經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)
經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethralresectionof prostate，TURP)是腔道泌尿外科學(xué)中最常用的技術(shù)，盡管有一定的手術(shù)死亡率(0.1～0.3%)和手術(shù)并發(fā)癥(5～18%)，但與近年發(fā)展的其他新技術(shù)比較，如高溫及激光治療等，有較多的長(zhǎng)處，是一種較安全、有效、對(duì)病人打擊小、痛苦少的治療前列腺增生的"金標(biāo)準(zhǔn)"。
一、適應(yīng)證與禁忌證
(一) 適應(yīng)證
經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的適應(yīng)證和開(kāi)放性手術(shù)相同。
1. 前列腺癥候群(Prostatism)，前列腺增生引起膀胱刺激癥狀及膀胱出口梗阻癥狀，例如尿頻、排尿困難、膀胱殘余尿量增多及尿潴留等。
2. 梗阻癥狀明顯，尿流率檢查異常，尿量在150ml以上，最大尿流率<10ml/秒。
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3. 梗阻致上尿路積水和腎功能損害。
4. 梗阻引起反復(fù)尿路感染、血尿、繼發(fā)膀胱結(jié)石、腹股溝疝等。
(二) 禁忌證
TURP屬擇期手術(shù)，禁忌證多數(shù)是相對(duì)的，一般有下列情況不宜作TURP手術(shù)。
1、全身性疾病
⑴ 心腦血管疾患：嚴(yán)重高血壓、急性心肌梗塞、未能控制的心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、近期因腦血管意外發(fā)生偏癱者。
⑵ 呼吸系統(tǒng)疾患：嚴(yán)重支氣管哮喘、肺氣腫合并肺部感染、肺功能顯著減退者。
⑶ 嚴(yán)重肝、腎功能異常。
⑷ 全身出血性疾病。
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⑸ 嚴(yán)重糖尿病。
⑹ 精神障礙，不能配合治療者。
2、局部性病變
⑴ 急性泌尿生殖系感染。
⑵ 嚴(yán)重尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后電切鏡鞘不能通過(guò)狹窄。
⑶ 合并巨大膀胱憩室或繼發(fā)多數(shù)較大膀胱結(jié)石者需開(kāi)放手術(shù)一并處理者。
⑷ 合并體積較大，多發(fā)或呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的膀胱癌，不宜與TURP同時(shí)進(jìn)行處理，應(yīng)先治療膀胱腫瘤。
⑸ 髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，不能采取截石位或巨大不可復(fù)性疝，影響手術(shù)操作者。
二、沖洗液
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TURP手術(shù)，常需用大量沖洗液。根據(jù)增生腺體大小及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，每例手術(shù)需用20～50L沖洗液不等。沖洗液的種類有甘露醇、山梨醇、葡萄糖、蒸餾水、甘氨酸等溶液。
1.無(wú)菌蒸餾水
蒸餾水是低滲，一般適用于需要沖洗液較少的、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除手術(shù)。低滲的蒸餾水可使脫落的腫瘤細(xì)胞水腫，脹裂溶解壞死。
2.葡萄糖溶液
常用4%～5%的濃度。其主要優(yōu)點(diǎn)是，不會(huì)出現(xiàn)蒸餾水那樣溶血現(xiàn)象，不導(dǎo)電，價(jià)格也相對(duì)便宜。缺點(diǎn)是，透明度較差，手術(shù)野不如蒸餾水那樣清楚；葡萄糖溶液有一定粘性，使用時(shí)手套、器械有發(fā)粘感，影響電切鏡操作的靈活性；此外，葡萄糖溶液被機(jī)體吸收后可影響血糖的變化。
3.甘露醇溶液
, 百拇醫(yī)藥 其等滲濃度為5%�？诜晃�，79%～89%經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而排泄。臨床上多采用3.3%或5%濃度的溶液作為沖洗液。甘露醇溶液有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)野清晰度好，不會(huì)產(chǎn)生溶血現(xiàn)象，無(wú)葡萄糖溶液那樣的粘性，對(duì)糖尿病人也可以使用。
此外，甘露醇溶液尚具有一定利尿作用，能促進(jìn)自身排泄。主要經(jīng)腎臟排泄，故當(dāng)病人并發(fā)腎病、有腎功能不全時(shí)不宜使用。可選用其他類型的沖洗液。
4.山梨醇溶液
等滲濃度為5%，TURP術(shù)中常用3%～5%的濃度。其優(yōu)點(diǎn)與甘露醇溶液相似，也具有利尿作用，能促進(jìn)自身排泄。山梨醇主要經(jīng)肝臟代謝，故慢性肝病病人，肝功能不全時(shí)，可能使其半衰期延長(zhǎng)，使用時(shí)應(yīng)予以注意。
5.甘氨酸溶液
TURP術(shù)中常用1.5%的濃度。甘氨酸是一種非必需氨基酸，易通過(guò)血腦屏障。其主要優(yōu)點(diǎn)是低導(dǎo)電性。缺點(diǎn)是大量甘氨酸被吸收后，通過(guò)肝、腎組織脫氨作用引起高氨血癥，導(dǎo)致腦合成異常神經(jīng)介質(zhì)，阻礙去甲腎上腺素和多巴胺的合成，導(dǎo)致病人定向力消失、視力障礙、出現(xiàn)氨中毒、昏迷等中樞神經(jīng)功能紊亂，即所謂"TURP性腦病"。此外，甘氨酸大量被吸收后，可引起高草酸尿，有引起病人發(fā)生尿路結(jié)石之慮。
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三、術(shù)前準(zhǔn)備 前列腺增生的病人多半是上了年紀(jì)的老年人，其中相當(dāng)一部分病人術(shù)前往往伴有不同程度的高血壓、心腦血管疾患、肺部阻塞性疾病、糖尿病及慢性腎功能不全等。為充分估計(jì)病人對(duì)麻醉與手術(shù)的耐受性，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后能否順利康復(fù)等，術(shù)前必須對(duì)病人一般活動(dòng)能力有所了解，對(duì)病人應(yīng)進(jìn)行全面而仔細(xì)的檢查。
(一) 常規(guī)檢查
包括尿路系統(tǒng)B型超聲波、放射性核素腎圖、尿流率、心電圖、胸透;實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查，如血、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖以及前列腺特異性抗原(PSA)等。術(shù)前還應(yīng)對(duì)病人前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)作出評(píng)估。
(二)特殊檢查
前列腺增生繼發(fā)膀胱結(jié)石、憩室、腫瘤或血尿，為了查明病情及血尿原因，應(yīng)作尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、腹部平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)及膀胱鏡等檢查。
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直腸指診、B超發(fā)現(xiàn)前列腺有硬結(jié)或前列腺特異性抗原(PSA)水平升高者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)作經(jīng)直腸前列腺硬結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查，或在B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)前列腺穿刺活檢，以排除前列腺癌。
某些患者直腸指診或B超檢查，前列腺增生不明顯，但尿頻、排尿困難癥狀卻很嚴(yán)重，且殘余尿量較多；為了排除神經(jīng)原性膀胱機(jī)能障礙，除詢問(wèn)病史及詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，還應(yīng)作尿動(dòng)力學(xué)檢查及膀胱鏡檢查，明確膀胱逼尿肌功能情況及膀胱出口有無(wú)梗阻存在。
(三) 尿液引流
前列腺增生長(zhǎng)期梗阻膀胱出口，引起腎積水及腎功能損害。嚴(yán)重者出現(xiàn)食欲下降、惡心、貧血，血尿素氮及肌酐明顯升高。有慢性尿儲(chǔ)留、腎積水及腎功能不全的病人，術(shù)前應(yīng)及時(shí)引流膀胱尿液，待病人腎功能恢復(fù)至正常或接近正常，全身狀況明顯改善后再擇期手術(shù)。
四、沖洗方法
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沖洗方法有高壓沖洗與低壓沖洗兩種。
(一) 高壓沖洗
沖洗容器放在高于膀胱80cm處。TURP手術(shù)要求沖洗液速度至少每分鐘600ml，才可使手術(shù)野保持清晰，利于電凝止血；切下的前列腺組織才能被沖入膀胱，利于操作。
臨床研究表明，高壓沖洗90秒鐘后，膀胱容量可達(dá)700ml，膀胱內(nèi)壓力達(dá)到7.85kPa(80cm水柱)。此時(shí)，沖洗液流速減慢，導(dǎo)致手術(shù)野不清楚，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。整個(gè)手術(shù)過(guò)程需反復(fù)排空膀胱，所以手術(shù)是斷續(xù)進(jìn)行的。
(二) 低壓沖洗
沖洗容器放在高于膀胱30～40cm處。沖洗液通過(guò)Iglesias連續(xù)沖洗式切除鏡鞘上排水道排出，或經(jīng)恥骨上膀胱穿刺針套管引流排出，持續(xù)引流膀胱，不需中斷手術(shù)操作。低壓沖洗時(shí)因持續(xù)引流，膀胱總處于幾乎空虛狀態(tài)，膀胱內(nèi)壓僅高至0.88kPa(9cm水柱)左右，故有效地防止了所有高壓沖洗時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥。
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由于低壓不間斷地沖洗，手術(shù)野清楚，便于切割與止血連續(xù)進(jìn)行，為初學(xué)者能較快地掌握TURP手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。需要注意的是，術(shù)中要經(jīng)常檢查連續(xù)沖洗式切除鏡鞘上的排水道，或膀胱穿刺內(nèi)引流管是否通暢，應(yīng)及時(shí)清除堵塞物使其引流通暢。
五、手術(shù)方法
經(jīng)尿道前列腺切除方法因術(shù)者操作習(xí)慣不同而異，并無(wú)特殊要求或規(guī)定，但有經(jīng)驗(yàn)的電切施術(shù)者都有自己固有的切除步驟與方法。手術(shù)一般可分以下三個(gè)步驟進(jìn)行：
(一)切除中葉及切出標(biāo)志溝
如果前列腺三葉增生，中葉增生明顯者，一般主張先切除中葉。因?yàn)樵錾闹腥~往往妨礙沖洗液進(jìn)入膀胱及電切鏡活動(dòng)，影響手術(shù)操作。切除時(shí)宜采用先定起點(diǎn)切割法，將電切環(huán)伸出，放到中葉頂端后緣，避開(kāi)三角區(qū)與輸尿管口。
, 百拇醫(yī)藥 電切開(kāi)始時(shí)作由下斜向上的切割動(dòng)作，逐漸放平，直到中葉腺體組織完全切除，創(chuàng)面與三角區(qū)基本上處在同一平面。避免切的過(guò)深，損傷三角區(qū)和膀胱頸環(huán)狀纖維(內(nèi)括約肌)組織。
如果僅兩側(cè)葉腺體增生，一般開(kāi)始在膀胱頸5～7點(diǎn)部位下刀切割，切至精阜近側(cè)緣，并向左、右切割腺體，切出標(biāo)志溝(沖水道)。對(duì)從精阜能看到完整膀胱頸的小前列腺(Ⅰ度)，可采用先定終點(diǎn)切割法，使切除鏡鞘絕緣端剛剛超過(guò)并壓住精阜(視野中看不見(jiàn)精阜)，將電切環(huán)伸到膀胱頸后緣，腳踏電切電流檔，同時(shí)將電切環(huán)回縮，當(dāng)快進(jìn)入切除鏡鞘時(shí)，應(yīng)將電切鏡前端微微抬起，即可將腺體組織切割下來(lái)。
對(duì)于小的前列腺增生往往這一刀就可使膀胱頸白色的環(huán)狀纖維顯露，切割終點(diǎn)正好達(dá)精阜近側(cè)緣，不易傷精阜及外括約肌。造成切割的腺體組織不能離斷或粘刀的原因可能有：
⑴ 初學(xué)者由于手、腳配合不協(xié)調(diào)，未等電切環(huán)回縮到鏡鞘，就抬起腳踏，切斷了電流，致使組織不能被切斷；
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⑵ 未調(diào)整好電切環(huán)鎢絲與連接杠的角度或鏡鞘絕緣遠(yuǎn)端被燒損，電切環(huán)不能嚴(yán)絲合縫回縮到鏡鞘內(nèi)，起不到剪切作用，切下的組織常不易離斷；
⑶ 電切電凝功率偏小，有時(shí)可致切下的組織粘在電切環(huán)上不易脫落。
此外，當(dāng)電切環(huán)回縮到鞘內(nèi)，組織被切斷后，應(yīng)立即抬起腳踏，切斷電流，再將電切環(huán)伸出，這對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)十分重要。初學(xué)者有時(shí)踩著腳踏，將帶有電流的電切環(huán)伸出，極易造成前方組織損傷，甚至穿孔的危險(xiǎn)。
對(duì)于增生較大的腺體，一般宜采用先定起點(diǎn)切割法。電切組織的深度及組織塊的大小，完全由電切環(huán)切入組織的深淺和滑動(dòng)長(zhǎng)短來(lái)掌握。大的腺體開(kāi)始可深切，即將電切環(huán)全部切入組織內(nèi)，切割較厚的組織塊。
接近被膜腺體組織較少時(shí)，為避免被膜穿孔或損傷直腸，應(yīng)改為中(深)度切割或淺切，切出標(biāo)志溝。切割前列腺尖部接近精阜時(shí)，為避免損傷外括約肌與精阜，則采用先定終點(diǎn)切割法及淺切的方法。
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對(duì)Ⅲ度以上增生的大前列腺，為了加快切割速度，縮短手術(shù)時(shí)間，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可采用延伸切割，開(kāi)始用深切的方法，將電切環(huán)伸出，從膀胱頸后緣切入前列腺組織后不回縮，而將電切環(huán)與切除鏡同時(shí)向外拉，這樣可以切割長(zhǎng)條而且較厚的組織。但要注意，切割接近前列腺尖部及精阜時(shí)不能用這種切割法，以免損傷外括約肌。
(二) 切除兩側(cè)葉及腹側(cè)組織
對(duì)較小前列腺增生的兩側(cè)葉，可沿著標(biāo)志溝兩側(cè)切緣開(kāi)始切割。順時(shí)鐘或逆時(shí)鐘方向向側(cè)上方，即向8～11點(diǎn)或4～1點(diǎn)方向切除右側(cè)葉或左側(cè)葉腺體。
切除方法與上述相似。先從膀胱頸后緣下刀，顯露膀胱頸白色的環(huán)狀纖維，繼而從其遠(yuǎn)側(cè)開(kāi)始，平行于標(biāo)志溝作弧形切割，逐段顯露被膜，向遠(yuǎn)側(cè)推移切割，直至尖部及精阜近側(cè)緣水平。
切除Ⅲ度以上大的前列腺兩側(cè)葉，也可采用切除中、小前列腺相同的方法與順序。但往往在5～7點(diǎn)部位切出標(biāo)志溝后，增生顯著的兩側(cè)葉因失去支撐，向中間靠攏并下墜，致使初學(xué)者常弄不清解剖關(guān)系，無(wú)從下刀。
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這時(shí)，要求術(shù)者一定要弄清楚，墜下的側(cè)葉腺體組織與標(biāo)志溝的關(guān)系；只要在其下方找到標(biāo)志溝，就可以在標(biāo)志溝上方，沿著墜下的側(cè)葉腺體的切緣，從膀胱頸開(kāi)始順時(shí)鐘或逆時(shí)鐘方向，順序逐層向遠(yuǎn)端作弧形大塊切割，直至深達(dá)被膜，并在被膜的水平上向兩側(cè)進(jìn)行切割，逐段向遠(yuǎn)側(cè)推移，直至精阜近側(cè)水平，將兩側(cè)葉腺體全部切除。
在大前列腺腺體切割過(guò)程中，注意要經(jīng)常變更切割部位，因增生的腺體隨時(shí)有移位的可能，一般宜將突入視野較大的腺體切除，以免影響觀查與操作。避免在一處切割過(guò)深，形成一條深溝，造成解剖結(jié)構(gòu)上紊亂，甚至發(fā)生被膜穿孔或損傷不該傷及的部位。
當(dāng)兩側(cè)葉腺體組織切除完畢后，將切除鏡旋轉(zhuǎn)180°，切除腹側(cè)組織。腹側(cè)組織通常不太厚，11～1點(diǎn)部位深層有豐富的靜脈竇(叢)，切破易發(fā)生難以電凝出血，電切應(yīng)特別小心，宜作中等深度切割或淺層切割，避免切破靜脈竇(叢)。
(三)切除前列腺尖部
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前列腺尖部殘留腺體的切除是TURP手術(shù)效果好壞的關(guān)鍵，通常放在切割完前列腺其他部分后進(jìn)行，對(duì)初學(xué)者掌握起來(lái)難度較大。
切割過(guò)度，易損傷外括約肌造成尿失禁；切割過(guò)少，殘留腺體多，造成術(shù)后排尿不暢會(huì)直接影響手術(shù)效果，也可能成為將來(lái)復(fù)發(fā)梗阻或血尿的原因。
切割兩側(cè)葉尖部組織時(shí)，自始至終采用先定終點(diǎn)切割法，保護(hù)精阜及外括約肌免遭切割損傷，并采用中深度切割或淺切的方法。左手把握鏡鞘掌握方向，右手切割。為避免尖部腺體殘留，切割尖部時(shí)，經(jīng)常需將切除鏡前后移動(dòng)，撤到精阜遠(yuǎn)側(cè)的球尿道處，觀察尖部是否有突入到尿道腔內(nèi)的殘存腺體，如有即要切除干凈，使膜尿道呈圓形張開(kāi)。
特別要指出的是，在精阜遠(yuǎn)側(cè)切割尖部時(shí)，應(yīng)避免作水平方向過(guò)深切割，傷及外括約肌，引起尿失禁。切割尖部時(shí)，一般應(yīng)將電切鏡操作把手端挪至與切割部位的相反方向，作弧形切割。
, http://www.www.srpcoatings.com 當(dāng)尖部腺體切割完畢，將電切鏡退至精阜遠(yuǎn)側(cè)，一面充盈膀胱，一面觀察，精阜兩側(cè)及其近側(cè)的膜部尿道呈圓形張開(kāi)，無(wú)殘存腺體突入尿道腔內(nèi)。膀胱充盈后，拔出電切鏡，可見(jiàn)沖洗液呈線狀噴射而出，表明尖部腺體切除徹底。
(四) 術(shù)中切面組織的辨認(rèn)
術(shù)者在電切過(guò)程中，必須學(xué)會(huì)對(duì)術(shù)中切面各種組織解剖形態(tài)的辨認(rèn)。窺鏡下前列腺組織切面為黃白出或灰白色，呈細(xì)小顆粒狀，如豆腐渣樣。膀胱頸背側(cè)3～9點(diǎn)處，見(jiàn)到明顯的白色環(huán)狀纖維表示切面已到內(nèi)括約肌，此時(shí)不應(yīng)繼續(xù)切割膀胱頸，以免術(shù)后造成膀胱頸攣縮排尿困難。
切割接近被膜時(shí)，尤其在尖部，相當(dāng)部分病人中可見(jiàn)到棕色或棕黃色，小米粒至高粱米粒大小前列腺結(jié)石被沖出，表明切割深度已接進(jìn)被膜。前列腺被膜切面色白或粉白色、光滑、較致密。如再深切被膜即將破時(shí)，纖維呈白色網(wǎng)狀。被膜切破穿孔后，可見(jiàn)到較粗、稀疏的纖維束和黃色的脂肪組織。鏡下脂肪組織呈細(xì)小顆粒泡沫海綿狀。
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(五) TURP止血
對(duì)TURP初學(xué)者來(lái)說(shuō)，止血是一項(xiàng)基本操作，可能比掌握切割技術(shù)更為困難，但必須逐漸熟練掌握。下面談一談如何減少電切過(guò)程中出血以及止血技術(shù)：
1.保證沖洗液有足夠的速度，使手術(shù)野保持清晰，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并凝固止血。
2.切割創(chuàng)面應(yīng)光滑平整，有利于看清楚噴血的血管。對(duì)不易看到隱蔽在組織后或組織間的出血點(diǎn)，應(yīng)將隆起組織切除，顯露清楚出血點(diǎn)再止血容易成功。
3.順序切割，每切割完一個(gè)部位，待止血完善后，再切割下一部位，避免切割創(chuàng)面太大，出血過(guò)多，造成手術(shù)野模糊，影響操作。
4.較大動(dòng)脈出血或直接噴向接物鏡的出血，往往使手術(shù)野一片紅，此時(shí)應(yīng)將電切鏡稍后撤，避開(kāi)出血的動(dòng)脈，同時(shí)仔細(xì)觀察，待看清出血點(diǎn)后及時(shí)伸出電切環(huán)，準(zhǔn)確壓住出血點(diǎn)電凝止血。有時(shí)動(dòng)脈出血壓力很大，噴向前列腺窩對(duì)側(cè)壁再反彈回來(lái)，使真正出血點(diǎn)不易被發(fā)現(xiàn)，需將電切鏡旋轉(zhuǎn)180°，尋找到出血點(diǎn)。
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5.有時(shí)出血點(diǎn)恰好在殘塊的后面，此時(shí)應(yīng)將隆起的殘塊切除，方可顯露出血點(diǎn).血凝塊下方出血時(shí)，需用電切環(huán)刮掉組織表面的血凝塊后才能顯露出血點(diǎn)。
6.靜脈竇(叢)被切開(kāi)引起出血，電凝止血常較困難；如止血失敗，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。放置Foley導(dǎo)尿管，充盈球囊壓迫止血，多能奏效。
(六)TURP結(jié)尾
1.排空膀胱內(nèi)組織塊 全部增生腺體切除干凈，創(chuàng)面止血后，用Ellik排空器反復(fù)沖洗、排空積存在膀胱腔內(nèi)的前列腺組織塊及血凝塊。
2.檢查膀胱與前列腺窩 排凈膀胱組織塊后，應(yīng)再一次檢查膀胱與前列腺窩，有出血處應(yīng)重新止血。原則上，所有的動(dòng)脈出血必需一一止住。
3.放置導(dǎo)尿管與膀胱造瘺管 有恥骨上膀胱穿刺造瘺者，經(jīng)尿道放置20～22F.兩腔Foley導(dǎo)尿管，球囊應(yīng)放入膀胱內(nèi)，注入生理鹽水30～50ml使其充盈并輕輕牽引。球囊將前列腺窩與膀胱隔離開(kāi)，切割創(chuàng)面靜脈滲血很快因前列腺窩內(nèi)壓力升高而停止。經(jīng)恥骨上膀胱穿刺針套管，向膀胱內(nèi)放入合適口徑的普通造瘺管，或經(jīng)半環(huán)套管放入合適口徑的Foley導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管與膀胱造瘺管分別連接沖洗瓶與無(wú)菌尿袋。術(shù)中如果系高壓沖洗，無(wú)恥骨上膀胱造瘺，則經(jīng)尿道放置20～22F.三腔Foley導(dǎo)尿管。
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六、術(shù)后處理
持續(xù)沖洗的目的是防止手術(shù)創(chuàng)面滲血形成血塊，堵塞引流管；因此，保持引流管的通暢十分重要，如有血塊堵塞應(yīng)及時(shí)清除。沖洗液的速度，應(yīng)根據(jù)沖洗液顏色的深淺而定。沖洗時(shí)間則取決于出血情況，絕大多數(shù)病人在術(shù)后第一日(不足24小時(shí))即可停止沖洗，同時(shí)囑病人多飲水。
術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染。術(shù)后一般靜脈點(diǎn)滴抗生素3天左右，待體溫恢復(fù)正常后，改口服尿路抗感染藥物。無(wú)恥骨上膀胱造瘺，術(shù)后一般3～4天即可拔除導(dǎo)尿管。如有膀胱穿刺造瘺管，術(shù)后第一日停止膀胱沖洗，觀察2～3個(gè)小時(shí)；如引流尿袋內(nèi)尿的血色極淺，即可拔除恥骨上膀胱造瘺管。待膀胱造瘺口愈合后，術(shù)后第4～5天拔除導(dǎo)尿管排尿。
七、并發(fā)癥
TURP手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有尿道損傷、出血(術(shù)后當(dāng)日出血和繼發(fā)性出血)、穿孔與外滲 、經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)、附睪炎、尿失禁(暫時(shí)性尿失禁和永久性尿失禁)、深靜脈血栓形成與肺栓塞、尿道狹窄和性功能障礙(逆向射精、不射精或性欲低下)等。
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下面重點(diǎn)就TUR綜合征發(fā)生的病因、臨床表現(xiàn)及其防治介紹如下：
引起TUR綜合癥的因素很多，最主要原因是術(shù)中沖洗液被快速、大量吸收所致。下列幾種因素可顯著增加沖洗液的吸收量，促使TURS的發(fā)生：
⑴ 前列腺周圍靜脈竇(叢)被切開(kāi)；
⑵ 前列腺被膜穿孔；
⑶ 沖洗液壓力過(guò)高，超過(guò)5.89kPa(60cm水柱)；高壓沖洗使用蒸餾水。
⑷ 手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)，如高壓沖洗下超過(guò)90分鐘；
⑸ 低滲沖洗液。
臨床表現(xiàn)：
⑴ 血壓變化：血容量增加，早期血壓升高，中心靜脈壓(CVP)升高及心率加快，持續(xù)時(shí)間一般為30分鐘。隨著病情的進(jìn)展，后期血壓下降常伴有心動(dòng)過(guò)緩。
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⑵ 肺水腫：出現(xiàn)呼吸困難，呼吸急促，喘息和紫紺缺氧等表現(xiàn)。
⑶ 腦水腫：表現(xiàn)頭疼、煩躁不安、惡心、嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙、行為混亂、呼吸表淺等。
⑷ 腎水腫：可引起少尿或無(wú)尿。
⑸ 實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)生TURS時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查的重要指標(biāo)是，血鈉降低及血漿滲透壓下降。
當(dāng)出現(xiàn)上述任何臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)急查血鈉，如血清鈉水平顯著降低則有助于診斷。當(dāng)血清鈉下降至120mmol/L時(shí)，臨床癥狀已很明顯，如煩躁、肌肉震顫、肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、神態(tài)恍惚等。當(dāng)血清鈉低于110mmol/L時(shí)，可發(fā)生抽搐、知覺(jué)喪失、昏迷、休克、甚至心臟驟停而死亡。避免切破靜脈竇(叢)，如外滲明顯，應(yīng)切開(kāi)引流，并盡早結(jié)束手術(shù)。
治療：認(rèn)識(shí)TURS的早期癥狀，及時(shí)采取治療措施，使病人轉(zhuǎn)危為安是非常重要的。如術(shù)中或術(shù)后病人出現(xiàn)不明原因的煩躁不安、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓升高、心跳徐緩等；尤其高壓沖洗下電切，前列腺被膜穿孔，靜脈竇(叢)被切破，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)90分鐘)等，應(yīng)懷疑有出現(xiàn)TURS的可能。
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除急查電解質(zhì)，了解血清鈉水平外，應(yīng)立即采取下列治療措施：
⑴ 靜脈注射利尿劑，如速尿40mg，數(shù)小時(shí)后可重復(fù)，以促使大量水分排泄，恢復(fù)正常血容量。
⑵ 糾正低滲、低血鈉，靜脈滴注3%～5%的高滲氯化鈉溶液500ml～250ml，緩慢輸入，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肺水腫情況，根基血清鈉復(fù)查結(jié)果和肺水腫改善情況再調(diào)整劑量。
⑶ 吸氧，由于血液稀釋，使紅細(xì)胞攜氧能力下降，肺水腫則影響氣體交換量，故應(yīng)用面罩加壓給氧，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)。
⑷ 抗心衰，血容量增加引起心臟負(fù)荷過(guò)大，如發(fā)生充血性心衰，可酌情應(yīng)用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力。
⑸ 有腦水腫征象時(shí)，應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈滴注地塞米松，有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫。
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⑹ 抗感染，應(yīng)用對(duì)腎功能無(wú)明顯損害的抗生素預(yù)防感染。預(yù)防：TURS的預(yù)防，關(guān)鍵在于減少術(shù)中沖洗液的過(guò)量吸收。
預(yù)防措施有：
⑴ 采用低壓沖洗，如恥骨上膀胱穿刺持續(xù)引流，將沖洗液壓力控制在3.93kPa(40cm水柱)以下。
⑵ 高壓沖洗時(shí)應(yīng)經(jīng)常排空膀胱，防止膀胱過(guò)度充盈。
⑶ 避免前列腺被膜穿孔，應(yīng)限制在90分鐘以內(nèi)完成。
⑷ 使用等滲沖洗液，尤其高壓沖洗時(shí)避免使用低滲沖洗液。
⑸ 技術(shù)不熟練的術(shù)者，對(duì)較大的前列腺(超過(guò)60克)在高壓沖洗下行TURP手術(shù)，時(shí)間應(yīng)控制在90分鐘之內(nèi)。
八、出院后注意事項(xiàng)
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(一) 口服尿路抗感染藥物。
對(duì)有膀胱刺激癥狀的患者，可口服泌尿靈(渡洛捷)等。定期復(fù)查尿常規(guī)。
(二) 注意預(yù)防繼發(fā)性出血
在前列窩創(chuàng)面未完全愈合前，1月之內(nèi)仍有發(fā)生繼發(fā)出血的可能。囑患者適當(dāng)多飲水；避免飲酒及辛辣飲食；保持大便通暢，防止排便過(guò)度用力；避免騎自行車活動(dòng)；避免性生活。一旦發(fā)生出血，血塊形成，造成排尿困難，膀胱脹滿，應(yīng)去醫(yī)院急診處理。
(三) 注意附睪炎發(fā)生
附睪炎常在術(shù)后1～4周內(nèi)發(fā)生，故出院后如出現(xiàn)陰囊腫大，疼痛，發(fā)燒等癥狀應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。
(四) 注意尿道狹窄發(fā)生
TURP患者，術(shù)后有可能發(fā)生尿道狹窄。術(shù)后如尿線逐漸變細(xì)，甚至出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查尿道外口及尿道。如有狹窄者，定期行尿道擴(kuò)張，效果較滿意。
(五) 其他
如膀胱尿路刺激癥狀不緩解或膀胱內(nèi)殘余尿量較多，尿常規(guī)化驗(yàn)多次異常者，應(yīng)詳細(xì)檢查神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)；必要時(shí)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，以除外神經(jīng)性膀胱機(jī)能障礙。
責(zé)任編輯：王薇, http://www.www.srpcoatings.com
一、適應(yīng)證與禁忌證
(一) 適應(yīng)證
經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的適應(yīng)證和開(kāi)放性手術(shù)相同。
1. 前列腺癥候群(Prostatism)，前列腺增生引起膀胱刺激癥狀及膀胱出口梗阻癥狀，例如尿頻、排尿困難、膀胱殘余尿量增多及尿潴留等。
2. 梗阻癥狀明顯，尿流率檢查異常，尿量在150ml以上，最大尿流率<10ml/秒。
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3. 梗阻致上尿路積水和腎功能損害。
4. 梗阻引起反復(fù)尿路感染、血尿、繼發(fā)膀胱結(jié)石、腹股溝疝等。
(二) 禁忌證
TURP屬擇期手術(shù)，禁忌證多數(shù)是相對(duì)的，一般有下列情況不宜作TURP手術(shù)。
1、全身性疾病
⑴ 心腦血管疾患：嚴(yán)重高血壓、急性心肌梗塞、未能控制的心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、近期因腦血管意外發(fā)生偏癱者。
⑵ 呼吸系統(tǒng)疾患：嚴(yán)重支氣管哮喘、肺氣腫合并肺部感染、肺功能顯著減退者。
⑶ 嚴(yán)重肝、腎功能異常。
⑷ 全身出血性疾病。
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⑸ 嚴(yán)重糖尿病。
⑹ 精神障礙，不能配合治療者。
2、局部性病變
⑴ 急性泌尿生殖系感染。
⑵ 嚴(yán)重尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后電切鏡鞘不能通過(guò)狹窄。
⑶ 合并巨大膀胱憩室或繼發(fā)多數(shù)較大膀胱結(jié)石者需開(kāi)放手術(shù)一并處理者。
⑷ 合并體積較大，多發(fā)或呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的膀胱癌，不宜與TURP同時(shí)進(jìn)行處理，應(yīng)先治療膀胱腫瘤。
⑸ 髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，不能采取截石位或巨大不可復(fù)性疝，影響手術(shù)操作者。
二、沖洗液
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TURP手術(shù)，常需用大量沖洗液。根據(jù)增生腺體大小及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，每例手術(shù)需用20～50L沖洗液不等。沖洗液的種類有甘露醇、山梨醇、葡萄糖、蒸餾水、甘氨酸等溶液。
1.無(wú)菌蒸餾水
蒸餾水是低滲，一般適用于需要沖洗液較少的、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除手術(shù)。低滲的蒸餾水可使脫落的腫瘤細(xì)胞水腫，脹裂溶解壞死。
2.葡萄糖溶液
常用4%～5%的濃度。其主要優(yōu)點(diǎn)是，不會(huì)出現(xiàn)蒸餾水那樣溶血現(xiàn)象，不導(dǎo)電，價(jià)格也相對(duì)便宜。缺點(diǎn)是，透明度較差，手術(shù)野不如蒸餾水那樣清楚；葡萄糖溶液有一定粘性，使用時(shí)手套、器械有發(fā)粘感，影響電切鏡操作的靈活性；此外，葡萄糖溶液被機(jī)體吸收后可影響血糖的變化。
3.甘露醇溶液
, 百拇醫(yī)藥 其等滲濃度為5%�？诜晃�，79%～89%經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而排泄。臨床上多采用3.3%或5%濃度的溶液作為沖洗液。甘露醇溶液有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)野清晰度好，不會(huì)產(chǎn)生溶血現(xiàn)象，無(wú)葡萄糖溶液那樣的粘性，對(duì)糖尿病人也可以使用。
此外，甘露醇溶液尚具有一定利尿作用，能促進(jìn)自身排泄。主要經(jīng)腎臟排泄，故當(dāng)病人并發(fā)腎病、有腎功能不全時(shí)不宜使用。可選用其他類型的沖洗液。
4.山梨醇溶液
等滲濃度為5%，TURP術(shù)中常用3%～5%的濃度。其優(yōu)點(diǎn)與甘露醇溶液相似，也具有利尿作用，能促進(jìn)自身排泄。山梨醇主要經(jīng)肝臟代謝，故慢性肝病病人，肝功能不全時(shí)，可能使其半衰期延長(zhǎng)，使用時(shí)應(yīng)予以注意。
5.甘氨酸溶液
TURP術(shù)中常用1.5%的濃度。甘氨酸是一種非必需氨基酸，易通過(guò)血腦屏障。其主要優(yōu)點(diǎn)是低導(dǎo)電性。缺點(diǎn)是大量甘氨酸被吸收后，通過(guò)肝、腎組織脫氨作用引起高氨血癥，導(dǎo)致腦合成異常神經(jīng)介質(zhì)，阻礙去甲腎上腺素和多巴胺的合成，導(dǎo)致病人定向力消失、視力障礙、出現(xiàn)氨中毒、昏迷等中樞神經(jīng)功能紊亂，即所謂"TURP性腦病"。此外，甘氨酸大量被吸收后，可引起高草酸尿，有引起病人發(fā)生尿路結(jié)石之慮。
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三、術(shù)前準(zhǔn)備 前列腺增生的病人多半是上了年紀(jì)的老年人，其中相當(dāng)一部分病人術(shù)前往往伴有不同程度的高血壓、心腦血管疾患、肺部阻塞性疾病、糖尿病及慢性腎功能不全等。為充分估計(jì)病人對(duì)麻醉與手術(shù)的耐受性，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后能否順利康復(fù)等，術(shù)前必須對(duì)病人一般活動(dòng)能力有所了解，對(duì)病人應(yīng)進(jìn)行全面而仔細(xì)的檢查。
(一) 常規(guī)檢查
包括尿路系統(tǒng)B型超聲波、放射性核素腎圖、尿流率、心電圖、胸透;實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查，如血、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖以及前列腺特異性抗原(PSA)等。術(shù)前還應(yīng)對(duì)病人前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)作出評(píng)估。
(二)特殊檢查
前列腺增生繼發(fā)膀胱結(jié)石、憩室、腫瘤或血尿，為了查明病情及血尿原因，應(yīng)作尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、腹部平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)及膀胱鏡等檢查。
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直腸指診、B超發(fā)現(xiàn)前列腺有硬結(jié)或前列腺特異性抗原(PSA)水平升高者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)作經(jīng)直腸前列腺硬結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查，或在B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)前列腺穿刺活檢，以排除前列腺癌。
某些患者直腸指診或B超檢查，前列腺增生不明顯，但尿頻、排尿困難癥狀卻很嚴(yán)重，且殘余尿量較多；為了排除神經(jīng)原性膀胱機(jī)能障礙，除詢問(wèn)病史及詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，還應(yīng)作尿動(dòng)力學(xué)檢查及膀胱鏡檢查，明確膀胱逼尿肌功能情況及膀胱出口有無(wú)梗阻存在。
(三) 尿液引流
前列腺增生長(zhǎng)期梗阻膀胱出口，引起腎積水及腎功能損害。嚴(yán)重者出現(xiàn)食欲下降、惡心、貧血，血尿素氮及肌酐明顯升高。有慢性尿儲(chǔ)留、腎積水及腎功能不全的病人，術(shù)前應(yīng)及時(shí)引流膀胱尿液，待病人腎功能恢復(fù)至正常或接近正常，全身狀況明顯改善后再擇期手術(shù)。
四、沖洗方法
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沖洗方法有高壓沖洗與低壓沖洗兩種。
(一) 高壓沖洗
沖洗容器放在高于膀胱80cm處。TURP手術(shù)要求沖洗液速度至少每分鐘600ml，才可使手術(shù)野保持清晰，利于電凝止血；切下的前列腺組織才能被沖入膀胱，利于操作。
臨床研究表明，高壓沖洗90秒鐘后，膀胱容量可達(dá)700ml，膀胱內(nèi)壓力達(dá)到7.85kPa(80cm水柱)。此時(shí)，沖洗液流速減慢，導(dǎo)致手術(shù)野不清楚，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。整個(gè)手術(shù)過(guò)程需反復(fù)排空膀胱，所以手術(shù)是斷續(xù)進(jìn)行的。
(二) 低壓沖洗
沖洗容器放在高于膀胱30～40cm處。沖洗液通過(guò)Iglesias連續(xù)沖洗式切除鏡鞘上排水道排出，或經(jīng)恥骨上膀胱穿刺針套管引流排出，持續(xù)引流膀胱，不需中斷手術(shù)操作。低壓沖洗時(shí)因持續(xù)引流，膀胱總處于幾乎空虛狀態(tài)，膀胱內(nèi)壓僅高至0.88kPa(9cm水柱)左右，故有效地防止了所有高壓沖洗時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥。
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由于低壓不間斷地沖洗，手術(shù)野清楚，便于切割與止血連續(xù)進(jìn)行，為初學(xué)者能較快地掌握TURP手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。需要注意的是，術(shù)中要經(jīng)常檢查連續(xù)沖洗式切除鏡鞘上的排水道，或膀胱穿刺內(nèi)引流管是否通暢，應(yīng)及時(shí)清除堵塞物使其引流通暢。
五、手術(shù)方法
經(jīng)尿道前列腺切除方法因術(shù)者操作習(xí)慣不同而異，并無(wú)特殊要求或規(guī)定，但有經(jīng)驗(yàn)的電切施術(shù)者都有自己固有的切除步驟與方法。手術(shù)一般可分以下三個(gè)步驟進(jìn)行：
(一)切除中葉及切出標(biāo)志溝
如果前列腺三葉增生，中葉增生明顯者，一般主張先切除中葉。因?yàn)樵錾闹腥~往往妨礙沖洗液進(jìn)入膀胱及電切鏡活動(dòng)，影響手術(shù)操作。切除時(shí)宜采用先定起點(diǎn)切割法，將電切環(huán)伸出，放到中葉頂端后緣，避開(kāi)三角區(qū)與輸尿管口。
, 百拇醫(yī)藥 電切開(kāi)始時(shí)作由下斜向上的切割動(dòng)作，逐漸放平，直到中葉腺體組織完全切除，創(chuàng)面與三角區(qū)基本上處在同一平面。避免切的過(guò)深，損傷三角區(qū)和膀胱頸環(huán)狀纖維(內(nèi)括約肌)組織。
如果僅兩側(cè)葉腺體增生，一般開(kāi)始在膀胱頸5～7點(diǎn)部位下刀切割，切至精阜近側(cè)緣，并向左、右切割腺體，切出標(biāo)志溝(沖水道)。對(duì)從精阜能看到完整膀胱頸的小前列腺(Ⅰ度)，可采用先定終點(diǎn)切割法，使切除鏡鞘絕緣端剛剛超過(guò)并壓住精阜(視野中看不見(jiàn)精阜)，將電切環(huán)伸到膀胱頸后緣，腳踏電切電流檔，同時(shí)將電切環(huán)回縮，當(dāng)快進(jìn)入切除鏡鞘時(shí)，應(yīng)將電切鏡前端微微抬起，即可將腺體組織切割下來(lái)。
對(duì)于小的前列腺增生往往這一刀就可使膀胱頸白色的環(huán)狀纖維顯露，切割終點(diǎn)正好達(dá)精阜近側(cè)緣，不易傷精阜及外括約肌。造成切割的腺體組織不能離斷或粘刀的原因可能有：
⑴ 初學(xué)者由于手、腳配合不協(xié)調(diào)，未等電切環(huán)回縮到鏡鞘，就抬起腳踏，切斷了電流，致使組織不能被切斷；
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⑵ 未調(diào)整好電切環(huán)鎢絲與連接杠的角度或鏡鞘絕緣遠(yuǎn)端被燒損，電切環(huán)不能嚴(yán)絲合縫回縮到鏡鞘內(nèi)，起不到剪切作用，切下的組織常不易離斷；
⑶ 電切電凝功率偏小，有時(shí)可致切下的組織粘在電切環(huán)上不易脫落。
此外，當(dāng)電切環(huán)回縮到鞘內(nèi)，組織被切斷后，應(yīng)立即抬起腳踏，切斷電流，再將電切環(huán)伸出，這對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)十分重要。初學(xué)者有時(shí)踩著腳踏，將帶有電流的電切環(huán)伸出，極易造成前方組織損傷，甚至穿孔的危險(xiǎn)。
對(duì)于增生較大的腺體，一般宜采用先定起點(diǎn)切割法。電切組織的深度及組織塊的大小，完全由電切環(huán)切入組織的深淺和滑動(dòng)長(zhǎng)短來(lái)掌握。大的腺體開(kāi)始可深切，即將電切環(huán)全部切入組織內(nèi)，切割較厚的組織塊。
接近被膜腺體組織較少時(shí)，為避免被膜穿孔或損傷直腸，應(yīng)改為中(深)度切割或淺切，切出標(biāo)志溝。切割前列腺尖部接近精阜時(shí)，為避免損傷外括約肌與精阜，則采用先定終點(diǎn)切割法及淺切的方法。
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對(duì)Ⅲ度以上增生的大前列腺，為了加快切割速度，縮短手術(shù)時(shí)間，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可采用延伸切割，開(kāi)始用深切的方法，將電切環(huán)伸出，從膀胱頸后緣切入前列腺組織后不回縮，而將電切環(huán)與切除鏡同時(shí)向外拉，這樣可以切割長(zhǎng)條而且較厚的組織。但要注意，切割接近前列腺尖部及精阜時(shí)不能用這種切割法，以免損傷外括約肌。
(二) 切除兩側(cè)葉及腹側(cè)組織
對(duì)較小前列腺增生的兩側(cè)葉，可沿著標(biāo)志溝兩側(cè)切緣開(kāi)始切割。順時(shí)鐘或逆時(shí)鐘方向向側(cè)上方，即向8～11點(diǎn)或4～1點(diǎn)方向切除右側(cè)葉或左側(cè)葉腺體。
切除方法與上述相似。先從膀胱頸后緣下刀，顯露膀胱頸白色的環(huán)狀纖維，繼而從其遠(yuǎn)側(cè)開(kāi)始，平行于標(biāo)志溝作弧形切割，逐段顯露被膜，向遠(yuǎn)側(cè)推移切割，直至尖部及精阜近側(cè)緣水平。
切除Ⅲ度以上大的前列腺兩側(cè)葉，也可采用切除中、小前列腺相同的方法與順序。但往往在5～7點(diǎn)部位切出標(biāo)志溝后，增生顯著的兩側(cè)葉因失去支撐，向中間靠攏并下墜，致使初學(xué)者常弄不清解剖關(guān)系，無(wú)從下刀。
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這時(shí)，要求術(shù)者一定要弄清楚，墜下的側(cè)葉腺體組織與標(biāo)志溝的關(guān)系；只要在其下方找到標(biāo)志溝，就可以在標(biāo)志溝上方，沿著墜下的側(cè)葉腺體的切緣，從膀胱頸開(kāi)始順時(shí)鐘或逆時(shí)鐘方向，順序逐層向遠(yuǎn)端作弧形大塊切割，直至深達(dá)被膜，并在被膜的水平上向兩側(cè)進(jìn)行切割，逐段向遠(yuǎn)側(cè)推移，直至精阜近側(cè)水平，將兩側(cè)葉腺體全部切除。
在大前列腺腺體切割過(guò)程中，注意要經(jīng)常變更切割部位，因增生的腺體隨時(shí)有移位的可能，一般宜將突入視野較大的腺體切除，以免影響觀查與操作。避免在一處切割過(guò)深，形成一條深溝，造成解剖結(jié)構(gòu)上紊亂，甚至發(fā)生被膜穿孔或損傷不該傷及的部位。
當(dāng)兩側(cè)葉腺體組織切除完畢后，將切除鏡旋轉(zhuǎn)180°，切除腹側(cè)組織。腹側(cè)組織通常不太厚，11～1點(diǎn)部位深層有豐富的靜脈竇(叢)，切破易發(fā)生難以電凝出血，電切應(yīng)特別小心，宜作中等深度切割或淺層切割，避免切破靜脈竇(叢)。
(三)切除前列腺尖部
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前列腺尖部殘留腺體的切除是TURP手術(shù)效果好壞的關(guān)鍵，通常放在切割完前列腺其他部分后進(jìn)行，對(duì)初學(xué)者掌握起來(lái)難度較大。
切割過(guò)度，易損傷外括約肌造成尿失禁；切割過(guò)少，殘留腺體多，造成術(shù)后排尿不暢會(huì)直接影響手術(shù)效果，也可能成為將來(lái)復(fù)發(fā)梗阻或血尿的原因。
切割兩側(cè)葉尖部組織時(shí)，自始至終采用先定終點(diǎn)切割法，保護(hù)精阜及外括約肌免遭切割損傷，并采用中深度切割或淺切的方法。左手把握鏡鞘掌握方向，右手切割。為避免尖部腺體殘留，切割尖部時(shí)，經(jīng)常需將切除鏡前后移動(dòng)，撤到精阜遠(yuǎn)側(cè)的球尿道處，觀察尖部是否有突入到尿道腔內(nèi)的殘存腺體，如有即要切除干凈，使膜尿道呈圓形張開(kāi)。
特別要指出的是，在精阜遠(yuǎn)側(cè)切割尖部時(shí)，應(yīng)避免作水平方向過(guò)深切割，傷及外括約肌，引起尿失禁。切割尖部時(shí)，一般應(yīng)將電切鏡操作把手端挪至與切割部位的相反方向，作弧形切割。
, http://www.www.srpcoatings.com 當(dāng)尖部腺體切割完畢，將電切鏡退至精阜遠(yuǎn)側(cè)，一面充盈膀胱，一面觀察，精阜兩側(cè)及其近側(cè)的膜部尿道呈圓形張開(kāi)，無(wú)殘存腺體突入尿道腔內(nèi)。膀胱充盈后，拔出電切鏡，可見(jiàn)沖洗液呈線狀噴射而出，表明尖部腺體切除徹底。
(四) 術(shù)中切面組織的辨認(rèn)
術(shù)者在電切過(guò)程中，必須學(xué)會(huì)對(duì)術(shù)中切面各種組織解剖形態(tài)的辨認(rèn)。窺鏡下前列腺組織切面為黃白出或灰白色，呈細(xì)小顆粒狀，如豆腐渣樣。膀胱頸背側(cè)3～9點(diǎn)處，見(jiàn)到明顯的白色環(huán)狀纖維表示切面已到內(nèi)括約肌，此時(shí)不應(yīng)繼續(xù)切割膀胱頸，以免術(shù)后造成膀胱頸攣縮排尿困難。
切割接近被膜時(shí)，尤其在尖部，相當(dāng)部分病人中可見(jiàn)到棕色或棕黃色，小米粒至高粱米粒大小前列腺結(jié)石被沖出，表明切割深度已接進(jìn)被膜。前列腺被膜切面色白或粉白色、光滑、較致密。如再深切被膜即將破時(shí)，纖維呈白色網(wǎng)狀。被膜切破穿孔后，可見(jiàn)到較粗、稀疏的纖維束和黃色的脂肪組織。鏡下脂肪組織呈細(xì)小顆粒泡沫海綿狀。
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(五) TURP止血
對(duì)TURP初學(xué)者來(lái)說(shuō)，止血是一項(xiàng)基本操作，可能比掌握切割技術(shù)更為困難，但必須逐漸熟練掌握。下面談一談如何減少電切過(guò)程中出血以及止血技術(shù)：
1.保證沖洗液有足夠的速度，使手術(shù)野保持清晰，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并凝固止血。
2.切割創(chuàng)面應(yīng)光滑平整，有利于看清楚噴血的血管。對(duì)不易看到隱蔽在組織后或組織間的出血點(diǎn)，應(yīng)將隆起組織切除，顯露清楚出血點(diǎn)再止血容易成功。
3.順序切割，每切割完一個(gè)部位，待止血完善后，再切割下一部位，避免切割創(chuàng)面太大，出血過(guò)多，造成手術(shù)野模糊，影響操作。
4.較大動(dòng)脈出血或直接噴向接物鏡的出血，往往使手術(shù)野一片紅，此時(shí)應(yīng)將電切鏡稍后撤，避開(kāi)出血的動(dòng)脈，同時(shí)仔細(xì)觀察，待看清出血點(diǎn)后及時(shí)伸出電切環(huán)，準(zhǔn)確壓住出血點(diǎn)電凝止血。有時(shí)動(dòng)脈出血壓力很大，噴向前列腺窩對(duì)側(cè)壁再反彈回來(lái)，使真正出血點(diǎn)不易被發(fā)現(xiàn)，需將電切鏡旋轉(zhuǎn)180°，尋找到出血點(diǎn)。
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5.有時(shí)出血點(diǎn)恰好在殘塊的后面，此時(shí)應(yīng)將隆起的殘塊切除，方可顯露出血點(diǎn).血凝塊下方出血時(shí)，需用電切環(huán)刮掉組織表面的血凝塊后才能顯露出血點(diǎn)。
6.靜脈竇(叢)被切開(kāi)引起出血，電凝止血常較困難；如止血失敗，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。放置Foley導(dǎo)尿管，充盈球囊壓迫止血，多能奏效。
(六)TURP結(jié)尾
1.排空膀胱內(nèi)組織塊 全部增生腺體切除干凈，創(chuàng)面止血后，用Ellik排空器反復(fù)沖洗、排空積存在膀胱腔內(nèi)的前列腺組織塊及血凝塊。
2.檢查膀胱與前列腺窩 排凈膀胱組織塊后，應(yīng)再一次檢查膀胱與前列腺窩，有出血處應(yīng)重新止血。原則上，所有的動(dòng)脈出血必需一一止住。
3.放置導(dǎo)尿管與膀胱造瘺管 有恥骨上膀胱穿刺造瘺者，經(jīng)尿道放置20～22F.兩腔Foley導(dǎo)尿管，球囊應(yīng)放入膀胱內(nèi)，注入生理鹽水30～50ml使其充盈并輕輕牽引。球囊將前列腺窩與膀胱隔離開(kāi)，切割創(chuàng)面靜脈滲血很快因前列腺窩內(nèi)壓力升高而停止。經(jīng)恥骨上膀胱穿刺針套管，向膀胱內(nèi)放入合適口徑的普通造瘺管，或經(jīng)半環(huán)套管放入合適口徑的Foley導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管與膀胱造瘺管分別連接沖洗瓶與無(wú)菌尿袋。術(shù)中如果系高壓沖洗，無(wú)恥骨上膀胱造瘺，則經(jīng)尿道放置20～22F.三腔Foley導(dǎo)尿管。
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六、術(shù)后處理
持續(xù)沖洗的目的是防止手術(shù)創(chuàng)面滲血形成血塊，堵塞引流管；因此，保持引流管的通暢十分重要，如有血塊堵塞應(yīng)及時(shí)清除。沖洗液的速度，應(yīng)根據(jù)沖洗液顏色的深淺而定。沖洗時(shí)間則取決于出血情況，絕大多數(shù)病人在術(shù)后第一日(不足24小時(shí))即可停止沖洗，同時(shí)囑病人多飲水。
術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染。術(shù)后一般靜脈點(diǎn)滴抗生素3天左右，待體溫恢復(fù)正常后，改口服尿路抗感染藥物。無(wú)恥骨上膀胱造瘺，術(shù)后一般3～4天即可拔除導(dǎo)尿管。如有膀胱穿刺造瘺管，術(shù)后第一日停止膀胱沖洗，觀察2～3個(gè)小時(shí)；如引流尿袋內(nèi)尿的血色極淺，即可拔除恥骨上膀胱造瘺管。待膀胱造瘺口愈合后，術(shù)后第4～5天拔除導(dǎo)尿管排尿。
七、并發(fā)癥
TURP手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有尿道損傷、出血(術(shù)后當(dāng)日出血和繼發(fā)性出血)、穿孔與外滲 、經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)、附睪炎、尿失禁(暫時(shí)性尿失禁和永久性尿失禁)、深靜脈血栓形成與肺栓塞、尿道狹窄和性功能障礙(逆向射精、不射精或性欲低下)等。
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下面重點(diǎn)就TUR綜合征發(fā)生的病因、臨床表現(xiàn)及其防治介紹如下：
引起TUR綜合癥的因素很多，最主要原因是術(shù)中沖洗液被快速、大量吸收所致。下列幾種因素可顯著增加沖洗液的吸收量，促使TURS的發(fā)生：
⑴ 前列腺周圍靜脈竇(叢)被切開(kāi)；
⑵ 前列腺被膜穿孔；
⑶ 沖洗液壓力過(guò)高，超過(guò)5.89kPa(60cm水柱)；高壓沖洗使用蒸餾水。
⑷ 手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)，如高壓沖洗下超過(guò)90分鐘；
⑸ 低滲沖洗液。
臨床表現(xiàn)：
⑴ 血壓變化：血容量增加，早期血壓升高，中心靜脈壓(CVP)升高及心率加快，持續(xù)時(shí)間一般為30分鐘。隨著病情的進(jìn)展，后期血壓下降常伴有心動(dòng)過(guò)緩。
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⑵ 肺水腫：出現(xiàn)呼吸困難，呼吸急促，喘息和紫紺缺氧等表現(xiàn)。
⑶ 腦水腫：表現(xiàn)頭疼、煩躁不安、惡心、嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙、行為混亂、呼吸表淺等。
⑷ 腎水腫：可引起少尿或無(wú)尿。
⑸ 實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)生TURS時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查的重要指標(biāo)是，血鈉降低及血漿滲透壓下降。
當(dāng)出現(xiàn)上述任何臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)急查血鈉，如血清鈉水平顯著降低則有助于診斷。當(dāng)血清鈉下降至120mmol/L時(shí)，臨床癥狀已很明顯，如煩躁、肌肉震顫、肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、神態(tài)恍惚等。當(dāng)血清鈉低于110mmol/L時(shí)，可發(fā)生抽搐、知覺(jué)喪失、昏迷、休克、甚至心臟驟停而死亡。避免切破靜脈竇(叢)，如外滲明顯，應(yīng)切開(kāi)引流，并盡早結(jié)束手術(shù)。
治療：認(rèn)識(shí)TURS的早期癥狀，及時(shí)采取治療措施，使病人轉(zhuǎn)危為安是非常重要的。如術(shù)中或術(shù)后病人出現(xiàn)不明原因的煩躁不安、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓升高、心跳徐緩等；尤其高壓沖洗下電切，前列腺被膜穿孔，靜脈竇(叢)被切破，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)90分鐘)等，應(yīng)懷疑有出現(xiàn)TURS的可能。
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除急查電解質(zhì)，了解血清鈉水平外，應(yīng)立即采取下列治療措施：
⑴ 靜脈注射利尿劑，如速尿40mg，數(shù)小時(shí)后可重復(fù)，以促使大量水分排泄，恢復(fù)正常血容量。
⑵ 糾正低滲、低血鈉，靜脈滴注3%～5%的高滲氯化鈉溶液500ml～250ml，緩慢輸入，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肺水腫情況，根基血清鈉復(fù)查結(jié)果和肺水腫改善情況再調(diào)整劑量。
⑶ 吸氧，由于血液稀釋，使紅細(xì)胞攜氧能力下降，肺水腫則影響氣體交換量，故應(yīng)用面罩加壓給氧，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)。
⑷ 抗心衰，血容量增加引起心臟負(fù)荷過(guò)大，如發(fā)生充血性心衰，可酌情應(yīng)用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力。
⑸ 有腦水腫征象時(shí)，應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈滴注地塞米松，有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫。
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⑹ 抗感染，應(yīng)用對(duì)腎功能無(wú)明顯損害的抗生素預(yù)防感染。預(yù)防：TURS的預(yù)防，關(guān)鍵在于減少術(shù)中沖洗液的過(guò)量吸收。
預(yù)防措施有：
⑴ 采用低壓沖洗，如恥骨上膀胱穿刺持續(xù)引流，將沖洗液壓力控制在3.93kPa(40cm水柱)以下。
⑵ 高壓沖洗時(shí)應(yīng)經(jīng)常排空膀胱，防止膀胱過(guò)度充盈。
⑶ 避免前列腺被膜穿孔，應(yīng)限制在90分鐘以內(nèi)完成。
⑷ 使用等滲沖洗液，尤其高壓沖洗時(shí)避免使用低滲沖洗液。
⑸ 技術(shù)不熟練的術(shù)者，對(duì)較大的前列腺(超過(guò)60克)在高壓沖洗下行TURP手術(shù)，時(shí)間應(yīng)控制在90分鐘之內(nèi)。
八、出院后注意事項(xiàng)
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(一) 口服尿路抗感染藥物。
對(duì)有膀胱刺激癥狀的患者，可口服泌尿靈(渡洛捷)等。定期復(fù)查尿常規(guī)。
(二) 注意預(yù)防繼發(fā)性出血
在前列窩創(chuàng)面未完全愈合前，1月之內(nèi)仍有發(fā)生繼發(fā)出血的可能。囑患者適當(dāng)多飲水；避免飲酒及辛辣飲食；保持大便通暢，防止排便過(guò)度用力；避免騎自行車活動(dòng)；避免性生活。一旦發(fā)生出血，血塊形成，造成排尿困難，膀胱脹滿，應(yīng)去醫(yī)院急診處理。
(三) 注意附睪炎發(fā)生
附睪炎常在術(shù)后1～4周內(nèi)發(fā)生，故出院后如出現(xiàn)陰囊腫大，疼痛，發(fā)燒等癥狀應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。
(四) 注意尿道狹窄發(fā)生
TURP患者，術(shù)后有可能發(fā)生尿道狹窄。術(shù)后如尿線逐漸變細(xì)，甚至出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查尿道外口及尿道。如有狹窄者，定期行尿道擴(kuò)張，效果較滿意。
(五) 其他
如膀胱尿路刺激癥狀不緩解或膀胱內(nèi)殘余尿量較多，尿常規(guī)化驗(yàn)多次異常者，應(yīng)詳細(xì)檢查神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)；必要時(shí)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，以除外神經(jīng)性膀胱機(jī)能障礙。
責(zé)任編輯：王薇, http://www.www.srpcoatings.com
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