前列腺增生癥的手術治療
前列腺增生癥的手術治療方法包括經(jīng)尿道電切及開放性手術兩類，前者被譽為"金標準"。我國許多地區(qū)尚缺完善設備，開放性手術仍為從事泌尿外科工作的醫(yī)師必須掌握的方法，即使在條件好的醫(yī)院，對腺體超過60克，合并較大的膀胱結石，憩室或表淺腫瘤，以及髖關節(jié)強直不能取截石位者，均需施行開放性手術。
近年來，隨著藥物治療的進步，手術適應證有所改變，前列腺手術治療目的是解除增生腺體所致的膀胱出口梗阻，當發(fā)生下列情況，需要手術治療。
手術指征：
1. 患者受癥狀嚴重困擾，藥物治療無效；
2. 反復發(fā)作急性尿潴留；
3. 反復發(fā)作尿路感染或肉眼血尿；
4. 并發(fā)腎積水及腎功能損害；
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5. 合并膀胱結石、膀胱憩室或腹股溝疝。
術前注意下列事項：
1.分析下尿路癥狀是否因前列腺增生所引起，BPH是否為引起膀胱出口梗阻的主要因素。需排除膀胱頸攣縮、尿道狹窄、神經(jīng)性膀胱功能障礙，老齡化所致的膀胱退行性變、逼尿肌無力以及逼尿肌不穩(wěn)定等情況。尿動力學檢查可幫助弄清診斷。作膀胱鏡及影像學檢查，了解有無合并其他病變。
2.血清PSA增高、前列腺有硬結者須作進一步檢查，以排除前列腺癌。
3.慢性尿潴留致腎功能不全者，留置導尿管持續(xù)引流尿液，糾正水電解質失調(diào)，至腎功能改善后施行手術。
4.合并泌尿系感染者術前需用抗生素至感染控制，長期留置導尿管者術前需經(jīng)靜脈滴注抗生素。
, 百拇醫(yī)藥 5.老年患者往往兼有多種全身性疾病，如心血管病、肺部疾患、高血壓、糖尿病、凝血功能障礙及惡性腫瘤等，須小心作出診斷、進行處理，并評估對手術耐受性。服阿司匹林抗凝治療者，必須停藥7～10天才施行手術。
6.應告知患者各種手術方法的優(yōu)缺點，術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，由患者選擇手術方法。高�；颊咄柽x用創(chuàng)傷小的介入治療，如局部熱療、化學消融或放置支架。
恥骨上前列腺切除術
作下腹部切口，切開膀胱，環(huán)切膀胱頸粘膜，于前列腺外科包膜下鈍性分離，然后用食指緊貼腺瘤剝離，于其遠側捏斷或剪斷尿道，剜出腺瘤。用可吸收線縫扎膀胱頸創(chuàng)緣出血點，楔形切除抬高的膀胱頸后唇。從尿道插入三腔氣囊導尿管，于管前縫合膀胱頸，使僅容食指通過。牽引導尿管球囊，壓迫膀胱出口，防止腺窩積血流入膀胱內(nèi)�？p合膀胱，置膀胱前引流，縫合腹壁切口。術后2～4小時放松導尿管牽引，繼續(xù)留置5～7天。
, 百拇醫(yī)藥
本術式優(yōu)點是操作簡單，費時少，易掌握，可同時處理膀胱內(nèi)病變，如結石、憩室、表淺腫瘤等。若腺體太大，包膜下粘連，腺瘤凸入膀胱較少者，手術難度大，腺窩內(nèi)難獲充分止血。
恥骨后前列腺切除術
依上法顯露膀胱，分離恥骨后間隔，橫切前列腺外科包膜，直視下分離并切除腺瘤及其包繞的尿道，縫扎出血點。從尿道插入三腔氣囊導尿管，球囊置膀胱內(nèi)，用腸線縫合，縮窄膀胱出口�？p合包膜切口，放置恥骨后引流，縫合腹部切口。膀胱沖洗液若仍帶血性，可牽引導尿管球囊，隔離腺窩。
本術式優(yōu)點是直視下操作，止血徹底，更適用于較大的腺休。缺點是操作復雜，不易通過包膜切口處理膀胱內(nèi)病變。并發(fā)感染或漏尿時難獲充分引流，偶會并發(fā)恥骨炎。
無損傷尿道的前列腺切除
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按前述方法作前列腺包膜切口，用剝離子將腺瘤從包膜下分離，然后用彎剪將其從尿道表面切出，保留完整的尿道。插入雙腔氣囊導尿管，疏松縫合包膜切口，置恥骨后負壓引流管，讓積血能向外排出，縫合腹部切口。
本術式的優(yōu)點是在直視下操作，保留尿道，腺窩出血不流入膀胱內(nèi)，術后不會致逆行射精。缺點是操作復雜，不能同時處理膀胱內(nèi)病變。腺體太大、凸入膀胱或中葉增生者不易與尿道分離。
經(jīng)尿道前列腺電切術
患者取截石位，用電切鏡插至尿道前列腺部，在持續(xù)灌注沖洗液過程中，用電切襻將腺瘤碎塊切除，達外科包膜，保存精阜及外括約肌制。充分電灼止血后，吸出組織碎塊，插入三腔氣囊導尿管，牽引球囊，壓迫膀胱出口2～4小時。用生理鹽水點滴沖洗膀胱，導尿管留置2～4天。
本術式的優(yōu)點是不需切開腹壁，創(chuàng)傷小，止血徹底，康復快。但需特殊器械，操作不易掌握，偶因術中吸收過多水分致電切綜合征。
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近年來采用汽化電切方法，止血徹底，提高了切割速度；采用等離子體雙極電切方法，用生理鹽水灌洗，避免術中發(fā)生閉孔神經(jīng)刺激及電切綜合征，增加了手術的安全性。
術中及術后并發(fā)癥
1.術中及術后早期出血
首先考慮是否因前列腺組織中的纖維蛋白溶酶被擠出，引起局部或全身纖維蛋白溶解癥。迅速從靜脈推注6-氨基已酸6g，可使出血停止。
術后大出血常因血塊阻塞致膀胱排空障礙，靜脈回流受壓而出血不止。消除血塊后牽拉導尿管球囊，壓迫膀胱出口，出血�？勺孕型Ｖ埂H少數(shù)患者需切開膀胱止血。
2.經(jīng)尿道前列腺電切綜合征
沖洗液經(jīng)切除創(chuàng)面、開放的靜脈竇、前列腺包膜穿孔處大量吸收，產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥和高血容量，表現(xiàn)氣促、胸悶、頭痛、中心靜脈壓升高、心率紊亂、視力模糊和神志迷亂。須迅速吸氧，從靜脈注射速尿和高滲氯化鈉溶液，必要時使用碳酸氫鈉、激素和強心劑。
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3.尿失禁
術后發(fā)生壓力性尿失禁，可因逼尿肌過度活動、腺瘤殘留或腺窩感染，影響括約機制所致。多做提肛運動，去除可能存在的刺激因素，一般可于一年內(nèi)逐漸康復。少數(shù)患者因術中損傷外括約肌致真性尿失禁。
4.排尿困難
多因膀胱頸攣縮或殘余腺瘤梗阻所致，需經(jīng)尿道電切，去除梗阻因素。
5.勃起功能障礙
可因海綿體神經(jīng)損傷所引起，不少患者術后數(shù)月勃起功能自行康復。
參考文獻
1.梅驊：關于進一步提高開放性前列腺切除術療效的幾點意見，中華泌尿外科雜志：1997；18：131
2.顧方六主編：現(xiàn)代前列腺病學，人民軍醫(yī)出版社，2002第一版，pp.192～228
責任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
近年來，隨著藥物治療的進步，手術適應證有所改變，前列腺手術治療目的是解除增生腺體所致的膀胱出口梗阻，當發(fā)生下列情況，需要手術治療。
手術指征：
1. 患者受癥狀嚴重困擾，藥物治療無效；
2. 反復發(fā)作急性尿潴留；
3. 反復發(fā)作尿路感染或肉眼血尿；
4. 并發(fā)腎積水及腎功能損害；
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5. 合并膀胱結石、膀胱憩室或腹股溝疝。
術前注意下列事項：
1.分析下尿路癥狀是否因前列腺增生所引起，BPH是否為引起膀胱出口梗阻的主要因素。需排除膀胱頸攣縮、尿道狹窄、神經(jīng)性膀胱功能障礙，老齡化所致的膀胱退行性變、逼尿肌無力以及逼尿肌不穩(wěn)定等情況。尿動力學檢查可幫助弄清診斷。作膀胱鏡及影像學檢查，了解有無合并其他病變。
2.血清PSA增高、前列腺有硬結者須作進一步檢查，以排除前列腺癌。
3.慢性尿潴留致腎功能不全者，留置導尿管持續(xù)引流尿液，糾正水電解質失調(diào)，至腎功能改善后施行手術。
4.合并泌尿系感染者術前需用抗生素至感染控制，長期留置導尿管者術前需經(jīng)靜脈滴注抗生素。
, 百拇醫(yī)藥 5.老年患者往往兼有多種全身性疾病，如心血管病、肺部疾患、高血壓、糖尿病、凝血功能障礙及惡性腫瘤等，須小心作出診斷、進行處理，并評估對手術耐受性。服阿司匹林抗凝治療者，必須停藥7～10天才施行手術。
6.應告知患者各種手術方法的優(yōu)缺點，術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，由患者選擇手術方法。高�；颊咄柽x用創(chuàng)傷小的介入治療，如局部熱療、化學消融或放置支架。
恥骨上前列腺切除術
作下腹部切口，切開膀胱，環(huán)切膀胱頸粘膜，于前列腺外科包膜下鈍性分離，然后用食指緊貼腺瘤剝離，于其遠側捏斷或剪斷尿道，剜出腺瘤。用可吸收線縫扎膀胱頸創(chuàng)緣出血點，楔形切除抬高的膀胱頸后唇。從尿道插入三腔氣囊導尿管，于管前縫合膀胱頸，使僅容食指通過。牽引導尿管球囊，壓迫膀胱出口，防止腺窩積血流入膀胱內(nèi)�？p合膀胱，置膀胱前引流，縫合腹壁切口。術后2～4小時放松導尿管牽引，繼續(xù)留置5～7天。
, 百拇醫(yī)藥
本術式優(yōu)點是操作簡單，費時少，易掌握，可同時處理膀胱內(nèi)病變，如結石、憩室、表淺腫瘤等。若腺體太大，包膜下粘連，腺瘤凸入膀胱較少者，手術難度大，腺窩內(nèi)難獲充分止血。
恥骨后前列腺切除術
依上法顯露膀胱，分離恥骨后間隔，橫切前列腺外科包膜，直視下分離并切除腺瘤及其包繞的尿道，縫扎出血點。從尿道插入三腔氣囊導尿管，球囊置膀胱內(nèi)，用腸線縫合，縮窄膀胱出口�？p合包膜切口，放置恥骨后引流，縫合腹部切口。膀胱沖洗液若仍帶血性，可牽引導尿管球囊，隔離腺窩。
本術式優(yōu)點是直視下操作，止血徹底，更適用于較大的腺休。缺點是操作復雜，不易通過包膜切口處理膀胱內(nèi)病變。并發(fā)感染或漏尿時難獲充分引流，偶會并發(fā)恥骨炎。
無損傷尿道的前列腺切除
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按前述方法作前列腺包膜切口，用剝離子將腺瘤從包膜下分離，然后用彎剪將其從尿道表面切出，保留完整的尿道。插入雙腔氣囊導尿管，疏松縫合包膜切口，置恥骨后負壓引流管，讓積血能向外排出，縫合腹部切口。
本術式的優(yōu)點是在直視下操作，保留尿道，腺窩出血不流入膀胱內(nèi)，術后不會致逆行射精。缺點是操作復雜，不能同時處理膀胱內(nèi)病變。腺體太大、凸入膀胱或中葉增生者不易與尿道分離。
經(jīng)尿道前列腺電切術
患者取截石位，用電切鏡插至尿道前列腺部，在持續(xù)灌注沖洗液過程中，用電切襻將腺瘤碎塊切除，達外科包膜，保存精阜及外括約肌制。充分電灼止血后，吸出組織碎塊，插入三腔氣囊導尿管，牽引球囊，壓迫膀胱出口2～4小時。用生理鹽水點滴沖洗膀胱，導尿管留置2～4天。
本術式的優(yōu)點是不需切開腹壁，創(chuàng)傷小，止血徹底，康復快。但需特殊器械，操作不易掌握，偶因術中吸收過多水分致電切綜合征。
, http://www.www.srpcoatings.com
近年來采用汽化電切方法，止血徹底，提高了切割速度；采用等離子體雙極電切方法，用生理鹽水灌洗，避免術中發(fā)生閉孔神經(jīng)刺激及電切綜合征，增加了手術的安全性。
術中及術后并發(fā)癥
1.術中及術后早期出血
首先考慮是否因前列腺組織中的纖維蛋白溶酶被擠出，引起局部或全身纖維蛋白溶解癥。迅速從靜脈推注6-氨基已酸6g，可使出血停止。
術后大出血常因血塊阻塞致膀胱排空障礙，靜脈回流受壓而出血不止。消除血塊后牽拉導尿管球囊，壓迫膀胱出口，出血�？勺孕型Ｖ埂H少數(shù)患者需切開膀胱止血。
2.經(jīng)尿道前列腺電切綜合征
沖洗液經(jīng)切除創(chuàng)面、開放的靜脈竇、前列腺包膜穿孔處大量吸收，產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥和高血容量，表現(xiàn)氣促、胸悶、頭痛、中心靜脈壓升高、心率紊亂、視力模糊和神志迷亂。須迅速吸氧，從靜脈注射速尿和高滲氯化鈉溶液，必要時使用碳酸氫鈉、激素和強心劑。
, http://www.www.srpcoatings.com
3.尿失禁
術后發(fā)生壓力性尿失禁，可因逼尿肌過度活動、腺瘤殘留或腺窩感染，影響括約機制所致。多做提肛運動，去除可能存在的刺激因素，一般可于一年內(nèi)逐漸康復。少數(shù)患者因術中損傷外括約肌致真性尿失禁。
4.排尿困難
多因膀胱頸攣縮或殘余腺瘤梗阻所致，需經(jīng)尿道電切，去除梗阻因素。
5.勃起功能障礙
可因海綿體神經(jīng)損傷所引起，不少患者術后數(shù)月勃起功能自行康復。
參考文獻
1.梅驊：關于進一步提高開放性前列腺切除術療效的幾點意見，中華泌尿外科雜志：1997；18：131
2.顧方六主編：現(xiàn)代前列腺病學，人民軍醫(yī)出版社，2002第一版，pp.192～228
責任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 疾病專題 > 泌尿外科 > 前列腺 > 前列腺增生癥
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/631.htm