肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療
原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石(以下簡稱肝內(nèi)結(jié)石)系指原發(fā)于左右肝管分叉以上部位的結(jié)石，是膽道外科最復(fù)雜、最難治而又常見的非惡性疾病。肝內(nèi)結(jié)石有手術(shù)和非手術(shù)方法治療。目前，仍以手術(shù)治療為主。多年臨床實踐證明，手術(shù)治療的效果可靠，約有85%可以收到較好的遠(yuǎn)期效果。根據(jù)文獻(xiàn)及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科治療膽管結(jié)石的資料和臨床經(jīng)驗，對本病作一較全面的介紹。
一、肝膽管結(jié)石仍是我國常見的膽道疾病
近20年來，我國膽石發(fā)生的部位和類型有了較大的變化。1985年由中華外科學(xué)會組織的全國膽石病11342手術(shù)病例的調(diào)查，52.8%為膽囊結(jié)石，11.0%為繼發(fā)性膽管結(jié)石(膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊)，20.1%為原發(fā)性膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石占16.1%。因而膽固醇性結(jié)石的相對發(fā)病率比20世紀(jì)50年代已略有升高。
10年之后(1992年)的第二次全國調(diào)查，在3911例膽石手術(shù)患者中，膽囊結(jié)石相對發(fā)病率明顯上升至79.9%，原發(fā)性膽管結(jié)石下降至6.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石為4.7%。此種顯著改變在一些大都市中最為明顯。但是在一些內(nèi)地省份卻不是那樣顯著，例如廣西省在10年中(1981～1991年)膽囊結(jié)石的相對發(fā)病率只從12.7%上升至19.8%，而膽管結(jié)石也只從55.2%下降至41.8%。肝內(nèi)膽管結(jié)石約占原發(fā)性膽管結(jié)石的38%。1982～1996年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)治療的985例膽管結(jié)石，其中肝內(nèi)結(jié)石295例，占27.5%�？梢哉f肝膽管結(jié)石仍然是我國的常見而難治的膽道疾病。
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二、對肝內(nèi)膽管結(jié)石的再認(rèn)識和對其治療的對策
內(nèi)鏡治療肝膽管結(jié)石，效果肯定。而絕大多數(shù)人認(rèn)為盡早采用手術(shù)是肝內(nèi)肝管結(jié)石的主要治療措施，特別是在病情穩(wěn)定期和感染相對控制階段。及時地抓住時機(jī)進(jìn)行手術(shù)，治療效果可以有較大的提高。不少病例也正是因為采用非手術(shù)治療的時間過長，以致肝功能損害或發(fā)生膽汁性肝硬化，以后雖進(jìn)行了手術(shù)治療，但療效不佳，病人最終肝功能衰竭而死亡。全國調(diào)查的4197份肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病例中，39.4%病人入院時便有嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見的為急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克、敗血癥、肝膿腫等。在晚期病人中，78.3%同時有肝外膽管結(jié)石，而雙側(cè)性肝內(nèi)膽管結(jié)石亦很常見。通過對肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝內(nèi)微血管鑄型掃描電子顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)其肝內(nèi)靜脈支的閉塞、膽管周圍血管叢被破壞并有肝葉實質(zhì)的被破壞、纖維增生而導(dǎo)致肝葉的纖維化、萎縮、喪失功能。此種改變常是限在肝段或葉的節(jié)段性病變。
基于對肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床病理改變的認(rèn)識，外科治療的基本原則是：解除梗阻、去除病灶、通暢引流。取出病灶包括不可恢復(fù)的肝組織是外科治療的核心，其所獲得的結(jié)果是減少手術(shù)后殘石、減少再手術(shù)率和降低死亡率。
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20世紀(jì)80年代以來新的影像診斷技術(shù)普遍應(yīng)用，特別是20世紀(jì)90年代以來CT的使用，肝內(nèi)膽管結(jié)石在手術(shù)前已能獲得診斷。當(dāng)前�？梢姷礁缙诘母蝺�(nèi)膽管結(jié)石，并且其臨床表現(xiàn)和以往常有不同。以往的肝內(nèi)膽管結(jié)石癥病人只是當(dāng)出現(xiàn)膽管的梗阻和膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥時才到醫(yī)院求治，所以病程多屬晚期，常合并廣泛的肝內(nèi)結(jié)石、肝實質(zhì)破壞、慢性膽管炎等，治療亦常局限于緩解癥狀，所以手術(shù)后的結(jié)石再發(fā)率高和再次手術(shù)率高。當(dāng)前，多數(shù)的早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病例發(fā)現(xiàn)在年輕人，其感染、臨床癥狀較輕，有的可能無特別癥狀，只有某些上腹不適或常規(guī)體格檢查時被發(fā)現(xiàn)。屆時通常只在肝內(nèi)的1、2個肝段最常見，并且不常合并肝外膽管結(jié)石。早期的肝內(nèi)膽管結(jié)石在肝內(nèi)呈嚴(yán)格的節(jié)段化，除了含結(jié)石的肝段膽管外，但到系統(tǒng)其他部分仍屬“正常”，對此種情況的處理問題，在外科處理態(tài)度和處理方法上可能與傳統(tǒng)的認(rèn)識有區(qū)別。國內(nèi)當(dāng)前尚無關(guān)于一、二級肝管以上肝內(nèi)膽管結(jié)石的自然過程的資料；是否存在有如“無癥狀”的膽囊結(jié)石那樣的“無癥狀”的肝內(nèi)膽管結(jié)石呢？原是局限性的肝內(nèi)膽管結(jié)石如何和在何種程度上引發(fā)更廣泛的膽管結(jié)石和肝臟的損害？還有延期的膽管癌變問題。這些問題都影響制定早期肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的決策。
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基于以往對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床過程的認(rèn)識，因而有人提出了對早期的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療上的系統(tǒng)性、規(guī)則性肝段切除術(shù)，以謀求達(dá)到治愈好肝內(nèi)膽管結(jié)石病而非是緩解癥狀的對癥治療的目的。對早期肝內(nèi)結(jié)石應(yīng)為“根治”性的清除病灶恢復(fù)膽道的生理狀態(tài)而非膽管空腸吻合術(shù)。規(guī)則性肝段切除術(shù)對肝右葉的結(jié)石更為有用。
三、膽管結(jié)石的檢查方法
肝內(nèi)結(jié)石的手術(shù)要求是解除梗阻，去除病灶。通暢引流。滿足這3個方面的要求，手術(shù)效果就好，不然殘石率、復(fù)發(fā)率就高。要達(dá)到這一目的，關(guān)鍵是要確定肝內(nèi)肝管有無狹窄，以及能否解除這些狹窄。因此，在術(shù)前必須充分了解肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布情況和有無膽管狹窄。常用的檢查方法有B超、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)、經(jīng)口逆行胰膽管造影(ERCP)和CT等，特別是PTC的檢查，已能對上述問題有較好的了解。但PTC檢查屬于損傷性檢查，且并發(fā)癥較多，近年來MRI膽管成像能清楚的顯示膽管樹的圖像，了解干內(nèi)外膽管的情況，可替代PTC的檢查。此外術(shù)中膽管造影和對照過去手術(shù)前后的T管造影，對診斷和手術(shù)也有較大的幫助。根據(jù)造影結(jié)果也可了解到肝內(nèi)結(jié)石能否取盡。在手術(shù)探查中�？砂l(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人有這樣一種現(xiàn)象，即肝外膽管和膽囊呈現(xiàn)擴(kuò)張狀態(tài)，但無結(jié)石，膽管下端也通暢。此時，應(yīng)考慮有肝內(nèi)膽管結(jié)石的可能。肝內(nèi)膽管結(jié)石常引起膽總管結(jié)石，后者可造成膽管梗阻和膽管擴(kuò)張。當(dāng)膽總管結(jié)石排出但隨后即可造成上述現(xiàn)象。此時，術(shù)中造影往往能幫助發(fā)現(xiàn)病變，造影片上常顯示肝內(nèi)膽管內(nèi)有充盈缺損成肝內(nèi)膽管某一節(jié)段不顯示和終端等現(xiàn)象。因此，對有這種現(xiàn)象的病例決不能不經(jīng)過造影就認(rèn)為膽管無病變而僅作膽管外引流術(shù)。術(shù)中造影片最好能有放射科醫(yī)師一起閱片和協(xié)助診斷。
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四、膽管結(jié)石的膽管成形術(shù)
肝膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的障礙，80%的外科治療失敗是由此引起。肝內(nèi)膽管結(jié)石病人約40%合并有肝膽管狹窄，在再次手術(shù)者中，其比例更高。針對肝膽管的解剖和如何從肝門顯露第二、三級肝膽管。目前，常用的肝內(nèi)膽管線路途徑有：肝門解剖、肝中裂切開、肝方葉切除。也由作者報道經(jīng)8條入肝途徑。即：① 肝圓韌帶；② 膽囊床；③ 結(jié)石；④ 肝葉(段)切除；⑤ 右后葉膽管；⑥ 尾葉膽管；⑦ 左外葉膽管；⑧ 保留門靜脈左支的左外葉膽管。充分顯露肝門將1～3級肝管切開，鄰近膽管的邊緣拼合，組成巨大的膽管“腔”，其形如“盆”，故取名膽管盆。同時將開口于右、左肝管后壁的狹窄膽管口擴(kuò)張、成形。對變異膽管行校正性手術(shù)，從而解除狹窄通暢引流。
肝膽管盆絕大部分以一級干門為核心，操作時應(yīng)注意：① 將切開的鄰近的膽管壁邊緣拼合；② 拼合膽管應(yīng)無張力；③ 線結(jié)打在盆外，保證內(nèi)壁光滑；④ 在實際操作上，要顯露一級膽管，一定要解剖肝門，剝離肝板。因此，通常也將一級膽管線路包括在肝門膽管手術(shù)中。
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顯露肝膽管的基本技術(shù)，吳金術(shù)等總結(jié)十二字，即“邊縫”、“邊扎”、“邊切”、“邊牽”、“穿刺”、“引導(dǎo)”。目的在于：① 顯露膽管；② 止血；③ 保障手術(shù)野清楚，手術(shù)安全；④ 減少膽管壁的損傷。具體操作時應(yīng)順序進(jìn)行，遇膽管壁靜脈曲張時，應(yīng)遵循“邊縫”、“邊扎”、“邊切”、“邊牽”再切開的程序；⑤ 縫扎一般是1號、4號圓形針。當(dāng)膽管壁薄、膽管腔小時，可應(yīng)用3個0或4個0的無損傷縫針線；⑥ 縫線著力應(yīng)均勻。根據(jù)切開、顯露膽管的需要及時調(diào)整牽引線的方向。
五、膽道的各種內(nèi)、外引流術(shù)
1. 膽總管外引流術(shù)
肝內(nèi)膽管結(jié)石病里，應(yīng)盡量少作膽總管外引流術(shù)。對肝內(nèi)膽管結(jié)石采用膽管切開取石和T形管外引流術(shù)在急癥時還是有效的。因為當(dāng)時病人病情危重，手術(shù)主要是膽管減壓和引流，術(shù)后膽管內(nèi)殘余結(jié)石的發(fā)生率很高。早期手術(shù)中采用此種手術(shù)方式就不太妥當(dāng)，肝內(nèi)膽管結(jié)石不易完全清除。當(dāng)時對膽管切開減壓后，剩留的肝內(nèi)膽管結(jié)石�？上乱浦粮瓮饽懝軆�(nèi)，造成膽管殘留結(jié)石，致使“T”形管不能拔除。有時手術(shù)中雖可發(fā)現(xiàn)膽管下端能通過較大號的擴(kuò)張器，似結(jié)石能自然排出膽管，但這種可能性很小。因為應(yīng)用擴(kuò)張器擴(kuò)張后的膽管出口通常是有限的。此外，過去下移的肝內(nèi)膽管結(jié)石多次排出膽管后，�？稍斐赡懸壤s肌出口處的瘢痕狹窄，更會發(fā)生水腫和痙攣，造成膽管下端部分梗阻，常需再次手術(shù)。在此膽管手術(shù)操作往往比較困難。當(dāng)然對膽管殘留結(jié)石可采用溶石碎石和膽道鏡取石等方法，但這只能是階段性的。T形管不可能一直放在膽管內(nèi)長期不拔。一旦拔除T形管，再有結(jié)石殘留就無法在用上述方法治療�？傊�，膽總管切開取石術(shù)應(yīng)盡少用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例。
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2. 膽胰管括約肌切開術(shù)或成形術(shù)
膽胰管括約肌切斷術(shù)，是經(jīng)十二指腸將膽胰管括約肌切斷，可通過纖維十二指腸鏡切開膽胰管括約肌。成形術(shù)則在術(shù)中經(jīng)十二指腸切開膽胰管括約肌和十二指腸選懸肌一并切開或楔形切除2～2.5cm，再把十二指腸粘膜和膽總管粘膜結(jié)節(jié)縫合。一般適合于膽胰管狹窄或痙攣者，結(jié)石嵌頓于壺腹部者。總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科隨訪的36例膽胰管括約肌成形術(shù)病者，優(yōu)良率達(dá)86%。括約肌切開或成形術(shù)可成為一種內(nèi)引流術(shù)，一般要求切開2～2.5cm，否則切口不夠大，引流仍不暢。膽腸逆流難以避免，部分病人可有返流癥狀。
3. 膽總管十二指腸吻合術(shù)
本手術(shù)操作簡便，膽總管與十二指腸第一段杰維宗星切口，長3cm用1號或0號似嫌簡短縫合全測，再縫合漿膜層。此手術(shù)方法在膽腸吻合口形成盲袋，引起膽道感染、梗阻等癥狀即盲袋綜合征。十二指腸有強(qiáng)烈的逆蠕動，易產(chǎn)生逆流，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科行COD手術(shù)，術(shù)后隨訪膽管彥反復(fù)發(fā)作病人占18.2%。遠(yuǎn)期效果不佳，現(xiàn)基本擯棄此手術(shù)，除非對晚期腫瘤膽道梗阻病人可用此手術(shù)解除黃疸。
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4. 間位空場膽管十二指腸吻合術(shù)
1970年Grassi首先報道6例游離20～30cm空腸分別吻合于十二指腸和膽總管，成為間位空場膽管十二指腸吻合術(shù)。有些作者已將空腸延長至60～70cm。距曲氏韌帶20cm切取帶蒂空腸70cm，近端管壁與膽總管或肝總管端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端縫合與十二指腸第二段接近第三段處側(cè)側(cè)吻合。此法維持原有的解剖關(guān)系，可降低十二指腸潰瘍的發(fā)生率，維持正常的消化功能和胃腸道的酸堿度。但仍有返流現(xiàn)象存在，肝門區(qū)空間位置較小，置70cm長度的空腸有一定難度。有些學(xué)者用短空腸袢，人工乳頭形成膽腸內(nèi)引流，認(rèn)為人工乳頭具有相當(dāng)預(yù)肝胰壺腹(Odd)括約肌的阻力，防止腸內(nèi)容物返流，并保持曠置腸袢和膽道的一定壓力。曠置空腸平均10cm，最短2.5cm，據(jù)報道無返流現(xiàn)象。間置空腸臨床應(yīng)用較少，其技術(shù)上比Roux-Y術(shù)困難，腸系膜短。增加了吻合口張力，發(fā)生相對高的膽瘺。有相當(dāng)部分病人仍有膽管炎的反復(fù)發(fā)作。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科曾治療多例外院經(jīng)此手術(shù)后效果欠佳病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)間置空腸嚴(yán)重擴(kuò)張，改用Roux-Y吻合。做間置空腸沒有經(jīng)驗，無法對此做出評價。
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5. 膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)
是一種可取的治療肝內(nèi)結(jié)石的手術(shù)方式。術(shù)中盡可能取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石，吻合口采用全層外翻一層縫合。縫合針距肝內(nèi)為2mm。肝外吻合為3mm，距創(chuàng)緣2～3mm。應(yīng)用膽鏡觀察，認(rèn)為一層縫合的優(yōu)點(diǎn)為：① 吻合口內(nèi)壁光滑通暢，無線頭、線結(jié)粘附物；② 一側(cè)外翻吻合外翻唇突向腹腔，避免了創(chuàng)面與膽汁接觸，減少了影響吻合口內(nèi)壁肉芽增生和瘢痕形成機(jī)會，使膽汁引流通暢。膽管空腸Roux-Y術(shù)吻合口要>3cm，膽管切口達(dá)肝管交匯處，吻合段腸袢我科已延長50～60cm，以減少腸液逆流。對Roux-Y術(shù)后109例隨訪，優(yōu)良率達(dá)90%。
療效差的病例重要原因之一是肝內(nèi)膽管狹窄末解除和殘留結(jié)石。因此，總肝管肝門部膽管狹窄宜采用狹窄部廣泛切開，肝膽管與空腸切口。對肝內(nèi)結(jié)石未能取盡，且需多次手術(shù)的病人，亦有作者報道應(yīng)用皮下盲袢Roux-Y膽腸吻合術(shù)及皮下盲袢間位空腸膽腸吻合術(shù)。空腸盲袢置于皮下，手術(shù)后膽道與內(nèi)引流吻合口有問題需要復(fù)查或糾正時，可切開皮下盲袢，插入纖維內(nèi)鏡檢查及取石。有時可避免再次進(jìn)腹腔的復(fù)雜手術(shù)。
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6. 肝葉切除治療肝內(nèi)結(jié)石
對復(fù)雜而局限的膽管病變，已萎縮喪失功能的肝葉，肝段或肝內(nèi)膽管狹窄，其上有結(jié)石不能取出可行肝葉囊肝段切除術(shù)，清除感染和結(jié)石的病灶，以及置管進(jìn)行術(shù)后沖洗，藥物溶石或管道置纖維膽鏡取石；高位膽管狹窄不能切除者可用機(jī)械性擴(kuò)張，置U形管支撐引流。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科對22例左肝外葉切除及右肝葉部分切除附加各種引流的隨訪病例。其中21例效果良好，隨訪結(jié)果優(yōu)于其他手術(shù)，可能系術(shù)中取石比較徹底，解除狹窄有關(guān)。左右肝也充滿結(jié)石的左右型肝內(nèi)結(jié)石，外科治療上最困難。
有人采用左肝外葉切除和擴(kuò)大的肝膽管空腸吻合術(shù)治療。認(rèn)為此種手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：
① 左肝內(nèi)結(jié)石可完全清除；
② 右肝前葉、后葉和左肝內(nèi)葉各支開口可清除暴露并在直視下取盡結(jié)石；
, http://www.www.srpcoatings.com ③ 取石后可判各膽管支開口有無狹窄，直視切開狹窄并整形；
④ P型空腸與擴(kuò)大的肝膽管切口吻合，膽腸吻合口寬大通暢，術(shù)后不易狹窄。
P型空腸的優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后膽管炎、肝膿腫、腸內(nèi)容物返流到膽道發(fā)生率低。也有學(xué)者推薦將膽管空腸Roux-Y吻合后的空腸殘端縫合成盲袢型。術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石可通過空腸盲袢行膽道鏡檢查和取石。
參考文獻(xiàn)
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責(zé)任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
一、肝膽管結(jié)石仍是我國常見的膽道疾病
近20年來，我國膽石發(fā)生的部位和類型有了較大的變化。1985年由中華外科學(xué)會組織的全國膽石病11342手術(shù)病例的調(diào)查，52.8%為膽囊結(jié)石，11.0%為繼發(fā)性膽管結(jié)石(膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊)，20.1%為原發(fā)性膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石占16.1%。因而膽固醇性結(jié)石的相對發(fā)病率比20世紀(jì)50年代已略有升高。
10年之后(1992年)的第二次全國調(diào)查，在3911例膽石手術(shù)患者中，膽囊結(jié)石相對發(fā)病率明顯上升至79.9%，原發(fā)性膽管結(jié)石下降至6.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石為4.7%。此種顯著改變在一些大都市中最為明顯。但是在一些內(nèi)地省份卻不是那樣顯著，例如廣西省在10年中(1981～1991年)膽囊結(jié)石的相對發(fā)病率只從12.7%上升至19.8%，而膽管結(jié)石也只從55.2%下降至41.8%。肝內(nèi)膽管結(jié)石約占原發(fā)性膽管結(jié)石的38%。1982～1996年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)治療的985例膽管結(jié)石，其中肝內(nèi)結(jié)石295例，占27.5%�？梢哉f肝膽管結(jié)石仍然是我國的常見而難治的膽道疾病。
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二、對肝內(nèi)膽管結(jié)石的再認(rèn)識和對其治療的對策
內(nèi)鏡治療肝膽管結(jié)石，效果肯定。而絕大多數(shù)人認(rèn)為盡早采用手術(shù)是肝內(nèi)肝管結(jié)石的主要治療措施，特別是在病情穩(wěn)定期和感染相對控制階段。及時地抓住時機(jī)進(jìn)行手術(shù)，治療效果可以有較大的提高。不少病例也正是因為采用非手術(shù)治療的時間過長，以致肝功能損害或發(fā)生膽汁性肝硬化，以后雖進(jìn)行了手術(shù)治療，但療效不佳，病人最終肝功能衰竭而死亡。全國調(diào)查的4197份肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病例中，39.4%病人入院時便有嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見的為急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克、敗血癥、肝膿腫等。在晚期病人中，78.3%同時有肝外膽管結(jié)石，而雙側(cè)性肝內(nèi)膽管結(jié)石亦很常見。通過對肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝內(nèi)微血管鑄型掃描電子顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)其肝內(nèi)靜脈支的閉塞、膽管周圍血管叢被破壞并有肝葉實質(zhì)的被破壞、纖維增生而導(dǎo)致肝葉的纖維化、萎縮、喪失功能。此種改變常是限在肝段或葉的節(jié)段性病變。
基于對肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床病理改變的認(rèn)識，外科治療的基本原則是：解除梗阻、去除病灶、通暢引流。取出病灶包括不可恢復(fù)的肝組織是外科治療的核心，其所獲得的結(jié)果是減少手術(shù)后殘石、減少再手術(shù)率和降低死亡率。
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20世紀(jì)80年代以來新的影像診斷技術(shù)普遍應(yīng)用，特別是20世紀(jì)90年代以來CT的使用，肝內(nèi)膽管結(jié)石在手術(shù)前已能獲得診斷。當(dāng)前�？梢姷礁缙诘母蝺�(nèi)膽管結(jié)石，并且其臨床表現(xiàn)和以往常有不同。以往的肝內(nèi)膽管結(jié)石癥病人只是當(dāng)出現(xiàn)膽管的梗阻和膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥時才到醫(yī)院求治，所以病程多屬晚期，常合并廣泛的肝內(nèi)結(jié)石、肝實質(zhì)破壞、慢性膽管炎等，治療亦常局限于緩解癥狀，所以手術(shù)后的結(jié)石再發(fā)率高和再次手術(shù)率高。當(dāng)前，多數(shù)的早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病例發(fā)現(xiàn)在年輕人，其感染、臨床癥狀較輕，有的可能無特別癥狀，只有某些上腹不適或常規(guī)體格檢查時被發(fā)現(xiàn)。屆時通常只在肝內(nèi)的1、2個肝段最常見，并且不常合并肝外膽管結(jié)石。早期的肝內(nèi)膽管結(jié)石在肝內(nèi)呈嚴(yán)格的節(jié)段化，除了含結(jié)石的肝段膽管外，但到系統(tǒng)其他部分仍屬“正常”，對此種情況的處理問題，在外科處理態(tài)度和處理方法上可能與傳統(tǒng)的認(rèn)識有區(qū)別。國內(nèi)當(dāng)前尚無關(guān)于一、二級肝管以上肝內(nèi)膽管結(jié)石的自然過程的資料；是否存在有如“無癥狀”的膽囊結(jié)石那樣的“無癥狀”的肝內(nèi)膽管結(jié)石呢？原是局限性的肝內(nèi)膽管結(jié)石如何和在何種程度上引發(fā)更廣泛的膽管結(jié)石和肝臟的損害？還有延期的膽管癌變問題。這些問題都影響制定早期肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的決策。
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基于以往對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床過程的認(rèn)識，因而有人提出了對早期的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療上的系統(tǒng)性、規(guī)則性肝段切除術(shù)，以謀求達(dá)到治愈好肝內(nèi)膽管結(jié)石病而非是緩解癥狀的對癥治療的目的。對早期肝內(nèi)結(jié)石應(yīng)為“根治”性的清除病灶恢復(fù)膽道的生理狀態(tài)而非膽管空腸吻合術(shù)。規(guī)則性肝段切除術(shù)對肝右葉的結(jié)石更為有用。
三、膽管結(jié)石的檢查方法
肝內(nèi)結(jié)石的手術(shù)要求是解除梗阻，去除病灶。通暢引流。滿足這3個方面的要求，手術(shù)效果就好，不然殘石率、復(fù)發(fā)率就高。要達(dá)到這一目的，關(guān)鍵是要確定肝內(nèi)肝管有無狹窄，以及能否解除這些狹窄。因此，在術(shù)前必須充分了解肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布情況和有無膽管狹窄。常用的檢查方法有B超、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)、經(jīng)口逆行胰膽管造影(ERCP)和CT等，特別是PTC的檢查，已能對上述問題有較好的了解。但PTC檢查屬于損傷性檢查，且并發(fā)癥較多，近年來MRI膽管成像能清楚的顯示膽管樹的圖像，了解干內(nèi)外膽管的情況，可替代PTC的檢查。此外術(shù)中膽管造影和對照過去手術(shù)前后的T管造影，對診斷和手術(shù)也有較大的幫助。根據(jù)造影結(jié)果也可了解到肝內(nèi)結(jié)石能否取盡。在手術(shù)探查中�？砂l(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人有這樣一種現(xiàn)象，即肝外膽管和膽囊呈現(xiàn)擴(kuò)張狀態(tài)，但無結(jié)石，膽管下端也通暢。此時，應(yīng)考慮有肝內(nèi)膽管結(jié)石的可能。肝內(nèi)膽管結(jié)石常引起膽總管結(jié)石，后者可造成膽管梗阻和膽管擴(kuò)張。當(dāng)膽總管結(jié)石排出但隨后即可造成上述現(xiàn)象。此時，術(shù)中造影往往能幫助發(fā)現(xiàn)病變，造影片上常顯示肝內(nèi)膽管內(nèi)有充盈缺損成肝內(nèi)膽管某一節(jié)段不顯示和終端等現(xiàn)象。因此，對有這種現(xiàn)象的病例決不能不經(jīng)過造影就認(rèn)為膽管無病變而僅作膽管外引流術(shù)。術(shù)中造影片最好能有放射科醫(yī)師一起閱片和協(xié)助診斷。
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四、膽管結(jié)石的膽管成形術(shù)
肝膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的障礙，80%的外科治療失敗是由此引起。肝內(nèi)膽管結(jié)石病人約40%合并有肝膽管狹窄，在再次手術(shù)者中，其比例更高。針對肝膽管的解剖和如何從肝門顯露第二、三級肝膽管。目前，常用的肝內(nèi)膽管線路途徑有：肝門解剖、肝中裂切開、肝方葉切除。也由作者報道經(jīng)8條入肝途徑。即：① 肝圓韌帶；② 膽囊床；③ 結(jié)石；④ 肝葉(段)切除；⑤ 右后葉膽管；⑥ 尾葉膽管；⑦ 左外葉膽管；⑧ 保留門靜脈左支的左外葉膽管。充分顯露肝門將1～3級肝管切開，鄰近膽管的邊緣拼合，組成巨大的膽管“腔”，其形如“盆”，故取名膽管盆。同時將開口于右、左肝管后壁的狹窄膽管口擴(kuò)張、成形。對變異膽管行校正性手術(shù)，從而解除狹窄通暢引流。
肝膽管盆絕大部分以一級干門為核心，操作時應(yīng)注意：① 將切開的鄰近的膽管壁邊緣拼合；② 拼合膽管應(yīng)無張力；③ 線結(jié)打在盆外，保證內(nèi)壁光滑；④ 在實際操作上，要顯露一級膽管，一定要解剖肝門，剝離肝板。因此，通常也將一級膽管線路包括在肝門膽管手術(shù)中。
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顯露肝膽管的基本技術(shù)，吳金術(shù)等總結(jié)十二字，即“邊縫”、“邊扎”、“邊切”、“邊牽”、“穿刺”、“引導(dǎo)”。目的在于：① 顯露膽管；② 止血；③ 保障手術(shù)野清楚，手術(shù)安全；④ 減少膽管壁的損傷。具體操作時應(yīng)順序進(jìn)行，遇膽管壁靜脈曲張時，應(yīng)遵循“邊縫”、“邊扎”、“邊切”、“邊牽”再切開的程序；⑤ 縫扎一般是1號、4號圓形針。當(dāng)膽管壁薄、膽管腔小時，可應(yīng)用3個0或4個0的無損傷縫針線；⑥ 縫線著力應(yīng)均勻。根據(jù)切開、顯露膽管的需要及時調(diào)整牽引線的方向。
五、膽道的各種內(nèi)、外引流術(shù)
1. 膽總管外引流術(shù)
肝內(nèi)膽管結(jié)石病里，應(yīng)盡量少作膽總管外引流術(shù)。對肝內(nèi)膽管結(jié)石采用膽管切開取石和T形管外引流術(shù)在急癥時還是有效的。因為當(dāng)時病人病情危重，手術(shù)主要是膽管減壓和引流，術(shù)后膽管內(nèi)殘余結(jié)石的發(fā)生率很高。早期手術(shù)中采用此種手術(shù)方式就不太妥當(dāng)，肝內(nèi)膽管結(jié)石不易完全清除。當(dāng)時對膽管切開減壓后，剩留的肝內(nèi)膽管結(jié)石�？上乱浦粮瓮饽懝軆�(nèi)，造成膽管殘留結(jié)石，致使“T”形管不能拔除。有時手術(shù)中雖可發(fā)現(xiàn)膽管下端能通過較大號的擴(kuò)張器，似結(jié)石能自然排出膽管，但這種可能性很小。因為應(yīng)用擴(kuò)張器擴(kuò)張后的膽管出口通常是有限的。此外，過去下移的肝內(nèi)膽管結(jié)石多次排出膽管后，�？稍斐赡懸壤s肌出口處的瘢痕狹窄，更會發(fā)生水腫和痙攣，造成膽管下端部分梗阻，常需再次手術(shù)。在此膽管手術(shù)操作往往比較困難。當(dāng)然對膽管殘留結(jié)石可采用溶石碎石和膽道鏡取石等方法，但這只能是階段性的。T形管不可能一直放在膽管內(nèi)長期不拔。一旦拔除T形管，再有結(jié)石殘留就無法在用上述方法治療�？傊�，膽總管切開取石術(shù)應(yīng)盡少用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例。
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2. 膽胰管括約肌切開術(shù)或成形術(shù)
膽胰管括約肌切斷術(shù)，是經(jīng)十二指腸將膽胰管括約肌切斷，可通過纖維十二指腸鏡切開膽胰管括約肌。成形術(shù)則在術(shù)中經(jīng)十二指腸切開膽胰管括約肌和十二指腸選懸肌一并切開或楔形切除2～2.5cm，再把十二指腸粘膜和膽總管粘膜結(jié)節(jié)縫合。一般適合于膽胰管狹窄或痙攣者，結(jié)石嵌頓于壺腹部者。總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科隨訪的36例膽胰管括約肌成形術(shù)病者，優(yōu)良率達(dá)86%。括約肌切開或成形術(shù)可成為一種內(nèi)引流術(shù)，一般要求切開2～2.5cm，否則切口不夠大，引流仍不暢。膽腸逆流難以避免，部分病人可有返流癥狀。
3. 膽總管十二指腸吻合術(shù)
本手術(shù)操作簡便，膽總管與十二指腸第一段杰維宗星切口，長3cm用1號或0號似嫌簡短縫合全測，再縫合漿膜層。此手術(shù)方法在膽腸吻合口形成盲袋，引起膽道感染、梗阻等癥狀即盲袋綜合征。十二指腸有強(qiáng)烈的逆蠕動，易產(chǎn)生逆流，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科行COD手術(shù)，術(shù)后隨訪膽管彥反復(fù)發(fā)作病人占18.2%。遠(yuǎn)期效果不佳，現(xiàn)基本擯棄此手術(shù)，除非對晚期腫瘤膽道梗阻病人可用此手術(shù)解除黃疸。
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4. 間位空場膽管十二指腸吻合術(shù)
1970年Grassi首先報道6例游離20～30cm空腸分別吻合于十二指腸和膽總管，成為間位空場膽管十二指腸吻合術(shù)。有些作者已將空腸延長至60～70cm。距曲氏韌帶20cm切取帶蒂空腸70cm，近端管壁與膽總管或肝總管端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端縫合與十二指腸第二段接近第三段處側(cè)側(cè)吻合。此法維持原有的解剖關(guān)系，可降低十二指腸潰瘍的發(fā)生率，維持正常的消化功能和胃腸道的酸堿度。但仍有返流現(xiàn)象存在，肝門區(qū)空間位置較小，置70cm長度的空腸有一定難度。有些學(xué)者用短空腸袢，人工乳頭形成膽腸內(nèi)引流，認(rèn)為人工乳頭具有相當(dāng)預(yù)肝胰壺腹(Odd)括約肌的阻力，防止腸內(nèi)容物返流，并保持曠置腸袢和膽道的一定壓力。曠置空腸平均10cm，最短2.5cm，據(jù)報道無返流現(xiàn)象。間置空腸臨床應(yīng)用較少，其技術(shù)上比Roux-Y術(shù)困難，腸系膜短。增加了吻合口張力，發(fā)生相對高的膽瘺。有相當(dāng)部分病人仍有膽管炎的反復(fù)發(fā)作。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科曾治療多例外院經(jīng)此手術(shù)后效果欠佳病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)間置空腸嚴(yán)重擴(kuò)張，改用Roux-Y吻合。做間置空腸沒有經(jīng)驗，無法對此做出評價。
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5. 膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)
是一種可取的治療肝內(nèi)結(jié)石的手術(shù)方式。術(shù)中盡可能取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石，吻合口采用全層外翻一層縫合。縫合針距肝內(nèi)為2mm。肝外吻合為3mm，距創(chuàng)緣2～3mm。應(yīng)用膽鏡觀察，認(rèn)為一層縫合的優(yōu)點(diǎn)為：① 吻合口內(nèi)壁光滑通暢，無線頭、線結(jié)粘附物；② 一側(cè)外翻吻合外翻唇突向腹腔，避免了創(chuàng)面與膽汁接觸，減少了影響吻合口內(nèi)壁肉芽增生和瘢痕形成機(jī)會，使膽汁引流通暢。膽管空腸Roux-Y術(shù)吻合口要>3cm，膽管切口達(dá)肝管交匯處，吻合段腸袢我科已延長50～60cm，以減少腸液逆流。對Roux-Y術(shù)后109例隨訪，優(yōu)良率達(dá)90%。
療效差的病例重要原因之一是肝內(nèi)膽管狹窄末解除和殘留結(jié)石。因此，總肝管肝門部膽管狹窄宜采用狹窄部廣泛切開，肝膽管與空腸切口。對肝內(nèi)結(jié)石未能取盡，且需多次手術(shù)的病人，亦有作者報道應(yīng)用皮下盲袢Roux-Y膽腸吻合術(shù)及皮下盲袢間位空腸膽腸吻合術(shù)。空腸盲袢置于皮下，手術(shù)后膽道與內(nèi)引流吻合口有問題需要復(fù)查或糾正時，可切開皮下盲袢，插入纖維內(nèi)鏡檢查及取石。有時可避免再次進(jìn)腹腔的復(fù)雜手術(shù)。
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6. 肝葉切除治療肝內(nèi)結(jié)石
對復(fù)雜而局限的膽管病變，已萎縮喪失功能的肝葉，肝段或肝內(nèi)膽管狹窄，其上有結(jié)石不能取出可行肝葉囊肝段切除術(shù)，清除感染和結(jié)石的病灶，以及置管進(jìn)行術(shù)后沖洗，藥物溶石或管道置纖維膽鏡取石；高位膽管狹窄不能切除者可用機(jī)械性擴(kuò)張，置U形管支撐引流。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科對22例左肝外葉切除及右肝葉部分切除附加各種引流的隨訪病例。其中21例效果良好，隨訪結(jié)果優(yōu)于其他手術(shù)，可能系術(shù)中取石比較徹底，解除狹窄有關(guān)。左右肝也充滿結(jié)石的左右型肝內(nèi)結(jié)石，外科治療上最困難。
有人采用左肝外葉切除和擴(kuò)大的肝膽管空腸吻合術(shù)治療。認(rèn)為此種手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：
① 左肝內(nèi)結(jié)石可完全清除；
② 右肝前葉、后葉和左肝內(nèi)葉各支開口可清除暴露并在直視下取盡結(jié)石；
, http://www.www.srpcoatings.com ③ 取石后可判各膽管支開口有無狹窄，直視切開狹窄并整形；
④ P型空腸與擴(kuò)大的肝膽管切口吻合，膽腸吻合口寬大通暢，術(shù)后不易狹窄。
P型空腸的優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后膽管炎、肝膿腫、腸內(nèi)容物返流到膽道發(fā)生率低。也有學(xué)者推薦將膽管空腸Roux-Y吻合后的空腸殘端縫合成盲袢型。術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石可通過空腸盲袢行膽道鏡檢查和取石。
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責(zé)任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
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