前列腺增生的診斷與鑒別診斷
前列腺增生可以引起梗阻性和刺激性兩類不同的癥狀。梗阻性癥狀包括：起尿躊躇、排尿費力、尿線變細、排尿中斷、尿不盡感以及尿后滴瀝；刺激癥狀包括：尿頻、尿急、夜尿增多等。類似的癥狀被統(tǒng)稱為下尿路癥狀(lowerurinary tract symptoms，LUTS)，在老年男性中LUTS有較高的發(fā)生率。
雖然絕大多數(shù)老年男性的LUTS是前列腺增生引起的，但這些癥狀并非前列腺增生所特有，尿道狹窄、膀胱鏡攣縮、膀胱結(jié)石、前列腺癌甚至尿路感染等疾病同樣可以具有相似的表現(xiàn)。
因此，對前列腺增生的診斷首先要排除這些疾病造成的下尿路癥狀。此外，診斷過程還應包括通過各項輔助檢查明確前列腺增生的存在以及對患者進行各項評估，以期客觀評價癥狀程度以及預期治療效果。根據(jù)國際泌尿外科界的共識，本章將分初級評估、次級評估以及鑒別診斷三個部分對前列腺增生的診斷進行闡述。
1、前列腺增生的診斷(初級評估)
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1.1、病史
必須診斷患者的泌尿外科癥狀、既往手術史、身體健康情況以及手術耐受能力進行詳盡的評估。病史采集過程中應特別注意是否具有血尿、尿路感染、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病、腦中風)、尿道狹窄等病史。
氣候變化以及一些藥物(如抗膽堿能藥物以及α受體激動劑)的使用可以加重BPH的癥狀，甚至誘發(fā)尿潴留。既往下尿路手術操作史能夠?qū)е履虻阑虬螂最i狹窄。應用排尿日記有助于鑒別一些多尿及其他非前列腺增生引起的排尿癥狀。
1.2、物理檢查
必須進行直腸指診以及相關的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。直腸指診可以估計前列腺體積，這對于患者手術治療方式的選擇以及預計手術難度具有重要意義，如據(jù)筆者經(jīng)驗，體積過小的前列腺行恥骨上經(jīng)膀胱摘除術困難較大。
然而，僅依靠前列腺體積是不能確定患者是否需要手術治療的，且如需對前列腺體積進行精確的估計，B超檢查的價值更大。
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此外，直腸指診還可了解前列腺是否存在結(jié)節(jié)、壓痛，以提示前列腺癌、前列腺炎等疾病的存在；肛門括約肌松弛以及會陰部感覺減退等神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽性結(jié)果提示可能存在神經(jīng)性膀胱，必要時需要進一步檢查。
1.3、尿液分析
查尿液中的紅、白細胞，旨在排除尿路感染、膀胱癌等疾病導致的排尿癥狀，對膀胱刺激癥狀明顯的患者，尤其是有吸煙史的患者應酌情行尿液細胞學檢查，以排除膀胱原位癌的存在。
1.4、血清肌酐及前列腺特異性抗原(PSA)
所有懷疑前列腺增生的患者都應進行血清肌酐檢查，以考察膀胱出口梗阻對腎臟功能的影響。據(jù)報道，當BPH患者合并腎功能不全，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術死亡率甚至升高6倍。當發(fā)現(xiàn)患者存在腎功能不全，應進行上尿路影像學檢查，包括靜脈尿路造影或者B超檢查。
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前列腺癌可以導致與BPH相似的癥狀，而且往往同BPH同時發(fā)生，PSA檢查結(jié)合直腸指診有利于盡早發(fā)現(xiàn)潛在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能輕度升高，聯(lián)合使用PSA速度、游離PSA等檢查有助于鑒別BPH與前列腺癌。
另外，最近的PLESS(保列治長期安全性、有效性)研究表明，PSA可以作為前列腺增生的一個強有力的預報因子。研究發(fā)現(xiàn)PSA水平與前列腺體積呈正相關，如果將PSA值(ng/ml)以0-1.3，1.4-3.2，3.3以上進行三分法，就BPH患者發(fā)生急性尿潴留及需要手術干預的可能性，可將患者依次分為低危、中危、高危三組，以指導治療方式的選擇。
1.5、癥狀的客觀評估
由美國泌尿外科協(xié)會(AUA)設立的前列腺癥狀評分(IPSS,international prostate symptom score)是對前列腺增生患者的癥狀進行客觀評估的依據(jù)(見附表)。該評分系統(tǒng)將前列腺增生的癥狀分為：
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1.尿不盡感；2.排尿間隔小于2小時；3.間斷排尿；4.排尿費力；5.尿線變細；6.起尿躊躇；7.夜尿次數(shù)等7項，并且根據(jù)每項癥狀的嚴重程度(頻度)給以相應評分，每項癥狀的評分從最輕的0分至最重的5分，因此總評分的范圍在0至35分之間。
根據(jù)總評分的數(shù)值，將前列腺增生癥狀分為：
輕 0-7 分；中 8-19分；重 20-35分。
此外還就癥狀為患者帶來的麻煩程度進行生活質(zhì)量評分，分數(shù)范圍為0-6分。IPSS評分的正確書寫方式為：
癥狀總評分+生活質(zhì)量評分
IPSS評分是目前國際上應用最為廣泛的前列腺增生癥狀評分系統(tǒng)，它不僅能對患者基線癥狀的嚴重程度進行客觀、量化的評價，而且可以在治療和隨訪過程中觀察疾病的進展、轉(zhuǎn)歸情況，判斷治療效果。
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2、前列腺增生的診斷(次級評估)
通過以上初級評估，如果仍難確定患者的排尿癥狀是由前列腺增生引起，可以考慮通過以下各項檢查進行次級評估。對于經(jīng)初級評估確診為前列腺增生的患者，如癥狀輕(IPSS≤7分)，可不進行次級評估，而對于中至重度癥狀患者(IPSS>8分)，可考慮進行尿流率、殘余尿、壓力-流率分析等檢查，膀胱鏡檢查不作為常規(guī)，但對于將要接受手術治療的患者的手術方式選擇有一定指導意義。
2.1、尿流率
尿流率是對膀胱出口梗阻進行客觀評價的一項簡單的無創(chuàng)性檢查。分析尿流率檢查結(jié)果時應注意以下幾點：
a、排尿量小于125-150ml時，尿流率檢查結(jié)果并不準確
b、對于確定膀胱出口梗阻，尿流率是唯一一項無創(chuàng)性檢查。但是尿流率檢查并不能提供一個相應的界值來確定患者是否需要接受治療。
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c、對BPH的診斷，最大尿流率較平均尿流率的特異性更高。
d、雖然最大尿流率年齡的增長及排尿量的減少而降低，但目前還沒有最大尿流率與年齡或排尿量的相關參數(shù)可用于臨床。
e、一般來講，最大尿流率大于15ml/sec的患者接受前列腺切除術后的療效不如最大尿流率小于15ml/sec的患者。
f、最大尿流率小于15ml/sec并不能鑒別膀胱出口梗阻和膀胱失代償狀態(tài)(逼尿肌無力)。
2.2、殘余尿測定
殘余尿是指完全排尿后膀胱內(nèi)剩余的尿量。在成年男性中，78%殘余尿少于5ml，100%殘余尿少于12ml。對殘余尿的分析應注意以下幾點：
a、殘余尿存在較大的個體差異，因此臨床應用具有一定局限性。
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b、殘余尿量與前列腺增生的癥狀并不具有相關性。
c、殘余尿量過多提示采用觀察等待的失敗率較高，但是目前仍無與預后明顯相關的界值。
d、殘余尿量是否可以預期手術效果仍不明確。
e、殘余尿量是否可以預期膀胱或腎臟損害仍不明確。
殘余尿可以通過B超檢查或排尿后導尿法測定，雖然不同的超聲檢查方法對殘余尿的測定精確度不同，但是殘余尿本身就是一個具有較大生物學差異及個體差異的檢查指標，因此，無損傷的超聲檢查仍可作為殘余尿測定的首選方法。殘余尿較多的患者，在沒有接受手術治療之前，應加以嚴密隨訪。
2.3、壓力-流率分析
如果通過以上各項檢查還不能確定膀胱出口梗阻，尤其是傾向于采用手術治療或者已接受手術治療而效果并不滿意時，可以考慮進行壓力-流率分析。
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壓力-流率分析是指在排尿時同步測量膀胱壓、腹腔壓、逼尿肌壓、尿流率、排尿量等多個參數(shù)，將逼尿肌壓力與流率兩參數(shù)對應關系用計算機繪圖表現(xiàn)出來，即為壓力-流率圖(P-Q圖)。
壓力-流率分析的意義在于可以鑒別最大尿流率的降低是由于膀胱出口梗阻引起，還是因為逼尿肌無力或者神經(jīng)性膀胱所致，此外，對一些具有前列腺增生癥狀但尿流率正常的患者，壓力-流率分析還可明確是否存在逼尿肌肌力增強從而導致了正常的尿流率。
Schafer列線圖是在壓力-流率分析廣泛被應用的衡量膀胱出口梗阻的方法，對于不同患者的P-Q曲線，通過Schafer列線圖可分為7個等級(0-VI級)：0級無梗阻，I-II級為可疑梗阻(灰區(qū))，III-VI級為梗阻。同時可對其逼尿肌肌力進行半定量分析，PdetQmax(最大尿流率時逼尿肌壓力)及 Qmax(最大尿流率)的交點落在何肌力級別區(qū)即為該級別肌力(極弱、弱、正常、強)。
與單純尿流率檢查比較，壓力-流率分析無疑能夠更加深入的了解逼尿肌病變情況以及排尿異常的病因?qū)W，但是，由于通過壓力-流率分析預期治療效果的研究尚為數(shù)不多，因此其是否具有特別重要的意義尚無定論，目前，其較為明確的應用價值在于對那些癥狀明顯但最大尿流率大于15ml/sec的患者，和通過先期檢查更傾向于膀胱功能失代償?shù)幕颊摺?br/>, 百拇醫(yī)藥
2.4、充盈性膀胱測壓
對絕大多數(shù)前列腺增生患者，本項檢查不具有特殊的意義，因此不推薦作為常規(guī)檢查。對于懷疑下尿路癥狀由膀胱原發(fā)疾病或神經(jīng)因素造成，以及部分尿潴留患者，此項檢查可能有利于診斷的確立。
逼尿肌不穩(wěn)定可以通過充盈性膀胱測壓確診，約有60%的前列腺增生患者具有逼尿肌不穩(wěn)定，并且與患者的刺激癥狀具有相關性。多數(shù)患者在手術后逼尿肌不穩(wěn)定可以得到緩解，手術后刺激癥狀無明顯減輕的患者，通過充盈性膀胱測壓檢查可以發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的逼尿肌不穩(wěn)定，但是，這項檢查并不能預期哪些患者的逼尿肌不穩(wěn)定能夠通過手術治療得到緩解。
2.5、膀胱鏡檢查
對前列腺增生的患者，膀胱鏡檢查并不能判定其是否需要治療。膀胱鏡檢查適用于既往曾有尿道手術病史、膀胱癌病史、血尿病史的病人，以協(xié)助確定手術方法以及排除膀胱癌、尿道狹窄等其他疾病的存在。
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2.6、尿路造影
除非患者具有血尿、尿路感染、腎臟功能損害、泌尿系統(tǒng)結(jié)石或者上尿路手術病史時，上尿路的造影檢查不作為常規(guī)。
3、前列腺增生的鑒別診斷
1) 尿道狹窄、膀胱鏡攣縮：患者常有經(jīng)尿道的手術操作或留置導尿病史，反復的尿道炎癥同樣會導致尿道狹窄。對于曾經(jīng)接受TURP手術的患者，如果術后排尿癥狀曾經(jīng)得到滿意好轉(zhuǎn)，而在短時期內(nèi)排尿困難、尿線變細等癥狀突然加重，應高度懷疑尿道狹窄的存在。尿道狹窄、膀胱頸攣縮可以通過尿道造影以及膀胱鏡檢查加以明確。
2) 膀胱腫瘤：膀胱癌，尤其是膀胱原位癌往往可以導致明顯的膀胱刺激癥狀，與前列腺增生的癥狀非常相似，需加以鑒別。對于以往曾經(jīng)有膀胱腫瘤病史或以反復血尿為主要表現(xiàn)的患者進行B超、膀胱鏡、細胞學檢查，可協(xié)助鑒別。
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3) 尿路感染：膀胱炎、前列腺炎等尿路感染可導致膀胱刺激癥狀，部分患者可能出現(xiàn)排尿困難。尿液或前列腺液檢查中出現(xiàn)白細胞，細菌學檢查有陽性結(jié)果，經(jīng)過治療，隨著感染的控制排尿癥狀得到滿意緩解則提示患者的下尿路癥狀多由尿路感染引起。
前列腺增生患者常合并尿路感染，但經(jīng)抗生素治療，尿路感染得到控制后，排尿癥狀往往不能明顯改善。另外需要注意，在前列腺增生患者合并比較明顯的尿路感染時，尿流率、充盈性膀胱測壓以及壓力-流率檢查等結(jié)果常常會受到影響，因此最佳方案為在良好控制了尿路感染后再進行這些相關檢查。
4、前列腺癌：前列腺癌是老年男性另一種多發(fā)病，并且常與BPH同時存在。單純從癥狀學來講，前列腺癌是難以同前列腺增生相鑒別的。然而，直腸指診、PSA以及超聲檢查，必要時結(jié)合前列腺穿刺活檢，是診斷前列腺癌的重要手段。
5、膀胱結(jié)石：常合并血尿、尿痛，并且多數(shù)患者有典型的排尿中斷現(xiàn)象，可以通過B超、膀胱鏡檢查獲得明確診斷。需要注意的是，在我國，膀胱結(jié)石多由膀胱出口梗阻導致，而前列腺增生是最常見的病因。
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6、神經(jīng)性膀胱：患者具有糖尿病、腦中風、帕金森病、脊柱外傷等病史，常同時具有大便功能異常表現(xiàn)，如體檢可發(fā)現(xiàn)會陰部感覺遲鈍或喪失，肛門外括約肌肌力減弱，會陰部神經(jīng)反射異常，應同神經(jīng)性膀胱相鑒別。鑒別方法需通過充盈性膀胱測壓、壓力-流率分析等檢查。
附表： 國際前列腺癥狀評分(I-PSS)
`
無
5次中少于1次
少于半數(shù)
大約半數(shù)
多于半數(shù)
幾乎 總是
1.過去一個月排尿不盡感?
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0
1
2
3
4
5
2.過去一個月排尿后2小時以內(nèi)又要排尿?
0
1
2
3
4
5
, 百拇醫(yī)藥 3. 過去一個月排尿時停止和開始多次?
0
1
2
3
4
5
4. 過去一個月排尿不能等待?
0
1
2
3
4
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5
5. 過去一個月感覺尿線變細?
0
1
2
3
4
5
6. 過去一個月感覺排尿費力?
0
1
2
3
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4
5
無
1次
2次
3次
4次
5次
7. 過去一個月夜間睡覺時起床排尿次數(shù)?
0
1
2
3
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4
5
I-PSS總分S=
排尿癥狀對生活質(zhì)量的影響 `
高興
滿意
大致滿意
還可以
不太滿意
苦惱
很糟
假如按現(xiàn)在排尿情況，你覺得今后生活質(zhì)量如何?
0
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1
2
3
4
5
6
生活質(zhì)量指數(shù)L=
參考文獻
1. Abram PH: Prostatism and prostatectomy: The value of urine flow rate measurement in the preoperative assessment for operation. J Urol 1977； 117: 70-71.
2. Abram PH, Griffiths DJ: The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979； 51: 129-134.
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3. Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, et al: The American Urological Association Symptom Index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992a； 148: 1549-1557.
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8. Schafer W, Noppeney R, Rhbben H, et al: The value of free flow rate and pressure/flow-study in the routine investigation of BPH patients. Neurourol Urodyn 1988；7: 219-221.
9. Simonsen O, Moller B, Dorflinger T, et al: The significance of age on symptoms and urodynamic and cystoscopic findings in benign prostatic hypertrophy. Urol Res 1987；15: 355-358.
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責任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
雖然絕大多數(shù)老年男性的LUTS是前列腺增生引起的，但這些癥狀并非前列腺增生所特有，尿道狹窄、膀胱鏡攣縮、膀胱結(jié)石、前列腺癌甚至尿路感染等疾病同樣可以具有相似的表現(xiàn)。
因此，對前列腺增生的診斷首先要排除這些疾病造成的下尿路癥狀。此外，診斷過程還應包括通過各項輔助檢查明確前列腺增生的存在以及對患者進行各項評估，以期客觀評價癥狀程度以及預期治療效果。根據(jù)國際泌尿外科界的共識，本章將分初級評估、次級評估以及鑒別診斷三個部分對前列腺增生的診斷進行闡述。
1、前列腺增生的診斷(初級評估)
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1.1、病史
必須診斷患者的泌尿外科癥狀、既往手術史、身體健康情況以及手術耐受能力進行詳盡的評估。病史采集過程中應特別注意是否具有血尿、尿路感染、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病、腦中風)、尿道狹窄等病史。
氣候變化以及一些藥物(如抗膽堿能藥物以及α受體激動劑)的使用可以加重BPH的癥狀，甚至誘發(fā)尿潴留。既往下尿路手術操作史能夠?qū)е履虻阑虬螂最i狹窄。應用排尿日記有助于鑒別一些多尿及其他非前列腺增生引起的排尿癥狀。
1.2、物理檢查
必須進行直腸指診以及相關的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。直腸指診可以估計前列腺體積，這對于患者手術治療方式的選擇以及預計手術難度具有重要意義，如據(jù)筆者經(jīng)驗，體積過小的前列腺行恥骨上經(jīng)膀胱摘除術困難較大。
然而，僅依靠前列腺體積是不能確定患者是否需要手術治療的，且如需對前列腺體積進行精確的估計，B超檢查的價值更大。
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此外，直腸指診還可了解前列腺是否存在結(jié)節(jié)、壓痛，以提示前列腺癌、前列腺炎等疾病的存在；肛門括約肌松弛以及會陰部感覺減退等神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽性結(jié)果提示可能存在神經(jīng)性膀胱，必要時需要進一步檢查。
1.3、尿液分析
查尿液中的紅、白細胞，旨在排除尿路感染、膀胱癌等疾病導致的排尿癥狀，對膀胱刺激癥狀明顯的患者，尤其是有吸煙史的患者應酌情行尿液細胞學檢查，以排除膀胱原位癌的存在。
1.4、血清肌酐及前列腺特異性抗原(PSA)
所有懷疑前列腺增生的患者都應進行血清肌酐檢查，以考察膀胱出口梗阻對腎臟功能的影響。據(jù)報道，當BPH患者合并腎功能不全，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術死亡率甚至升高6倍。當發(fā)現(xiàn)患者存在腎功能不全，應進行上尿路影像學檢查，包括靜脈尿路造影或者B超檢查。
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前列腺癌可以導致與BPH相似的癥狀，而且往往同BPH同時發(fā)生，PSA檢查結(jié)合直腸指診有利于盡早發(fā)現(xiàn)潛在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能輕度升高，聯(lián)合使用PSA速度、游離PSA等檢查有助于鑒別BPH與前列腺癌。
另外，最近的PLESS(保列治長期安全性、有效性)研究表明，PSA可以作為前列腺增生的一個強有力的預報因子。研究發(fā)現(xiàn)PSA水平與前列腺體積呈正相關，如果將PSA值(ng/ml)以0-1.3，1.4-3.2，3.3以上進行三分法，就BPH患者發(fā)生急性尿潴留及需要手術干預的可能性，可將患者依次分為低危、中危、高危三組，以指導治療方式的選擇。
1.5、癥狀的客觀評估
由美國泌尿外科協(xié)會(AUA)設立的前列腺癥狀評分(IPSS,international prostate symptom score)是對前列腺增生患者的癥狀進行客觀評估的依據(jù)(見附表)。該評分系統(tǒng)將前列腺增生的癥狀分為：
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1.尿不盡感；2.排尿間隔小于2小時；3.間斷排尿；4.排尿費力；5.尿線變細；6.起尿躊躇；7.夜尿次數(shù)等7項，并且根據(jù)每項癥狀的嚴重程度(頻度)給以相應評分，每項癥狀的評分從最輕的0分至最重的5分，因此總評分的范圍在0至35分之間。
根據(jù)總評分的數(shù)值，將前列腺增生癥狀分為：
輕 0-7 分；中 8-19分；重 20-35分。
此外還就癥狀為患者帶來的麻煩程度進行生活質(zhì)量評分，分數(shù)范圍為0-6分。IPSS評分的正確書寫方式為：
癥狀總評分+生活質(zhì)量評分
IPSS評分是目前國際上應用最為廣泛的前列腺增生癥狀評分系統(tǒng)，它不僅能對患者基線癥狀的嚴重程度進行客觀、量化的評價，而且可以在治療和隨訪過程中觀察疾病的進展、轉(zhuǎn)歸情況，判斷治療效果。
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2、前列腺增生的診斷(次級評估)
通過以上初級評估，如果仍難確定患者的排尿癥狀是由前列腺增生引起，可以考慮通過以下各項檢查進行次級評估。對于經(jīng)初級評估確診為前列腺增生的患者，如癥狀輕(IPSS≤7分)，可不進行次級評估，而對于中至重度癥狀患者(IPSS>8分)，可考慮進行尿流率、殘余尿、壓力-流率分析等檢查，膀胱鏡檢查不作為常規(guī)，但對于將要接受手術治療的患者的手術方式選擇有一定指導意義。
2.1、尿流率
尿流率是對膀胱出口梗阻進行客觀評價的一項簡單的無創(chuàng)性檢查。分析尿流率檢查結(jié)果時應注意以下幾點：
a、排尿量小于125-150ml時，尿流率檢查結(jié)果并不準確
b、對于確定膀胱出口梗阻，尿流率是唯一一項無創(chuàng)性檢查。但是尿流率檢查并不能提供一個相應的界值來確定患者是否需要接受治療。
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c、對BPH的診斷，最大尿流率較平均尿流率的特異性更高。
d、雖然最大尿流率年齡的增長及排尿量的減少而降低，但目前還沒有最大尿流率與年齡或排尿量的相關參數(shù)可用于臨床。
e、一般來講，最大尿流率大于15ml/sec的患者接受前列腺切除術后的療效不如最大尿流率小于15ml/sec的患者。
f、最大尿流率小于15ml/sec并不能鑒別膀胱出口梗阻和膀胱失代償狀態(tài)(逼尿肌無力)。
2.2、殘余尿測定
殘余尿是指完全排尿后膀胱內(nèi)剩余的尿量。在成年男性中，78%殘余尿少于5ml，100%殘余尿少于12ml。對殘余尿的分析應注意以下幾點：
a、殘余尿存在較大的個體差異，因此臨床應用具有一定局限性。
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b、殘余尿量與前列腺增生的癥狀并不具有相關性。
c、殘余尿量過多提示采用觀察等待的失敗率較高，但是目前仍無與預后明顯相關的界值。
d、殘余尿量是否可以預期手術效果仍不明確。
e、殘余尿量是否可以預期膀胱或腎臟損害仍不明確。
殘余尿可以通過B超檢查或排尿后導尿法測定，雖然不同的超聲檢查方法對殘余尿的測定精確度不同，但是殘余尿本身就是一個具有較大生物學差異及個體差異的檢查指標，因此，無損傷的超聲檢查仍可作為殘余尿測定的首選方法。殘余尿較多的患者，在沒有接受手術治療之前，應加以嚴密隨訪。
2.3、壓力-流率分析
如果通過以上各項檢查還不能確定膀胱出口梗阻，尤其是傾向于采用手術治療或者已接受手術治療而效果并不滿意時，可以考慮進行壓力-流率分析。
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壓力-流率分析是指在排尿時同步測量膀胱壓、腹腔壓、逼尿肌壓、尿流率、排尿量等多個參數(shù)，將逼尿肌壓力與流率兩參數(shù)對應關系用計算機繪圖表現(xiàn)出來，即為壓力-流率圖(P-Q圖)。
壓力-流率分析的意義在于可以鑒別最大尿流率的降低是由于膀胱出口梗阻引起，還是因為逼尿肌無力或者神經(jīng)性膀胱所致，此外，對一些具有前列腺增生癥狀但尿流率正常的患者，壓力-流率分析還可明確是否存在逼尿肌肌力增強從而導致了正常的尿流率。
Schafer列線圖是在壓力-流率分析廣泛被應用的衡量膀胱出口梗阻的方法，對于不同患者的P-Q曲線，通過Schafer列線圖可分為7個等級(0-VI級)：0級無梗阻，I-II級為可疑梗阻(灰區(qū))，III-VI級為梗阻。同時可對其逼尿肌肌力進行半定量分析，PdetQmax(最大尿流率時逼尿肌壓力)及 Qmax(最大尿流率)的交點落在何肌力級別區(qū)即為該級別肌力(極弱、弱、正常、強)。
與單純尿流率檢查比較，壓力-流率分析無疑能夠更加深入的了解逼尿肌病變情況以及排尿異常的病因?qū)W，但是，由于通過壓力-流率分析預期治療效果的研究尚為數(shù)不多，因此其是否具有特別重要的意義尚無定論，目前，其較為明確的應用價值在于對那些癥狀明顯但最大尿流率大于15ml/sec的患者，和通過先期檢查更傾向于膀胱功能失代償?shù)幕颊摺?br/>, 百拇醫(yī)藥
2.4、充盈性膀胱測壓
對絕大多數(shù)前列腺增生患者，本項檢查不具有特殊的意義，因此不推薦作為常規(guī)檢查。對于懷疑下尿路癥狀由膀胱原發(fā)疾病或神經(jīng)因素造成，以及部分尿潴留患者，此項檢查可能有利于診斷的確立。
逼尿肌不穩(wěn)定可以通過充盈性膀胱測壓確診，約有60%的前列腺增生患者具有逼尿肌不穩(wěn)定，并且與患者的刺激癥狀具有相關性。多數(shù)患者在手術后逼尿肌不穩(wěn)定可以得到緩解，手術后刺激癥狀無明顯減輕的患者，通過充盈性膀胱測壓檢查可以發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的逼尿肌不穩(wěn)定，但是，這項檢查并不能預期哪些患者的逼尿肌不穩(wěn)定能夠通過手術治療得到緩解。
2.5、膀胱鏡檢查
對前列腺增生的患者，膀胱鏡檢查并不能判定其是否需要治療。膀胱鏡檢查適用于既往曾有尿道手術病史、膀胱癌病史、血尿病史的病人，以協(xié)助確定手術方法以及排除膀胱癌、尿道狹窄等其他疾病的存在。
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2.6、尿路造影
除非患者具有血尿、尿路感染、腎臟功能損害、泌尿系統(tǒng)結(jié)石或者上尿路手術病史時，上尿路的造影檢查不作為常規(guī)。
3、前列腺增生的鑒別診斷
1) 尿道狹窄、膀胱鏡攣縮：患者常有經(jīng)尿道的手術操作或留置導尿病史，反復的尿道炎癥同樣會導致尿道狹窄。對于曾經(jīng)接受TURP手術的患者，如果術后排尿癥狀曾經(jīng)得到滿意好轉(zhuǎn)，而在短時期內(nèi)排尿困難、尿線變細等癥狀突然加重，應高度懷疑尿道狹窄的存在。尿道狹窄、膀胱頸攣縮可以通過尿道造影以及膀胱鏡檢查加以明確。
2) 膀胱腫瘤：膀胱癌，尤其是膀胱原位癌往往可以導致明顯的膀胱刺激癥狀，與前列腺增生的癥狀非常相似，需加以鑒別。對于以往曾經(jīng)有膀胱腫瘤病史或以反復血尿為主要表現(xiàn)的患者進行B超、膀胱鏡、細胞學檢查，可協(xié)助鑒別。
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3) 尿路感染：膀胱炎、前列腺炎等尿路感染可導致膀胱刺激癥狀，部分患者可能出現(xiàn)排尿困難。尿液或前列腺液檢查中出現(xiàn)白細胞，細菌學檢查有陽性結(jié)果，經(jīng)過治療，隨著感染的控制排尿癥狀得到滿意緩解則提示患者的下尿路癥狀多由尿路感染引起。
前列腺增生患者常合并尿路感染，但經(jīng)抗生素治療，尿路感染得到控制后，排尿癥狀往往不能明顯改善。另外需要注意，在前列腺增生患者合并比較明顯的尿路感染時，尿流率、充盈性膀胱測壓以及壓力-流率檢查等結(jié)果常常會受到影響，因此最佳方案為在良好控制了尿路感染后再進行這些相關檢查。
4、前列腺癌：前列腺癌是老年男性另一種多發(fā)病，并且常與BPH同時存在。單純從癥狀學來講，前列腺癌是難以同前列腺增生相鑒別的。然而，直腸指診、PSA以及超聲檢查，必要時結(jié)合前列腺穿刺活檢，是診斷前列腺癌的重要手段。
5、膀胱結(jié)石：常合并血尿、尿痛，并且多數(shù)患者有典型的排尿中斷現(xiàn)象，可以通過B超、膀胱鏡檢查獲得明確診斷。需要注意的是，在我國，膀胱結(jié)石多由膀胱出口梗阻導致，而前列腺增生是最常見的病因。
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6、神經(jīng)性膀胱：患者具有糖尿病、腦中風、帕金森病、脊柱外傷等病史，常同時具有大便功能異常表現(xiàn)，如體檢可發(fā)現(xiàn)會陰部感覺遲鈍或喪失，肛門外括約肌肌力減弱，會陰部神經(jīng)反射異常，應同神經(jīng)性膀胱相鑒別。鑒別方法需通過充盈性膀胱測壓、壓力-流率分析等檢查。
附表： 國際前列腺癥狀評分(I-PSS)
`
無
5次中少于1次
少于半數(shù)
大約半數(shù)
多于半數(shù)
幾乎 總是
1.過去一個月排尿不盡感?
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0
1
2
3
4
5
2.過去一個月排尿后2小時以內(nèi)又要排尿?
0
1
2
3
4
5
, 百拇醫(yī)藥 3. 過去一個月排尿時停止和開始多次?
0
1
2
3
4
5
4. 過去一個月排尿不能等待?
0
1
2
3
4
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5
5. 過去一個月感覺尿線變細?
0
1
2
3
4
5
6. 過去一個月感覺排尿費力?
0
1
2
3
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4
5
無
1次
2次
3次
4次
5次
7. 過去一個月夜間睡覺時起床排尿次數(shù)?
0
1
2
3
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4
5
I-PSS總分S=
排尿癥狀對生活質(zhì)量的影響 `
高興
滿意
大致滿意
還可以
不太滿意
苦惱
很糟
假如按現(xiàn)在排尿情況，你覺得今后生活質(zhì)量如何?
0
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1
2
3
4
5
6
生活質(zhì)量指數(shù)L=
參考文獻
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責任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
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