胃腸道息肉和息肉病
胃腸道息肉(polyps)是指胃腸道粘膜面局限性隆起并向腔內(nèi)凸起的病變。這是一個臨床名稱，并無組織學涵義，不可將它與腺瘤混淆。
胃腸道息肉從部位上，可分為：胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸和直腸息肉；
從形態(tài)上，可分為：廣基(sessile)和帶蒂(pedunculated)；
從組織學上，可分為：腺瘤性(adenomatous)、 炎性(inflammatory)或假性息肉(pseudo-adenoma)、增生性(hyperplastic)、錯構(gòu)瘤性(hamartomatous)以及其他；
從息肉數(shù)目的不同，可分為：單個和多發(fā)性。息肉數(shù)量很多時，叫作息肉病(polyposis)。
一、胃息肉
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1. 類型
胃息肉并不常見。多見于中年。好發(fā)于胃竇和胃體部，但也可發(fā)生在胃底或其他部位。通常是單個，也可是多個。廣基或帶蒂。息肉直徑可從幾毫米到幾厘米，但大多<2cm。大多為增生性或腺瘤性息肉。
(1) 增生性息肉(Hyperplastic Polyps)
亦稱再生性(regenerative)息肉。約占所有胃息肉中的75%�？墒菃蝹�或多個，廣基或帶蒂。是炎癥反應引起的腺體增生形成的粘膜結(jié)節(jié)。一般<1cm。較大的息肉則有蒂形成。增生性息肉是否會癌變，尚無一致的結(jié)論。但這類病人常伴有胃酸缺乏、萎縮性胃炎和腸上皮化生。有報道增生性胃息肉病人79%有萎縮性胃炎。而萎縮性胃炎易誘發(fā)息肉和腺癌。所以萎縮性胃炎患者在無息肉的胃粘膜可同時發(fā)生腺癌。
(2) 腺瘤性息肉(adenomatous ployps)
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一般位于胃竇部，大多為單個，可是廣基或帶蒂。腺瘤性息肉來自粘膜腺上皮，有形成乳頭狀的傾向。鏡下腺瘤乃由伴假復層上皮的不典型腺體組成，可見不同程度的多型性及分裂象。多數(shù)作者認為腺瘤性胃息肉有惡變傾向。這點與息肉的大小直徑有關(guān)；直徑為2cm或更大的腺瘤可有24%伴腺癌，而<2cm者僅4%伴腺癌。這些息肉真正的惡變率尚不明確，但肯定相當?shù)�，有報道大約為3.4%。
2. 臨床表現(xiàn)
小息肉一般無癥狀。有些病人可出現(xiàn)中上腹不適。如息肉鄰近幽門可出現(xiàn)梗阻癥狀。當息肉表面糜爛潰破時，可發(fā)生間歇性或持續(xù)性出血，大便發(fā)黑、缺鐵性貧血等。
3. 診斷
有賴鋇餐或胃鏡檢查。鋇餐檢查時可見到邊界清楚的圓形透亮陰影；有時還可見到息肉蒂的條狀透亮區(qū)與上述息肉相連，并可隨推擠而移動。胃鏡的診斷價值更高，可直接觀察息肉的部位、數(shù)目、大小和形態(tài)等。同時可作活組織檢查或切除。
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4. 治療
無癥狀的、小的胃息肉應在胃鏡下用圈套器切下作活組織檢查。增生性息肉可予以隨訪、每年復查胃鏡1次。如為腺瘤應予完全切除；>2cm的腺瘤，尤其基底寬并位于胃竇部者、有惡變危險，應連同周圍粘膜與息肉一并切除。引起腹痛、出血、梗阻的息肉應予切除。息肉活組織檢查結(jié)果為惡性者宜作胃部分切除。多發(fā)性息肉集中胃某一部位時可作胃部分切除；如分散不同部位，可經(jīng)胃切口取下息肉作冷凍切片，根據(jù)結(jié)果決定是否需作進一步處理。
二、小腸息肉和息肉病
小腸息肉少見，可為單個或多個。
單個小腸息肉常為腺瘤。在臨床上可表現(xiàn)為隱性出血或腹痛。長期出血可致缺鐵性貧血。腹痛可因息肉糜爛刺激腸壁引起痙攣，亦可由于息肉引起腸套疊，一般多為慢性間歇性發(fā)作。鋇餐檢查往往難以發(fā)現(xiàn)，小腸灌鋇法(enteroclysis)可提高陽性率。但很多病例有賴剖腹探查方能明確診斷。手術(shù)證實的小腸息肉應切除并作病理檢查。如為惡性則作部分小腸切除。
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多發(fā)性小腸息肉除多發(fā)腺瘤外，應考慮到多種少見的胃腸道息肉病，如Peutz-Jeghers綜合征、Gardner綜合征等。
三、Peutz-Jeghers綜合征
即黑斑息肉病，是一種少見的遺傳性疾病。主要表現(xiàn)為胃腸道，尤其是小腸多發(fā)性息肉以及皮膚黑色素沉著。1921年P(guān)eutz首先予以報告。1949年Jeghers等更全面地予以描述，因而被稱為Peutz-Jeghers綜合征。
本病是一種常染色體顯性遺傳病，男女均可攜帶致病基因，并有高度的外顯率。腸息肉和黑斑由單一的多顯性基因所引起。
息肉主要見于空腸和回腸，但亦可見于胃腸道的任何部位。息肉一般較大，多發(fā)，直徑可達2～3cm。這些息肉為錯構(gòu)瘤。組織學上除正常的腸粘膜腺體外，可見到在腺瘤性息肉中所無的平滑肌成分，從粘膜肌層如樹枝狀分叉長入息肉內(nèi)。
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黑斑最常見于唇部和口腔粘膜。從棕黃色到黑色。一般綠豆般大。亦可見于手指或足趾甲下或甲周，手掌、足底或臍部。皮膚黑斑有可能在成年后逐漸消退，但粘膜黑斑持續(xù)存在。通常息肉發(fā)生遲于黑斑。
1. 臨床表現(xiàn)
本病罕見。復旦大學附屬中山醫(yī)院1979～1988年收治外科病人26942例中，本病僅2例。病人來診時大多為青少年，男女發(fā)病數(shù)相似。
典型癥狀為反復發(fā)作腹部絞痛伴便血，乃因腸息肉引起慢性腸套疊所致。亦可因隱性便血引起貧血。體格檢查時僅少數(shù)病人可捫及腹塊。黑斑是本病特征，�？稍诳诖健⒖谇徽衬�、指甲下或指甲周圍見到。一般在嬰兒時既已存在。
2. 診斷
并不困難。根據(jù)特征性黑斑和典型的臨床表現(xiàn)：腹部絞痛、便血、貧血等應考慮此病。可做胃腸道鋇餐或小腸灌鋇法檢查腸道有無息肉。對胃或結(jié)、直腸息肉可做胃鏡或結(jié)腸鏡檢查以了解息肉數(shù)目、分布、大小，并做病理檢查。切片證實為錯構(gòu)瘤可確定診斷。
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3. 治療
由于本病的息肉分布廣泛，個別病例從胃、小腸、結(jié)腸到直腸滿布息肉。所以難以完全清除。而且對本病的息肉是否會惡變雖有不同意見，但大多數(shù)人認為極少惡變。Linos在1981年報告美國Mayo Clinic從1935～1979年48例病例，平均隨訪33年，除1例外，無發(fā)生小腸或結(jié)腸癌者，且生存期與正常人相似。所以對本病的處理，如無明顯癥狀，宜長期觀察。但當出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻或大量腸道出血時需外科手術(shù)，整復腸套、解除梗阻后，切開腸壁切除息肉。除非腸套疊難以整復或已有腸壞死時應作腸切除外，原則上切除息肉而不切腸段。因這類病人可反復發(fā)病而需多次手術(shù)，反復施行腸切除可導致短腸綜合征。較大的息肉易誘發(fā)腸套疊和出血，且息肉越大，惡變可能也相應增高，所以宜考慮予以切除�？勺鞫鄠�小腸切開，插入腸鏡，逐個予以電切。對胃或結(jié)腸內(nèi)大息肉，亦可通過纖維胃鏡或結(jié)腸鏡予以切除。由于國內(nèi)外均有個別病例發(fā)生腸癌的報告，所以對本病患者應長期隨訪觀察。
四、結(jié)、直腸息肉
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遠較胃和小腸息肉多見。隨著結(jié)腸鏡的廣泛應用而更為多見。根據(jù)組織學可分為非腫瘤性和腫瘤性。
1. 非腫瘤性息肉
(1) 增生性息肉(hyperplastic polyps)
亦稱化生性(metaplastic)息肉。是非腫瘤性結(jié)、直腸息肉中最多見的。發(fā)生原因尚不清楚�？梢娪诟鞣N年齡。在<40歲的病人約40%有之，而在>40歲的病人則75%有之。男女性無差別。
組織學上增生性息肉表現(xiàn)為腺上皮呈乳頭狀，隱窩伸長，無異形細胞。這些息肉通常為多發(fā)性廣基小息肉。一般直徑<3mm。直徑<3mm的小息肉中90%為增生性。通常并無癥狀，往往在施行結(jié)腸鏡檢查時才發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為與周圍正常粘膜顏色相仿的半球形小息肉。由于難以與腫瘤性息肉區(qū)別，所以應取下少數(shù)息肉作活組織檢查。這類息肉常保持微小而一般無惡變趨向，因而不必切除全部增生性息肉。
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(2) 幼年型息肉(juvenile polyps)
幾乎均見于10歲以下的兒童。亦是這一年齡組最常見的息肉。一般為單個息肉，僅少于10%的病孩可有3或4個息肉。3/4以上位于直腸內(nèi)。大多有蒂，表面光滑，櫻桃紅色。直徑從幾毫米到2cm，亦有達4cm者。幼年型息肉為錯構(gòu)瘤性。鏡下可見充滿粘液的囊性擴張，所以稱潴留性(retension)息肉或粘液性(mucous)息肉。
臨床上常見癥狀為出血和腹部絞痛，后者因腸蠕動推動息肉牽拉息肉蒂部所致。部分病孩的息肉可脫出肛門外。腸套疊則較少發(fā)生。
無惡性變傾向，宜切除以得到組織學診斷并消除癥狀�？山�(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)肛門切除。切除后一般不再復發(fā)。
(3) 炎癥性息肉(inflammatory polyps)
炎癥性息肉為炎癥引起的上皮再生，所以亦稱假性息肉(pseudopolyps)。最常見于潰瘍性結(jié)腸炎，亦可見于其他腸道炎性病變。常為多發(fā)性，息肉小而無蒂，無惡變傾向。對原發(fā)病可采用藥物治療，而假性息肉則不需手術(shù)治療。
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2. 腫瘤性息肉
是結(jié)、直腸息肉中最多見的。按組織學可分為：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤等良性瘤，和原位癌、浸潤癌等惡性腫瘤。這里只介紹良性腺瘤。
(1) 管狀腺瘤(tubular adenomas)
是結(jié)、直腸腫瘤性息肉中最常見的一種類型，占60～80%。發(fā)生率隨年齡而增高。20歲以前少見。成年人中的發(fā)生率為5～10%。男女性間無甚差別。腺瘤在結(jié)、直腸各段均可發(fā)生，約70%位于乙狀結(jié)腸和直腸。多數(shù)為單發(fā)，但多發(fā)也不少見。
管狀腺瘤初起極小而無蒂，增大過程漸形成細的蒂。管狀腺瘤多呈圓形或卵圓形，表面有如草莓，質(zhì)韌。一般<1.5cm直徑。瘤體主要成分為管狀腺體組織。約15%腺瘤中可見到絨毛狀成分。隨著瘤體的增大，出現(xiàn)絨毛狀成分也更多。當瘤體內(nèi)絨毛狀成分超過25%時，為混合性腺瘤(tubulo-villous adenoma)。蒂由血管及結(jié)締組織組成，外面覆蓋一層粘膜。
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臨床表現(xiàn)和診斷：常見癥狀為便血，一般小量，久之可引起貧血；偶爾也可大量出血，亦可間歇性腹痛，甚至引起腸套疊。直腸低位的帶蒂息肉有可能隨排便而脫出肛門。更多病人并無癥狀而是在鋇劑灌腸或腸鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的。直徑>5mm的腺瘤可通過鋇劑灌腸，尤其是氣鋇雙重造影時發(fā)現(xiàn)。纖維結(jié)腸鏡檢查的診斷價值更高。
處理：原則上宜經(jīng)纖維結(jié)腸鏡將腺瘤完整切除。但<5mm的廣基腺瘤癌變可能極小，可予以電灼或隨訪觀察。>5mm的有蒂腺瘤均可用圈套器電切。如腺瘤癌變，但局限于粘膜肌層以上者為原位癌。因粘膜肌層以上無淋巴管，所以切除該腺瘤后效果良好。原位癌如不切除可成為浸潤癌。如癌細胞侵及或超過粘膜肌層即為浸潤癌。此時應作根治性腸切除。
(2) 絨毛狀腺瘤(villous adenomas)
亦稱乳頭狀瘤。1948年Saunderland和Binkley首先將之與其他腺瘤性息肉分開，因為它的惡變傾向明顯。
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絨毛狀腺瘤遠較管狀腺瘤為少，兩者之比約為1：8。80～90%絨毛狀腺瘤位于乙狀結(jié)腸鏡可達到的范圍，1/3～1/2可為直腸內(nèi)指檢捫及。好發(fā)于老年人，50歲以下者罕見，最高發(fā)病年齡為60～79歲，平均年齡為65歲。
絨毛狀腺瘤廣基、質(zhì)軟，捫及似天鵝絨樣感覺。瘤色澤與鄰近粘膜相同。通常較管狀腺瘤為大，直徑常達2～5cm，甚至可占據(jù)整個腸周徑。一般表面覆有粘液。因質(zhì)地柔軟，直腸指診時可能漏診。鏡檢時見很多狹長的絨毛突出，中央為間質(zhì)，外覆一層柱狀上皮細胞。約1/4為原位癌，1/4為浸潤癌，另1/2為良性。
臨床表現(xiàn)同管狀腺瘤。常見大便帶血和大便習慣改變。當瘤位于直腸內(nèi)可有粘液便、排便不凈和腫塊脫出肛門外等。亦可有腹瀉或便秘。還有很多人可無癥狀。有一種少見的高分泌絨毛腺瘤，每日可排粘液變1～3L，導致低鉀、低鈉、低氯血癥和腎功能衰竭，必須大量補充水和電解質(zhì)。
絨毛狀腺瘤診斷不難。通過直腸指檢和乙狀結(jié)腸鏡檢查，約80%病例可作出診斷并取活組織作組織病理學檢查。對乙狀結(jié)腸中段以上的病變，須作鋇劑灌腸或纖維直腸鏡檢查。
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絨毛狀腺瘤復發(fā)率和癌變率高，應連同腫瘤周圍部分粘膜與瘤一并切除。直腸下段瘤可經(jīng)肛門切除，直腸上段以及更高處的瘤須經(jīng)腹作腸段切除，直腸中段瘤可經(jīng)骶部切除腫瘤。如病理為浸潤癌，按癌腫施行根治性切除。
五、家族性結(jié)腸息肉病
家族性結(jié)腸息肉病(familial polyposis coli或familial adenomatosis coli)是一種罕見的遺傳性疾病。較可靠的早期文獻是英國Bartholomew醫(yī)院的H. Cripps在1882年和T. Smith在1887年相繼報告一個家族中兄妹3人患多發(fā)性直腸息肉，認為可能有家族因素，并指出有早期惡變可能。多年來已知家族性結(jié)腸息肉病是一種常染色體顯性遺傳病，男女均可發(fā)生，并向后代遺傳。不發(fā)病者不遺傳。從理論上講，病者子女中的半數(shù)將發(fā)病。
家族性結(jié)腸息肉病在總?cè)巳褐邪l(fā)病率不高，1965年Veele報告23790次出生中和1968年P(guān)ierce報告6850次出生中有一例。估計1～2萬次出生中有1例。復旦大學附屬中山醫(yī)院外科收治病人中平均每年1例。
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1. 臨床表現(xiàn)
病人在出生時無結(jié)、直腸息肉。多數(shù)在15歲前后開始出現(xiàn)息肉，初起為數(shù)不多，隨著年齡增長而漸增多。典型病例可見結(jié)腸和直腸出現(xiàn)數(shù)百甚至成千只息肉，至少100只(Bussey)。息肉大多直徑幾毫米大，但也有長到2cm者。多數(shù)為廣基，也可有蒂。以直腸內(nèi)最為常見，且密集，其次為乙狀結(jié)腸和盲腸、升結(jié)腸。小腸內(nèi)通常無息肉。息肉的組織學結(jié)構(gòu)為腺瘤，可同時有腺癌。
一般發(fā)病初期無明顯癥狀。往往因腹部不適、腹痛、大便帶血或帶粘液、大便次數(shù)增多而就診。
家族性結(jié)腸息肉有明顯惡變傾向。如不予治療，典型病例往往在20歲左右出現(xiàn)癥狀，到40歲左右發(fā)生癌變。這類典型病例約占80%。然而也有少數(shù)病例，具有明確的家族史，到50、60歲才出現(xiàn)典型的癥狀和結(jié)、直腸息肉。息肉出現(xiàn)早、惡變早的病例往往病情發(fā)展快、預后差；且腸癌為多發(fā)性，較一般腸癌病人中多發(fā)大腸癌發(fā)生率高12倍。大家公認，本病如不予治療，所有病人均將發(fā)生癌變。
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本病診斷不難。有家族病史、鋇劑灌腸或腸鏡檢查示多發(fā)性息肉，加上活組織檢查證明為腺瘤即可明確診斷。但是有不到20%的病例并無家族史，乃自發(fā)性基因突變所致，這類病人腸癌發(fā)生率高，且侵襲性亦高。
1950年起，EF. Gardner發(fā)表了多篇文章，描述了一些家族性結(jié)腸息肉病的病人，同時有胃多發(fā)息肉、骨腫瘤或軟組織腫瘤(皮樣囊腫、纖維瘤)等。其后這類病被命名為Gardner綜合征。
2. 治療
治療原則為切除已開始生長息肉的結(jié)腸或其上皮。方法很多，宜根據(jù)病人年齡、病理情況和醫(yī)師經(jīng)驗綜合考慮。
(1) 全結(jié)腸、直腸切除
末端回腸永久性腹壁造口術(shù)，可防止息肉復發(fā)和癌變。缺點是回腸造口帶來生活上的不便。而且直腸周圍解剖往往損及盆腔神經(jīng)，造成排尿和性功能障礙，尤其年輕病人很難接受�，F(xiàn)已很少被采用。
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(2) 全結(jié)腸切除，回腸直腸吻合術(shù)
1939年Mc Kenney予以推薦后亦曾為人們廣泛采用。保留直腸12cm左右，手術(shù)簡單，不需廣泛解剖直腸，不致引起勃起功能障礙。保留肛門，控制排便好，易為病人接受。但殘留直腸仍可發(fā)生息肉和癌腫，且隨術(shù)后時間的延長而發(fā)生率升高。所以病人術(shù)后需長期隨訪，必要是反復灼除復發(fā)的息肉。老年病人可考慮行此術(shù)。
(3) 全結(jié)腸和直腸粘膜切除
直腸肌鞘內(nèi)回腸肛管吻合術(shù)。保留了肛門，避免了直腸周圍解剖。為改善貯藏大便功能，國外很多人在回肛吻合口上作一貯袋。但手術(shù)操作復雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，宜由有一定經(jīng)驗醫(yī)生施行。
(4) 全結(jié)腸、直腸切除、回腸肛管吻合術(shù)
這一術(shù)式的難度較高。隨著消化管吻合器的進展，雙吻合器法(double stapling)的廣泛應用，切除齒線上方1cm以上的直腸，用閉合器閉合肛管上方的殘端，再用管狀吻合器將之與回腸末端作對端吻合。這樣既切除了全結(jié)腸直腸，又保留了肛門。對年輕病人可選用這一術(shù)式。
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3. 進展
近年來對本病的病因研究有較大進展。1986年Herrera等對1例病人的外周血細胞培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)在5號染色體上有缺失。其后WF Bodmer等證實本病的基因缺陷在5號染色體近5q21～q22位點。Leppert等認為在該染色體的長臂上。
預防本病癌變的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)病人、早期治療。所以如何篩選病人極為重要。傳統(tǒng)方法為對病人子女定期作腸鏡檢查，如15～40歲每2年纖維腸鏡檢查1次。對基因缺陷的認識以及DNA探針等新技術(shù)的發(fā)展有可能用于篩選出攜帶本病基因的表面健康者。當然這一方法還未到實用階段。
參考文獻
1. 邵永孚等. 家族性息肉病. 中華消化雜志，1990，10：19～21
2. Rhodes M. Overview of screening an management of familial adenomatous polyposis. Gut, 1992, 33: 125～131
3. Stein BL. Management of malignant colorectal polyps. SCNA, 1993, 73: 47～66
4. Watne AL. The syndrome of intestinal polyposis. Curr Probl Surg, 1987, 24:269～340
責任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
胃腸道息肉從部位上，可分為：胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸和直腸息肉；
從形態(tài)上，可分為：廣基(sessile)和帶蒂(pedunculated)；
從組織學上，可分為：腺瘤性(adenomatous)、 炎性(inflammatory)或假性息肉(pseudo-adenoma)、增生性(hyperplastic)、錯構(gòu)瘤性(hamartomatous)以及其他；
從息肉數(shù)目的不同，可分為：單個和多發(fā)性。息肉數(shù)量很多時，叫作息肉病(polyposis)。
一、胃息肉
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1. 類型
胃息肉并不常見。多見于中年。好發(fā)于胃竇和胃體部，但也可發(fā)生在胃底或其他部位。通常是單個，也可是多個。廣基或帶蒂。息肉直徑可從幾毫米到幾厘米，但大多<2cm。大多為增生性或腺瘤性息肉。
(1) 增生性息肉(Hyperplastic Polyps)
亦稱再生性(regenerative)息肉。約占所有胃息肉中的75%�？墒菃蝹�或多個，廣基或帶蒂。是炎癥反應引起的腺體增生形成的粘膜結(jié)節(jié)。一般<1cm。較大的息肉則有蒂形成。增生性息肉是否會癌變，尚無一致的結(jié)論。但這類病人常伴有胃酸缺乏、萎縮性胃炎和腸上皮化生。有報道增生性胃息肉病人79%有萎縮性胃炎。而萎縮性胃炎易誘發(fā)息肉和腺癌。所以萎縮性胃炎患者在無息肉的胃粘膜可同時發(fā)生腺癌。
(2) 腺瘤性息肉(adenomatous ployps)
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一般位于胃竇部，大多為單個，可是廣基或帶蒂。腺瘤性息肉來自粘膜腺上皮，有形成乳頭狀的傾向。鏡下腺瘤乃由伴假復層上皮的不典型腺體組成，可見不同程度的多型性及分裂象。多數(shù)作者認為腺瘤性胃息肉有惡變傾向。這點與息肉的大小直徑有關(guān)；直徑為2cm或更大的腺瘤可有24%伴腺癌，而<2cm者僅4%伴腺癌。這些息肉真正的惡變率尚不明確，但肯定相當?shù)�，有報道大約為3.4%。
2. 臨床表現(xiàn)
小息肉一般無癥狀。有些病人可出現(xiàn)中上腹不適。如息肉鄰近幽門可出現(xiàn)梗阻癥狀。當息肉表面糜爛潰破時，可發(fā)生間歇性或持續(xù)性出血，大便發(fā)黑、缺鐵性貧血等。
3. 診斷
有賴鋇餐或胃鏡檢查。鋇餐檢查時可見到邊界清楚的圓形透亮陰影；有時還可見到息肉蒂的條狀透亮區(qū)與上述息肉相連，并可隨推擠而移動。胃鏡的診斷價值更高，可直接觀察息肉的部位、數(shù)目、大小和形態(tài)等。同時可作活組織檢查或切除。
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4. 治療
無癥狀的、小的胃息肉應在胃鏡下用圈套器切下作活組織檢查。增生性息肉可予以隨訪、每年復查胃鏡1次。如為腺瘤應予完全切除；>2cm的腺瘤，尤其基底寬并位于胃竇部者、有惡變危險，應連同周圍粘膜與息肉一并切除。引起腹痛、出血、梗阻的息肉應予切除。息肉活組織檢查結(jié)果為惡性者宜作胃部分切除。多發(fā)性息肉集中胃某一部位時可作胃部分切除；如分散不同部位，可經(jīng)胃切口取下息肉作冷凍切片，根據(jù)結(jié)果決定是否需作進一步處理。
二、小腸息肉和息肉病
小腸息肉少見，可為單個或多個。
單個小腸息肉常為腺瘤。在臨床上可表現(xiàn)為隱性出血或腹痛。長期出血可致缺鐵性貧血。腹痛可因息肉糜爛刺激腸壁引起痙攣，亦可由于息肉引起腸套疊，一般多為慢性間歇性發(fā)作。鋇餐檢查往往難以發(fā)現(xiàn)，小腸灌鋇法(enteroclysis)可提高陽性率。但很多病例有賴剖腹探查方能明確診斷。手術(shù)證實的小腸息肉應切除并作病理檢查。如為惡性則作部分小腸切除。
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多發(fā)性小腸息肉除多發(fā)腺瘤外，應考慮到多種少見的胃腸道息肉病，如Peutz-Jeghers綜合征、Gardner綜合征等。
三、Peutz-Jeghers綜合征
即黑斑息肉病，是一種少見的遺傳性疾病。主要表現(xiàn)為胃腸道，尤其是小腸多發(fā)性息肉以及皮膚黑色素沉著。1921年P(guān)eutz首先予以報告。1949年Jeghers等更全面地予以描述，因而被稱為Peutz-Jeghers綜合征。
本病是一種常染色體顯性遺傳病，男女均可攜帶致病基因，并有高度的外顯率。腸息肉和黑斑由單一的多顯性基因所引起。
息肉主要見于空腸和回腸，但亦可見于胃腸道的任何部位。息肉一般較大，多發(fā)，直徑可達2～3cm。這些息肉為錯構(gòu)瘤。組織學上除正常的腸粘膜腺體外，可見到在腺瘤性息肉中所無的平滑肌成分，從粘膜肌層如樹枝狀分叉長入息肉內(nèi)。
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黑斑最常見于唇部和口腔粘膜。從棕黃色到黑色。一般綠豆般大。亦可見于手指或足趾甲下或甲周，手掌、足底或臍部。皮膚黑斑有可能在成年后逐漸消退，但粘膜黑斑持續(xù)存在。通常息肉發(fā)生遲于黑斑。
1. 臨床表現(xiàn)
本病罕見。復旦大學附屬中山醫(yī)院1979～1988年收治外科病人26942例中，本病僅2例。病人來診時大多為青少年，男女發(fā)病數(shù)相似。
典型癥狀為反復發(fā)作腹部絞痛伴便血，乃因腸息肉引起慢性腸套疊所致。亦可因隱性便血引起貧血。體格檢查時僅少數(shù)病人可捫及腹塊。黑斑是本病特征，�？稍诳诖健⒖谇徽衬�、指甲下或指甲周圍見到。一般在嬰兒時既已存在。
2. 診斷
并不困難。根據(jù)特征性黑斑和典型的臨床表現(xiàn)：腹部絞痛、便血、貧血等應考慮此病。可做胃腸道鋇餐或小腸灌鋇法檢查腸道有無息肉。對胃或結(jié)、直腸息肉可做胃鏡或結(jié)腸鏡檢查以了解息肉數(shù)目、分布、大小，并做病理檢查。切片證實為錯構(gòu)瘤可確定診斷。
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3. 治療
由于本病的息肉分布廣泛，個別病例從胃、小腸、結(jié)腸到直腸滿布息肉。所以難以完全清除。而且對本病的息肉是否會惡變雖有不同意見，但大多數(shù)人認為極少惡變。Linos在1981年報告美國Mayo Clinic從1935～1979年48例病例，平均隨訪33年，除1例外，無發(fā)生小腸或結(jié)腸癌者，且生存期與正常人相似。所以對本病的處理，如無明顯癥狀，宜長期觀察。但當出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻或大量腸道出血時需外科手術(shù)，整復腸套、解除梗阻后，切開腸壁切除息肉。除非腸套疊難以整復或已有腸壞死時應作腸切除外，原則上切除息肉而不切腸段。因這類病人可反復發(fā)病而需多次手術(shù)，反復施行腸切除可導致短腸綜合征。較大的息肉易誘發(fā)腸套疊和出血，且息肉越大，惡變可能也相應增高，所以宜考慮予以切除�？勺鞫鄠�小腸切開，插入腸鏡，逐個予以電切。對胃或結(jié)腸內(nèi)大息肉，亦可通過纖維胃鏡或結(jié)腸鏡予以切除。由于國內(nèi)外均有個別病例發(fā)生腸癌的報告，所以對本病患者應長期隨訪觀察。
四、結(jié)、直腸息肉
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遠較胃和小腸息肉多見。隨著結(jié)腸鏡的廣泛應用而更為多見。根據(jù)組織學可分為非腫瘤性和腫瘤性。
1. 非腫瘤性息肉
(1) 增生性息肉(hyperplastic polyps)
亦稱化生性(metaplastic)息肉。是非腫瘤性結(jié)、直腸息肉中最多見的。發(fā)生原因尚不清楚�？梢娪诟鞣N年齡。在<40歲的病人約40%有之，而在>40歲的病人則75%有之。男女性無差別。
組織學上增生性息肉表現(xiàn)為腺上皮呈乳頭狀，隱窩伸長，無異形細胞。這些息肉通常為多發(fā)性廣基小息肉。一般直徑<3mm。直徑<3mm的小息肉中90%為增生性。通常并無癥狀，往往在施行結(jié)腸鏡檢查時才發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為與周圍正常粘膜顏色相仿的半球形小息肉。由于難以與腫瘤性息肉區(qū)別，所以應取下少數(shù)息肉作活組織檢查。這類息肉常保持微小而一般無惡變趨向，因而不必切除全部增生性息肉。
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(2) 幼年型息肉(juvenile polyps)
幾乎均見于10歲以下的兒童。亦是這一年齡組最常見的息肉。一般為單個息肉，僅少于10%的病孩可有3或4個息肉。3/4以上位于直腸內(nèi)。大多有蒂，表面光滑，櫻桃紅色。直徑從幾毫米到2cm，亦有達4cm者。幼年型息肉為錯構(gòu)瘤性。鏡下可見充滿粘液的囊性擴張，所以稱潴留性(retension)息肉或粘液性(mucous)息肉。
臨床上常見癥狀為出血和腹部絞痛，后者因腸蠕動推動息肉牽拉息肉蒂部所致。部分病孩的息肉可脫出肛門外。腸套疊則較少發(fā)生。
無惡性變傾向，宜切除以得到組織學診斷并消除癥狀�？山�(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)肛門切除。切除后一般不再復發(fā)。
(3) 炎癥性息肉(inflammatory polyps)
炎癥性息肉為炎癥引起的上皮再生，所以亦稱假性息肉(pseudopolyps)。最常見于潰瘍性結(jié)腸炎，亦可見于其他腸道炎性病變。常為多發(fā)性，息肉小而無蒂，無惡變傾向。對原發(fā)病可采用藥物治療，而假性息肉則不需手術(shù)治療。
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2. 腫瘤性息肉
是結(jié)、直腸息肉中最多見的。按組織學可分為：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤等良性瘤，和原位癌、浸潤癌等惡性腫瘤。這里只介紹良性腺瘤。
(1) 管狀腺瘤(tubular adenomas)
是結(jié)、直腸腫瘤性息肉中最常見的一種類型，占60～80%。發(fā)生率隨年齡而增高。20歲以前少見。成年人中的發(fā)生率為5～10%。男女性間無甚差別。腺瘤在結(jié)、直腸各段均可發(fā)生，約70%位于乙狀結(jié)腸和直腸。多數(shù)為單發(fā)，但多發(fā)也不少見。
管狀腺瘤初起極小而無蒂，增大過程漸形成細的蒂。管狀腺瘤多呈圓形或卵圓形，表面有如草莓，質(zhì)韌。一般<1.5cm直徑。瘤體主要成分為管狀腺體組織。約15%腺瘤中可見到絨毛狀成分。隨著瘤體的增大，出現(xiàn)絨毛狀成分也更多。當瘤體內(nèi)絨毛狀成分超過25%時，為混合性腺瘤(tubulo-villous adenoma)。蒂由血管及結(jié)締組織組成，外面覆蓋一層粘膜。
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臨床表現(xiàn)和診斷：常見癥狀為便血，一般小量，久之可引起貧血；偶爾也可大量出血，亦可間歇性腹痛，甚至引起腸套疊。直腸低位的帶蒂息肉有可能隨排便而脫出肛門。更多病人并無癥狀而是在鋇劑灌腸或腸鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的。直徑>5mm的腺瘤可通過鋇劑灌腸，尤其是氣鋇雙重造影時發(fā)現(xiàn)。纖維結(jié)腸鏡檢查的診斷價值更高。
處理：原則上宜經(jīng)纖維結(jié)腸鏡將腺瘤完整切除。但<5mm的廣基腺瘤癌變可能極小，可予以電灼或隨訪觀察。>5mm的有蒂腺瘤均可用圈套器電切。如腺瘤癌變，但局限于粘膜肌層以上者為原位癌。因粘膜肌層以上無淋巴管，所以切除該腺瘤后效果良好。原位癌如不切除可成為浸潤癌。如癌細胞侵及或超過粘膜肌層即為浸潤癌。此時應作根治性腸切除。
(2) 絨毛狀腺瘤(villous adenomas)
亦稱乳頭狀瘤。1948年Saunderland和Binkley首先將之與其他腺瘤性息肉分開，因為它的惡變傾向明顯。
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絨毛狀腺瘤遠較管狀腺瘤為少，兩者之比約為1：8。80～90%絨毛狀腺瘤位于乙狀結(jié)腸鏡可達到的范圍，1/3～1/2可為直腸內(nèi)指檢捫及。好發(fā)于老年人，50歲以下者罕見，最高發(fā)病年齡為60～79歲，平均年齡為65歲。
絨毛狀腺瘤廣基、質(zhì)軟，捫及似天鵝絨樣感覺。瘤色澤與鄰近粘膜相同。通常較管狀腺瘤為大，直徑常達2～5cm，甚至可占據(jù)整個腸周徑。一般表面覆有粘液。因質(zhì)地柔軟，直腸指診時可能漏診。鏡檢時見很多狹長的絨毛突出，中央為間質(zhì)，外覆一層柱狀上皮細胞。約1/4為原位癌，1/4為浸潤癌，另1/2為良性。
臨床表現(xiàn)同管狀腺瘤。常見大便帶血和大便習慣改變。當瘤位于直腸內(nèi)可有粘液便、排便不凈和腫塊脫出肛門外等。亦可有腹瀉或便秘。還有很多人可無癥狀。有一種少見的高分泌絨毛腺瘤，每日可排粘液變1～3L，導致低鉀、低鈉、低氯血癥和腎功能衰竭，必須大量補充水和電解質(zhì)。
絨毛狀腺瘤診斷不難。通過直腸指檢和乙狀結(jié)腸鏡檢查，約80%病例可作出診斷并取活組織作組織病理學檢查。對乙狀結(jié)腸中段以上的病變，須作鋇劑灌腸或纖維直腸鏡檢查。
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絨毛狀腺瘤復發(fā)率和癌變率高，應連同腫瘤周圍部分粘膜與瘤一并切除。直腸下段瘤可經(jīng)肛門切除，直腸上段以及更高處的瘤須經(jīng)腹作腸段切除，直腸中段瘤可經(jīng)骶部切除腫瘤。如病理為浸潤癌，按癌腫施行根治性切除。
五、家族性結(jié)腸息肉病
家族性結(jié)腸息肉病(familial polyposis coli或familial adenomatosis coli)是一種罕見的遺傳性疾病。較可靠的早期文獻是英國Bartholomew醫(yī)院的H. Cripps在1882年和T. Smith在1887年相繼報告一個家族中兄妹3人患多發(fā)性直腸息肉，認為可能有家族因素，并指出有早期惡變可能。多年來已知家族性結(jié)腸息肉病是一種常染色體顯性遺傳病，男女均可發(fā)生，并向后代遺傳。不發(fā)病者不遺傳。從理論上講，病者子女中的半數(shù)將發(fā)病。
家族性結(jié)腸息肉病在總?cè)巳褐邪l(fā)病率不高，1965年Veele報告23790次出生中和1968年P(guān)ierce報告6850次出生中有一例。估計1～2萬次出生中有1例。復旦大學附屬中山醫(yī)院外科收治病人中平均每年1例。
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1. 臨床表現(xiàn)
病人在出生時無結(jié)、直腸息肉。多數(shù)在15歲前后開始出現(xiàn)息肉，初起為數(shù)不多，隨著年齡增長而漸增多。典型病例可見結(jié)腸和直腸出現(xiàn)數(shù)百甚至成千只息肉，至少100只(Bussey)。息肉大多直徑幾毫米大，但也有長到2cm者。多數(shù)為廣基，也可有蒂。以直腸內(nèi)最為常見，且密集，其次為乙狀結(jié)腸和盲腸、升結(jié)腸。小腸內(nèi)通常無息肉。息肉的組織學結(jié)構(gòu)為腺瘤，可同時有腺癌。
一般發(fā)病初期無明顯癥狀。往往因腹部不適、腹痛、大便帶血或帶粘液、大便次數(shù)增多而就診。
家族性結(jié)腸息肉有明顯惡變傾向。如不予治療，典型病例往往在20歲左右出現(xiàn)癥狀，到40歲左右發(fā)生癌變。這類典型病例約占80%。然而也有少數(shù)病例，具有明確的家族史，到50、60歲才出現(xiàn)典型的癥狀和結(jié)、直腸息肉。息肉出現(xiàn)早、惡變早的病例往往病情發(fā)展快、預后差；且腸癌為多發(fā)性，較一般腸癌病人中多發(fā)大腸癌發(fā)生率高12倍。大家公認，本病如不予治療，所有病人均將發(fā)生癌變。
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本病診斷不難。有家族病史、鋇劑灌腸或腸鏡檢查示多發(fā)性息肉，加上活組織檢查證明為腺瘤即可明確診斷。但是有不到20%的病例并無家族史，乃自發(fā)性基因突變所致，這類病人腸癌發(fā)生率高，且侵襲性亦高。
1950年起，EF. Gardner發(fā)表了多篇文章，描述了一些家族性結(jié)腸息肉病的病人，同時有胃多發(fā)息肉、骨腫瘤或軟組織腫瘤(皮樣囊腫、纖維瘤)等。其后這類病被命名為Gardner綜合征。
2. 治療
治療原則為切除已開始生長息肉的結(jié)腸或其上皮。方法很多，宜根據(jù)病人年齡、病理情況和醫(yī)師經(jīng)驗綜合考慮。
(1) 全結(jié)腸、直腸切除
末端回腸永久性腹壁造口術(shù)，可防止息肉復發(fā)和癌變。缺點是回腸造口帶來生活上的不便。而且直腸周圍解剖往往損及盆腔神經(jīng)，造成排尿和性功能障礙，尤其年輕病人很難接受�，F(xiàn)已很少被采用。
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(2) 全結(jié)腸切除，回腸直腸吻合術(shù)
1939年Mc Kenney予以推薦后亦曾為人們廣泛采用。保留直腸12cm左右，手術(shù)簡單，不需廣泛解剖直腸，不致引起勃起功能障礙。保留肛門，控制排便好，易為病人接受。但殘留直腸仍可發(fā)生息肉和癌腫，且隨術(shù)后時間的延長而發(fā)生率升高。所以病人術(shù)后需長期隨訪，必要是反復灼除復發(fā)的息肉。老年病人可考慮行此術(shù)。
(3) 全結(jié)腸和直腸粘膜切除
直腸肌鞘內(nèi)回腸肛管吻合術(shù)。保留了肛門，避免了直腸周圍解剖。為改善貯藏大便功能，國外很多人在回肛吻合口上作一貯袋。但手術(shù)操作復雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，宜由有一定經(jīng)驗醫(yī)生施行。
(4) 全結(jié)腸、直腸切除、回腸肛管吻合術(shù)
這一術(shù)式的難度較高。隨著消化管吻合器的進展，雙吻合器法(double stapling)的廣泛應用，切除齒線上方1cm以上的直腸，用閉合器閉合肛管上方的殘端，再用管狀吻合器將之與回腸末端作對端吻合。這樣既切除了全結(jié)腸直腸，又保留了肛門。對年輕病人可選用這一術(shù)式。
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3. 進展
近年來對本病的病因研究有較大進展。1986年Herrera等對1例病人的外周血細胞培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)在5號染色體上有缺失。其后WF Bodmer等證實本病的基因缺陷在5號染色體近5q21～q22位點。Leppert等認為在該染色體的長臂上。
預防本病癌變的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)病人、早期治療。所以如何篩選病人極為重要。傳統(tǒng)方法為對病人子女定期作腸鏡檢查，如15～40歲每2年纖維腸鏡檢查1次。對基因缺陷的認識以及DNA探針等新技術(shù)的發(fā)展有可能用于篩選出攜帶本病基因的表面健康者。當然這一方法還未到實用階段。
參考文獻
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2. Rhodes M. Overview of screening an management of familial adenomatous polyposis. Gut, 1992, 33: 125～131
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4. Watne AL. The syndrome of intestinal polyposis. Curr Probl Surg, 1987, 24:269～340
責任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 疾病專題 > 胃腸外科 > 直腸、肛管疾病 > 直腸息肉
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/626.htm