心房顫動治療進展
最常見的心房顫動(房顫)尚缺成熟而滿意的措施，房顫帶來的生活質量下降，致殘致死率高的血栓栓塞癥，心臟功能的損傷，隨年齡增長房顫發(fā)生率增多，已構成重要的社會醫(yī)療負擔，當前已認識到房顫并非一般心律失常，而是一種亟需解決的疾病，未能徹底解決的重要原因是發(fā)生機理不全清楚。
房顫不是單一機制的心律失常，各病種機制可能也不相同，房顫時左右心房表現不一，并與房撲互換等，使房顫機制及規(guī)律相當復雜，房顫的藥物治療在臨床處理中仍占主導地位。
一、房顫的分類：
尚無統(tǒng)一，但適當分類有助于處理，并可預計效果。
1.按時間：分為陣發(fā)性和慢性(或永久性)，持續(xù)>7天為慢性(chronic),<7天為陣發(fā)性，持續(xù)>48小時多不易自行復律，稱為持續(xù)性(persistent),<48小時為陣發(fā)性(paroxysmal)。新發(fā)現房顫病程多不明確，常在不同類型中轉換。
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2.陣發(fā)性房顫：1996年歐洲心臟學協(xié)會對陣發(fā)性房顫按病程和治療反映分類。
二、房顫的發(fā)生率和病因：
人口老齡化、器質性心臟病、心臟手術后、高血壓病、室上速、甲狀腺功能與房顫關系值得重視，家族性房顫近年有報道。
三、房顫的機制：
四、房顫對心臟的危害：
1.心房主動泵血，心排血量減少，甚至出現心衰，日久即使復律，心室充盈也受限。
2.心房/心室的重構。
3.組織學異常：房顫發(fā)作數小時后細胞內線粒體混濁，空泡形成。>1月者細胞超微結構及肌纖維結構均有不同程度改變，時間越長改變越明顯，細胞凋亡，數目減少，肌絲模糊消失，代以纖維結締組織及脂肪退行變。已不可再復律，心功能降低，從而出現心衰，類似擴張型心肌病(tachycardia.cardiomyopathy,.TCM)。
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4.血栓栓塞并發(fā)癥：
五、房顫的治療：
1.決定治療方案前需全面考慮。
2.藥物目標：(1)減慢心室率，(2)恢復竇性心律，(3)保持竇律，減少復發(fā)，(4)預防血栓。
六、藥物治療：
1.減慢心室率并控制在合理范圍：
快速房顫以減慢心室率為首選治療目的。適應于：
①初發(fā)或陣發(fā)急診，②保持竇律失敗的持續(xù)或慢性房顫，③無癥狀老年患者，無轉復適應征者。
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(1)地高辛
特點：
①伴有心功能不全時首選；
②但對活動時心率控制有限；
③房顫合并WPW時禁忌；
④對慢快綜合征可用，警惕有20%左右惡化。
⑤有觀察地高辛減少陣發(fā)房顫發(fā)作的頻率，但延長每次發(fā)作時間。
缺點是：
①單用地高辛降低心室率起效慢，顯效在6小時以后；
②活動時心率加快或起效慢，可與β受體阻滯劑合用，負荷劑量開始，起效后適當減低地高辛劑量。
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(2)非雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米或地爾硫卓)
與地高辛同用能較好控制運動時心率增快。鈣離子拮抗劑有負性肌力作用，心衰患者中需慎用。
硫氮卓酮：靜注20～25mg/2分，繼以維持5mg/hr,6～20hr,48hr內63～91%(77%)可保持室率合適，繼以長效制劑300mg/日。
(3)β受體阻滯劑：
能有效地控制房顫心室率，靜脈注射普奈洛爾、阿替洛爾、美多洛爾或超短效的艾思洛爾均對運動時心室率加快有減慢作用，長期口服能減低交感張力。
β受體阻滯劑與地高辛合用，比合用維拉帕米更為有效。β受體阻滯劑適用于心衰，可與地高辛合用，用前穩(wěn)定心衰，從小劑量滴定劑量。Ⅳ級心衰暫不宜用，哮喘患者禁用。上述兩藥均減少洋地黃制劑排泄，可能導致洋地黃中毒。長期合用需減低洋地黃制劑劑量。其它藥物一般不用于控制房顫的心室率。
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2.轉復為竇性心律：
房顫復律成功，決定于病程長短(>1年者成功率低)，左心房擴大(>55mm),心功能障礙程度。心功能差，病程長，左房明顯擴大復律和保持竇律機率降低。
復律方法為同步直流電或藥物。兩者各有有利點。電復律在血液動力學不穩(wěn)定，心功能明顯降低，房顫合并預激綜合征的患者應首選。
(1)地高辛類藥物：復律基本無效，與自然復律率相近，40%上下。
(2)1A和1C：1A型奎尼丁復律現已少用。1C比3型藥有效。新發(fā)生房顫，靜注1C藥為首選。我國主要是普羅帕酮。病程1小時內轉復率可達70～90%(靜注普羅帕酮70mg,30～45分鐘，1～3次，<72小時房顫，轉復有效率達67%，明顯高于西地蘭＝。97年以來有報道，對照觀察頓服普羅酮600mg,≤72小時房顫，8小時轉復率>70%，與靜脈相似。
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應用普羅帕酮必需嚴格掌握適應證，有負性心肌作用，對竇房結及房室結有抑制作用，尤其心臟狀況不好時副作用更明顯(1C類同)。電生理性能有頻率依賴，心律越快作用越明顯，發(fā)生室內傳導QRS增寬，酷似室速。"指南"指出此藥只適用于心臟無明顯異常或輕癥，禁用于急性心肌梗死，明顯心肌缺血，或心衰。當LVEF<40%時可能造成血壓下降，并致高危室性心律失常。頓服法只能用于血流動力學穩(wěn)定，心臟狀況較好者，不鼓勵患者自行掌握。
(3)靜脈胺碘酮：由于起效慢，轉復效果70%上下。有報道電復律前給胺碘酮可提高成功率。
胺碘酮的優(yōu)點是
①心肌負性作用較少；
②不適于普羅帕酮，及>48小時未自行復律者(1C不如1A或3型藥效)。再選IC可能出現副作用；
③致扭轉室速較少；
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④若不急于復律可給胺碘酮負荷及維持4～6周，不能自行復律可改電復律。其它3型藥的復律效果報道較少。靜脈索他洛爾1.0～1.5mg/kg與安慰劑無差異，類似于多非利特和ibutilide靜脈0.0005～0.025mg/kg轉復率與劑量有關，46%、3.6%出現多形室速。
3.不同病狀下復律處理：
(1)急性心梗：靜脈胺碘酮或直流電復律。出現心衰時應首選直流電復律。
(2)心衰：陣發(fā)性房顫發(fā)生并出現明顯心衰，無疑取直流電轉復。同理IC藥禁忌。若心衰癥狀不嚴重，胺碘酮應是最佳選擇，索他洛爾可以考慮。
(3)心臟手術后房顫：心臟手術(包括CABG)后房顫發(fā)生率在30%左右，發(fā)生高峰在術后1周內，99年美國ACC/AHA關于CABG指南建議用藥預防，一方面減少并發(fā)癥，另外可減短住院時間5天，節(jié)約住院費用1萬美元。預防藥物首選胺碘酮及β受體阻滯劑，術后即刻用藥或恢復原用制劑。術后房顫發(fā)生率對照與用藥比，3%與37%(p=0.001)。
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心臟手術前7天隨機雙盲給胺碘酮600mg/日7天，后200mg/日維持到出院。用藥組術后房顫25%(16/64例)，安慰劑組53%(32/60例)(P=0.003)。用藥組住院日期明顯縮短(6.5±2.6比7.9±4.3天，p=0.04)，并發(fā)癥相似，但住院費用用藥組明顯減少(p=0.03)。普羅帕酮術后口服300mg,2/日，7天，房顫發(fā)生率12%，與氨酰心安效果相似，有左室功能差者需非常慎重。地高辛或異搏定無減少房顫作用。
(4)"特發(fā)"陣發(fā)性房顫：自行復律率高，<48小時者，76%自行復律。因此多認為無需特殊處理。
4.維持竇性心律：
確定方案，選擇藥物需要個體，全面考慮利弊。
(1) 不利長期保持竇律：低LVEF，左房60mm,二尖瓣病變，病程>1年，反復發(fā)作并漸頻趨勢，起搏器。
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(2)預防復犯AA：房顫極易復發(fā)，多數藥物在6月保持竇律<50%。預防復發(fā)藥物應能延長心房不應期，降低交感或副交感張力，及減少誘發(fā)因素。
1A型：奎尼丁是40年后常用于復律后維持竇律的1線藥物。90年Coplen薈萃分析慢性房顫808例，半數風心瓣膜病，缺血性和"孤立性"房顫分別占16%和12%。復律后用奎尼丁，平均隨診3年(下表)。
總死亡率奎尼丁增加2.1%。死因以扭轉室速為主的惡性心律，扭轉室速發(fā)生在用藥48小時內55%，4天內77%，因此建議在院內開始用藥。92年再次分析發(fā)現奎尼丁的扭轉室速少見于正常心臟。
1C型藥：普羅帕酮長期使用心外副作用不多，僅5%左右因而停藥。國外預防復犯劑量較大(450～900mg/d),但6月時也只30±8%保持竇律。普羅帕酮900mg/d與維拉帕米240mg/d合用，電復律前3天開始用藥，結果兩藥合用較單用為好。3個月時復發(fā)率降低，同樣心肌功能障礙者不適用。 98年Reinmold報道100例房顫(陣發(fā)性及慢性)，普羅帕酮(737±177mg/日)與索他洛爾(335±18mg/日)比較兩藥12個月時維持竇律的療效相似，30～40%。各有4例竇緩其1需調整劑量，致室律失常5例，普羅帕酮2例，索他洛爾3例。索他洛爾死亡2例，1例扭轉室速，另1例性質未定猝死。各種副作用停藥率10%。結論是兩藥效果相似，副作用不多但嚴重。兩藥效果與左房大小和病程無關。
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3型：胺碘酮證實具有4個類型藥理作用。近10年臨床試驗(>6000例)證實胺碘酮用于急性心梗，心竭安全而有效。1～3年房顫保持竇律率可達80～50%。我國胺碘酮采取負荷量，逐步飽和法，副作用遠比國外報道少。
胺碘酮的副作用
(1)扭轉室速Singh等回顧性總結20年文獻，未見胺碘酮增多扭轉室速發(fā)生。Hohnloser等回顧性總結其它藥物致扭轉室速史，換用胺碘酮后未誘發(fā)扭轉室速。發(fā)生扭轉室速的條件是QTC顯著延長，心臟擴大，低血鉀等。
1997年ATMA薈萃分析，胺碘酮用于心梗后及/或心衰，藥物不增加總死亡例，并減少心臟猝死。6000+例中扭轉室速不是停藥的主要原因；
(2)幾種抗心律失常藥物都會影響肺臟，胺碘酮肺功能均有輕度影響，嚴重致命者極少見，發(fā)生率<1%。用藥過程需注意癥狀，如拖延不愈的咳嗽、乏力、發(fā)熱、胸片示周邊斑塊狀浸潤灶，及肺換氣功能嚴重降低，血內去乙酰代謝物升高等。早期停藥多可獲緩解。類固醇激素效果未證實�，F認為與劑量過大有關，但不是長期用藥的結果。 (3)甲狀腺：86年Nademanee.&.Singh等報道76例，甲狀腺功能89%正常，8%甲亢，3%甲低(與各家報道的10%左右相近)。甲狀腺功能異常與累積量無關。用胺碘酮可有T3及T4的改變，作者觀察甲狀腺正常功能者，甲狀腺激素穩(wěn)恒，T4增加占42%，T3降低16%，但TSH無明顯改變。甲低時TSH>20mU，甲亢者T4>20ng/dl或T3>200ng/dl是敏感的診斷指標。
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上述指標供參考。
(1)索他洛爾(sotalol)：我國內觀察頑固的陣發(fā)性非瓣膜病房顫，最大劑量160mg/d。第2月起房顫發(fā)作次數明顯減少，持續(xù)縮短，維持竇律時間延長(p<0.05＝。QT間期及血壓無明顯改變，未見扭轉室速。平時竇律率減緩(81.7±17.8到65.6±1.6次/分，p=0.023)(未發(fā)表資料)。正、副作用隨劑量而增長。雖無死亡例，但各組均有非陣發(fā)性室速發(fā)性。
(2)Dofetilide(D:DIAMONDCHF臨床試驗1518例心衰，病程平均12月，NYHA2+3級占90%，4級6～7%，房顫各占25～27%。隨診平均18月，D組總死亡率未增加，心衰惡化再次住院率比對照組明顯減少(30%比38%，p<0.001＝。房顫復律，1月時D組12%，對照組2%；12月時D組44%，對照組13%，均有明顯差別。D能減少或轉復房顫，降低再入院，不增加心衰患者死亡。然而D組3.3%發(fā)生扭轉室速，對照組無。多形、單形室速或室顫兩組發(fā)生率相似。
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98年EMERALD試驗671例房顫，D用量較大，500mg2/d,1年時保持竇律率66%，索他洛爾56%，對照僅有21%，用藥組發(fā)生扭轉室速及院外猝死病例。
(3)Azimilide:新3型藥，大規(guī)模臨床試驗(ALIVE)正在進行，1～2年后出結果。
5.抗心律失常藥物致心律失常：
1A型藥治療房顫，可引起多型室速，扭轉室速，但持續(xù)性室速不見。通過加快房室傳導使房顫變?yōu)?：1房撲，加快心室率。鈣拮抗劑或地高辛也可能使陣發(fā)性房顫發(fā)作時間持續(xù)延長。各類型藥物都有降低竇房結功能及造成房室阻滯。索他洛爾組有低血鉀發(fā)生扭轉室速及心臟停搏死亡。
文獻薈萃報道，索他洛爾與奎尼丁6月時保持竇律率相似，都有提高死亡副作用。死因直接與用藥有關的高危室律失�？岫�27%，索他洛爾33%，對照無。SPAF試驗中部分房顫用AA藥。用藥比不用藥死亡高危比2.5，合并心衰的用藥組高危比達4.7�？赡芎喜⑿墓δ苷系K的房顫，用藥維持竇律的危險性超過其好處。
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七、非瓣膜性房顫(NVAF)血栓栓塞并發(fā)癥(TE)的抗凝及抗血小板治療：20年來5個一級試驗(AFASAK、BAATAF、SPAF、CAFA、SPINAF)，1個二級臨床試驗(EAFT)。在此基礎上，鑒于血栓栓塞是房顫的并發(fā)癥，1998年歐洲"房顫處理建議"、1996年美國"房顫處理指南"，明確建議抗凝藥適用于
①慢性房顫不轉復或轉復失敗者；
②房顫合并高危因素者；
③左房內有血栓或左房超聲自顯影；
④陣發(fā)性房顫決定于心臟病性質，是否伴其它因素；
⑤阿斯匹林只用于華法令禁忌，低危的年輕人。
TE的高危因素指
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(1)高齡，65以上；
(2)有腦卒中史；
(3)高血壓；
(4)心臟(心房及/或心室擴大)；
(5)心功能低下；
(6)合并糖尿病。
房顫時
①心房收縮亂，血流汗滯，血球成緡錢樣；
②心房內膜病變，血栓更易于附著；
③心房耳部不活動，血栓最易形成的部位；
④即使恢復竇律后，心房收縮頓抑，仍有可能再形成血栓；
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⑤有人在電轉復時觀察左房濁的自顯影(SEC)加重。
要權衡抗凝和出血：顱內出血46%死亡，極少不留殘疾。華法令強度，PTR>2.0或INF>4.0，出血率直線上升。最低有效而不出血，國外認不低于INR1.5,INF<2.0TE急劇增加，但未證實INR>2.0一定預防�？鼓委熌瓿鲅实陀�1%，門診隨診出血率可能稍高。INR保持在2～3,認為是安全的EAFT未報道有顱內出血并發(fā)癥。有報道高齡>75歲，顱內出血年發(fā)生率1.8%(1994SPAFⅡ試驗)較年輕些的多；但也有報道老年(>75歲)僅1/223例撤藥是由于顱內出血，以超聲左房內有無SEC指導抗凝尚未意見一致。
八、房顫非藥物治療：
宜加強機制，房顫房內折返途徑標測，以取得安全有效效果。
1.迷宮手術；
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2.發(fā)展的導管消融，仿迷宮術：切割并擴寬折返環(huán)，保擴竇房結功能，保留心房供應心排量；
3.自律灶消融術：左房肺靜脈近端為主，避免肺靜脈狹窄；
4.頑固快速心室率，消融房室結區(qū)。損傷慢徑，或快徑，后者半數以上需要按置永久性起搏器；
5.房內起搏除顫器；
6.房顫-房撲：按消融房撲法，阻斷三尖瓣環(huán)-下腔及-冠狀靜脈竇口間雙向傳導。
責任編輯：王民
2003-4-8, 百拇醫(yī)藥( 吳寧)
房顫不是單一機制的心律失常，各病種機制可能也不相同，房顫時左右心房表現不一，并與房撲互換等，使房顫機制及規(guī)律相當復雜，房顫的藥物治療在臨床處理中仍占主導地位。
一、房顫的分類：
尚無統(tǒng)一，但適當分類有助于處理，并可預計效果。
1.按時間：分為陣發(fā)性和慢性(或永久性)，持續(xù)>7天為慢性(chronic),<7天為陣發(fā)性，持續(xù)>48小時多不易自行復律，稱為持續(xù)性(persistent),<48小時為陣發(fā)性(paroxysmal)。新發(fā)現房顫病程多不明確，常在不同類型中轉換。
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2.陣發(fā)性房顫：1996年歐洲心臟學協(xié)會對陣發(fā)性房顫按病程和治療反映分類。
二、房顫的發(fā)生率和病因：
人口老齡化、器質性心臟病、心臟手術后、高血壓病、室上速、甲狀腺功能與房顫關系值得重視，家族性房顫近年有報道。
三、房顫的機制：
四、房顫對心臟的危害：
1.心房主動泵血，心排血量減少，甚至出現心衰，日久即使復律，心室充盈也受限。
2.心房/心室的重構。
3.組織學異常：房顫發(fā)作數小時后細胞內線粒體混濁，空泡形成。>1月者細胞超微結構及肌纖維結構均有不同程度改變，時間越長改變越明顯，細胞凋亡，數目減少，肌絲模糊消失，代以纖維結締組織及脂肪退行變。已不可再復律，心功能降低，從而出現心衰，類似擴張型心肌病(tachycardia.cardiomyopathy,.TCM)。
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4.血栓栓塞并發(fā)癥：
五、房顫的治療：
1.決定治療方案前需全面考慮。
2.藥物目標：(1)減慢心室率，(2)恢復竇性心律，(3)保持竇律，減少復發(fā)，(4)預防血栓。
六、藥物治療：
1.減慢心室率并控制在合理范圍：
快速房顫以減慢心室率為首選治療目的。適應于：
①初發(fā)或陣發(fā)急診，②保持竇律失敗的持續(xù)或慢性房顫，③無癥狀老年患者，無轉復適應征者。
, http://www.www.srpcoatings.com
(1)地高辛
特點：
①伴有心功能不全時首選；
②但對活動時心率控制有限；
③房顫合并WPW時禁忌；
④對慢快綜合征可用，警惕有20%左右惡化。
⑤有觀察地高辛減少陣發(fā)房顫發(fā)作的頻率，但延長每次發(fā)作時間。
缺點是：
①單用地高辛降低心室率起效慢，顯效在6小時以后；
②活動時心率加快或起效慢，可與β受體阻滯劑合用，負荷劑量開始，起效后適當減低地高辛劑量。
, 百拇醫(yī)藥
(2)非雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米或地爾硫卓)
與地高辛同用能較好控制運動時心率增快。鈣離子拮抗劑有負性肌力作用，心衰患者中需慎用。
硫氮卓酮：靜注20～25mg/2分，繼以維持5mg/hr,6～20hr,48hr內63～91%(77%)可保持室率合適，繼以長效制劑300mg/日。
(3)β受體阻滯劑：
能有效地控制房顫心室率，靜脈注射普奈洛爾、阿替洛爾、美多洛爾或超短效的艾思洛爾均對運動時心室率加快有減慢作用，長期口服能減低交感張力。
β受體阻滯劑與地高辛合用，比合用維拉帕米更為有效。β受體阻滯劑適用于心衰，可與地高辛合用，用前穩(wěn)定心衰，從小劑量滴定劑量。Ⅳ級心衰暫不宜用，哮喘患者禁用。上述兩藥均減少洋地黃制劑排泄，可能導致洋地黃中毒。長期合用需減低洋地黃制劑劑量。其它藥物一般不用于控制房顫的心室率。
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2.轉復為竇性心律：
房顫復律成功，決定于病程長短(>1年者成功率低)，左心房擴大(>55mm),心功能障礙程度。心功能差，病程長，左房明顯擴大復律和保持竇律機率降低。
復律方法為同步直流電或藥物。兩者各有有利點。電復律在血液動力學不穩(wěn)定，心功能明顯降低，房顫合并預激綜合征的患者應首選。
(1)地高辛類藥物：復律基本無效，與自然復律率相近，40%上下。
(2)1A和1C：1A型奎尼丁復律現已少用。1C比3型藥有效。新發(fā)生房顫，靜注1C藥為首選。我國主要是普羅帕酮。病程1小時內轉復率可達70～90%(靜注普羅帕酮70mg,30～45分鐘，1～3次，<72小時房顫，轉復有效率達67%，明顯高于西地蘭＝。97年以來有報道，對照觀察頓服普羅酮600mg,≤72小時房顫，8小時轉復率>70%，與靜脈相似。
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應用普羅帕酮必需嚴格掌握適應證，有負性心肌作用，對竇房結及房室結有抑制作用，尤其心臟狀況不好時副作用更明顯(1C類同)。電生理性能有頻率依賴，心律越快作用越明顯，發(fā)生室內傳導QRS增寬，酷似室速。"指南"指出此藥只適用于心臟無明顯異常或輕癥，禁用于急性心肌梗死，明顯心肌缺血，或心衰。當LVEF<40%時可能造成血壓下降，并致高危室性心律失常。頓服法只能用于血流動力學穩(wěn)定，心臟狀況較好者，不鼓勵患者自行掌握。
(3)靜脈胺碘酮：由于起效慢，轉復效果70%上下。有報道電復律前給胺碘酮可提高成功率。
胺碘酮的優(yōu)點是
①心肌負性作用較少；
②不適于普羅帕酮，及>48小時未自行復律者(1C不如1A或3型藥效)。再選IC可能出現副作用；
③致扭轉室速較少；
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④若不急于復律可給胺碘酮負荷及維持4～6周，不能自行復律可改電復律。其它3型藥的復律效果報道較少。靜脈索他洛爾1.0～1.5mg/kg與安慰劑無差異，類似于多非利特和ibutilide靜脈0.0005～0.025mg/kg轉復率與劑量有關，46%、3.6%出現多形室速。
3.不同病狀下復律處理：
(1)急性心梗：靜脈胺碘酮或直流電復律。出現心衰時應首選直流電復律。
(2)心衰：陣發(fā)性房顫發(fā)生并出現明顯心衰，無疑取直流電轉復。同理IC藥禁忌。若心衰癥狀不嚴重，胺碘酮應是最佳選擇，索他洛爾可以考慮。
(3)心臟手術后房顫：心臟手術(包括CABG)后房顫發(fā)生率在30%左右，發(fā)生高峰在術后1周內，99年美國ACC/AHA關于CABG指南建議用藥預防，一方面減少并發(fā)癥，另外可減短住院時間5天，節(jié)約住院費用1萬美元。預防藥物首選胺碘酮及β受體阻滯劑，術后即刻用藥或恢復原用制劑。術后房顫發(fā)生率對照與用藥比，3%與37%(p=0.001)。
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心臟手術前7天隨機雙盲給胺碘酮600mg/日7天，后200mg/日維持到出院。用藥組術后房顫25%(16/64例)，安慰劑組53%(32/60例)(P=0.003)。用藥組住院日期明顯縮短(6.5±2.6比7.9±4.3天，p=0.04)，并發(fā)癥相似，但住院費用用藥組明顯減少(p=0.03)。普羅帕酮術后口服300mg,2/日，7天，房顫發(fā)生率12%，與氨酰心安效果相似，有左室功能差者需非常慎重。地高辛或異搏定無減少房顫作用。
(4)"特發(fā)"陣發(fā)性房顫：自行復律率高，<48小時者，76%自行復律。因此多認為無需特殊處理。
4.維持竇性心律：
確定方案，選擇藥物需要個體，全面考慮利弊。
(1) 不利長期保持竇律：低LVEF，左房60mm,二尖瓣病變，病程>1年，反復發(fā)作并漸頻趨勢，起搏器。
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(2)預防復犯AA：房顫極易復發(fā)，多數藥物在6月保持竇律<50%。預防復發(fā)藥物應能延長心房不應期，降低交感或副交感張力，及減少誘發(fā)因素。
1A型：奎尼丁是40年后常用于復律后維持竇律的1線藥物。90年Coplen薈萃分析慢性房顫808例，半數風心瓣膜病，缺血性和"孤立性"房顫分別占16%和12%。復律后用奎尼丁，平均隨診3年(下表)。
總死亡率奎尼丁增加2.1%。死因以扭轉室速為主的惡性心律，扭轉室速發(fā)生在用藥48小時內55%，4天內77%，因此建議在院內開始用藥。92年再次分析發(fā)現奎尼丁的扭轉室速少見于正常心臟。
1C型藥：普羅帕酮長期使用心外副作用不多，僅5%左右因而停藥。國外預防復犯劑量較大(450～900mg/d),但6月時也只30±8%保持竇律。普羅帕酮900mg/d與維拉帕米240mg/d合用，電復律前3天開始用藥，結果兩藥合用較單用為好。3個月時復發(fā)率降低，同樣心肌功能障礙者不適用。 98年Reinmold報道100例房顫(陣發(fā)性及慢性)，普羅帕酮(737±177mg/日)與索他洛爾(335±18mg/日)比較兩藥12個月時維持竇律的療效相似，30～40%。各有4例竇緩其1需調整劑量，致室律失常5例，普羅帕酮2例，索他洛爾3例。索他洛爾死亡2例，1例扭轉室速，另1例性質未定猝死。各種副作用停藥率10%。結論是兩藥效果相似，副作用不多但嚴重。兩藥效果與左房大小和病程無關。
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3型：胺碘酮證實具有4個類型藥理作用。近10年臨床試驗(>6000例)證實胺碘酮用于急性心梗，心竭安全而有效。1～3年房顫保持竇律率可達80～50%。我國胺碘酮采取負荷量，逐步飽和法，副作用遠比國外報道少。
胺碘酮的副作用
(1)扭轉室速Singh等回顧性總結20年文獻，未見胺碘酮增多扭轉室速發(fā)生。Hohnloser等回顧性總結其它藥物致扭轉室速史，換用胺碘酮后未誘發(fā)扭轉室速。發(fā)生扭轉室速的條件是QTC顯著延長，心臟擴大，低血鉀等。
1997年ATMA薈萃分析，胺碘酮用于心梗后及/或心衰，藥物不增加總死亡例，并減少心臟猝死。6000+例中扭轉室速不是停藥的主要原因；
(2)幾種抗心律失常藥物都會影響肺臟，胺碘酮肺功能均有輕度影響，嚴重致命者極少見，發(fā)生率<1%。用藥過程需注意癥狀，如拖延不愈的咳嗽、乏力、發(fā)熱、胸片示周邊斑塊狀浸潤灶，及肺換氣功能嚴重降低，血內去乙酰代謝物升高等。早期停藥多可獲緩解。類固醇激素效果未證實�，F認為與劑量過大有關，但不是長期用藥的結果。 (3)甲狀腺：86年Nademanee.&.Singh等報道76例，甲狀腺功能89%正常，8%甲亢，3%甲低(與各家報道的10%左右相近)。甲狀腺功能異常與累積量無關。用胺碘酮可有T3及T4的改變，作者觀察甲狀腺正常功能者，甲狀腺激素穩(wěn)恒，T4增加占42%，T3降低16%，但TSH無明顯改變。甲低時TSH>20mU，甲亢者T4>20ng/dl或T3>200ng/dl是敏感的診斷指標。
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上述指標供參考。
(1)索他洛爾(sotalol)：我國內觀察頑固的陣發(fā)性非瓣膜病房顫，最大劑量160mg/d。第2月起房顫發(fā)作次數明顯減少，持續(xù)縮短，維持竇律時間延長(p<0.05＝。QT間期及血壓無明顯改變，未見扭轉室速。平時竇律率減緩(81.7±17.8到65.6±1.6次/分，p=0.023)(未發(fā)表資料)。正、副作用隨劑量而增長。雖無死亡例，但各組均有非陣發(fā)性室速發(fā)性。
(2)Dofetilide(D:DIAMONDCHF臨床試驗1518例心衰，病程平均12月，NYHA2+3級占90%，4級6～7%，房顫各占25～27%。隨診平均18月，D組總死亡率未增加，心衰惡化再次住院率比對照組明顯減少(30%比38%，p<0.001＝。房顫復律，1月時D組12%，對照組2%；12月時D組44%，對照組13%，均有明顯差別。D能減少或轉復房顫，降低再入院，不增加心衰患者死亡。然而D組3.3%發(fā)生扭轉室速，對照組無。多形、單形室速或室顫兩組發(fā)生率相似。
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98年EMERALD試驗671例房顫，D用量較大，500mg2/d,1年時保持竇律率66%，索他洛爾56%，對照僅有21%，用藥組發(fā)生扭轉室速及院外猝死病例。
(3)Azimilide:新3型藥，大規(guī)模臨床試驗(ALIVE)正在進行，1～2年后出結果。
5.抗心律失常藥物致心律失常：
1A型藥治療房顫，可引起多型室速，扭轉室速，但持續(xù)性室速不見。通過加快房室傳導使房顫變?yōu)?：1房撲，加快心室率。鈣拮抗劑或地高辛也可能使陣發(fā)性房顫發(fā)作時間持續(xù)延長。各類型藥物都有降低竇房結功能及造成房室阻滯。索他洛爾組有低血鉀發(fā)生扭轉室速及心臟停搏死亡。
文獻薈萃報道，索他洛爾與奎尼丁6月時保持竇律率相似，都有提高死亡副作用。死因直接與用藥有關的高危室律失�？岫�27%，索他洛爾33%，對照無。SPAF試驗中部分房顫用AA藥。用藥比不用藥死亡高危比2.5，合并心衰的用藥組高危比達4.7�？赡芎喜⑿墓δ苷系K的房顫，用藥維持竇律的危險性超過其好處。
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七、非瓣膜性房顫(NVAF)血栓栓塞并發(fā)癥(TE)的抗凝及抗血小板治療：20年來5個一級試驗(AFASAK、BAATAF、SPAF、CAFA、SPINAF)，1個二級臨床試驗(EAFT)。在此基礎上，鑒于血栓栓塞是房顫的并發(fā)癥，1998年歐洲"房顫處理建議"、1996年美國"房顫處理指南"，明確建議抗凝藥適用于
①慢性房顫不轉復或轉復失敗者；
②房顫合并高危因素者；
③左房內有血栓或左房超聲自顯影；
④陣發(fā)性房顫決定于心臟病性質，是否伴其它因素；
⑤阿斯匹林只用于華法令禁忌，低危的年輕人。
TE的高危因素指
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(1)高齡，65以上；
(2)有腦卒中史；
(3)高血壓；
(4)心臟(心房及/或心室擴大)；
(5)心功能低下；
(6)合并糖尿病。
房顫時
①心房收縮亂，血流汗滯，血球成緡錢樣；
②心房內膜病變，血栓更易于附著；
③心房耳部不活動，血栓最易形成的部位；
④即使恢復竇律后，心房收縮頓抑，仍有可能再形成血栓；
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⑤有人在電轉復時觀察左房濁的自顯影(SEC)加重。
要權衡抗凝和出血：顱內出血46%死亡，極少不留殘疾。華法令強度，PTR>2.0或INF>4.0，出血率直線上升。最低有效而不出血，國外認不低于INR1.5,INF<2.0TE急劇增加，但未證實INR>2.0一定預防�？鼓委熌瓿鲅实陀�1%，門診隨診出血率可能稍高。INR保持在2～3,認為是安全的EAFT未報道有顱內出血并發(fā)癥。有報道高齡>75歲，顱內出血年發(fā)生率1.8%(1994SPAFⅡ試驗)較年輕些的多；但也有報道老年(>75歲)僅1/223例撤藥是由于顱內出血，以超聲左房內有無SEC指導抗凝尚未意見一致。
八、房顫非藥物治療：
宜加強機制，房顫房內折返途徑標測，以取得安全有效效果。
1.迷宮手術；
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2.發(fā)展的導管消融，仿迷宮術：切割并擴寬折返環(huán)，保擴竇房結功能，保留心房供應心排量；
3.自律灶消融術：左房肺靜脈近端為主，避免肺靜脈狹窄；
4.頑固快速心室率，消融房室結區(qū)。損傷慢徑，或快徑，后者半數以上需要按置永久性起搏器；
5.房內起搏除顫器；
6.房顫-房撲：按消融房撲法，阻斷三尖瓣環(huán)-下腔及-冠狀靜脈竇口間雙向傳導。
責任編輯：王民
2003-4-8, 百拇醫(yī)藥( 吳寧)