ED的診斷和問(wèn)診的重要性
大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，必要的體檢和有選擇的化驗(yàn)檢查即可診斷ED。詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史是ED診斷中最為重要的環(huán)節(jié)。
一、病史
應(yīng)著重了解患者達(dá)到或維持足以插入的勃起是否困難，病程、發(fā)生頻率和程度如何；是否合并性欲減退、早泄等其他性功能障礙。為區(qū)分心理性或器質(zhì)性ED應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)夜間或晨間勃起，發(fā)病與伴侶、環(huán)境、場(chǎng)景是否有關(guān)等。要注意詢(xún)問(wèn)慢性疾病、外傷及手術(shù)、用藥、吸煙、酗酒等情況。了解患者的性知識(shí)水平、與配偶的感情、人際關(guān)系等也很重要。
根據(jù)ED的定義，患者對(duì)主訴一般有兩種情況，一是在性刺激下不能勃起，或勃起硬度不夠只能勉強(qiáng)插入或有時(shí)不能插入；另一種情況是陰莖勃起后能夠(勉強(qiáng))插入，但未到射精就已疲軟而不能維持性交。
一般情況下，勃起功能異常的病程應(yīng)達(dá)到6個(gè)月以上，方可診斷ED。但在某些特殊的情況，如創(chuàng)傷或手術(shù)引發(fā)的ED，病程可少于6個(gè)月。
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應(yīng)問(wèn)清患者是否同時(shí)合并性欲低下、射精過(guò)快、不射精等。ED合并早泄較為常見(jiàn)。
詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)對(duì)ED屬于器質(zhì)性因素為主抑或心理性因素為主做一估計(jì)。心理性ED的病史特點(diǎn)是：一般較年輕，發(fā)病突然，可能說(shuō)出明確的時(shí)間和事件，可能有境遇性，即在某種對(duì)象、場(chǎng)合或情景下可以勃起，而更換后發(fā)生ED，一般有明顯的社會(huì)、家庭等心理誘發(fā)因素，而不合并慢性軀體疾病，晨間勃起正常。器質(zhì)性ED的病史特點(diǎn)是：中老年人多見(jiàn)，發(fā)病呈漸進(jìn)性，可合并慢性疾病，有服藥或手術(shù)外傷史，無(wú)明顯境遇性和社會(huì)心理因素，晨間勃起減退或消失。
國(guó)際勃起功能評(píng)分5項(xiàng)(IIEF-5)是評(píng)估ED程度的方便、有效的工具(表1)。
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醫(yī)生應(yīng)估計(jì)患者對(duì)表格的理解程度，必要時(shí)給予解釋。請(qǐng)患者根據(jù)6個(gè)月內(nèi)的情況填寫(xiě)IIEF-5，各項(xiàng)得分相加>21分為勃起功能正常，12-21分為輕度ED，8-11分為中度ED，1-7分為重度 ED，患者通常不能勃起，也稱(chēng)為完全性ED。
既往病史也很重要。應(yīng)重點(diǎn)了解患者有無(wú)精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿生殖系統(tǒng)疾病史。特別應(yīng)注意有無(wú)心腦血管病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等與ED密切相關(guān)的慢性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，這些疾病與動(dòng)脈性ED有共同的發(fā)病機(jī)制。特別是一些沒(méi)有上述慢性疾病表現(xiàn)的中老年人，可能首發(fā)的表現(xiàn)是ED。
長(zhǎng)期服用某些藥物、某些外傷和手術(shù)、長(zhǎng)期吸煙、酗酒可以引起ED(參見(jiàn)有關(guān)章節(jié))，應(yīng)加以了解。另一方面，目前ED的一線治療以口服PDE5抑制劑為主，這類(lèi)藥物的禁忌癥為同時(shí)服用硝酸酯類(lèi)藥物。
個(gè)人史、婚姻史及性生活史應(yīng)著重加以詢(xún)問(wèn)。在我國(guó)，青少年缺乏性知識(shí)造成的性心理和性功能障礙不容忽視。一些年輕人頑固地認(rèn)為手淫有害，或認(rèn)為前列腺炎是不治之癥，種種錯(cuò)誤的想法導(dǎo)致心理性ED。個(gè)人的成長(zhǎng)經(jīng)歷、受教育的情況、工作強(qiáng)度、人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)收入都可能對(duì)性功能造成影響。和配偶的關(guān)系，配偶自身的身心健康情況對(duì)勃起功能有較大影響。對(duì)性的認(rèn)識(shí)、對(duì)性技巧的掌握、早年的性經(jīng)歷等也是影響勃起功能的重要因素。
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ED問(wèn)診的重要性和技巧
ED是中老年人的常見(jiàn)疾病，在青年人中，尤其是剛開(kāi)始性生活者，暫時(shí)的勃起功能異常也并非少見(jiàn)。問(wèn)診是診斷ED的主要途徑，但ED是一種隱蔽性很強(qiáng)的疾病，患者不愿說(shuō)出自己的勃起功能問(wèn)題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有1/10的ED患者主動(dòng)求醫(yī)。不主動(dòng)就醫(yī)的ED患者中71%認(rèn)為醫(yī)生不會(huì)理會(huì)患者提出的有關(guān)性的問(wèn)題，74%是因?yàn)楹π�。輝瑞公司在全球進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查表明，90%的男性承認(rèn)在過(guò)去3年內(nèi)醫(yī)生沒(méi)有向他們問(wèn)起過(guò)勃起功能問(wèn)題。另一方面，北京大學(xué)泌尿外科研究所的調(diào)查顯示，92%心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)師“從不”或“極少”詢(xún)問(wèn)患者的勃起功能，泌尿外科醫(yī)生的這一比例為42%。醫(yī)生不主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者勃起功能的最常見(jiàn)原因是“患者不主動(dòng)講就說(shuō)明他沒(méi)有ED問(wèn)題”。因此，“態(tài)度決定一切”，醫(yī)生的態(tài)度是打開(kāi)ED診治話題的關(guān)鍵，只有醫(yī)生主動(dòng)問(wèn)診，才能有效地發(fā)現(xiàn)ED患者。
人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到ED是某些慢性疾病的表象。部分ED患者，尤其是中老年ED患者的勃起功能代表了其血管功能狀態(tài)。研究表明，當(dāng)暴露在高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等心血管疾病危險(xiǎn)因素下時(shí)，可能出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致內(nèi)皮釋放一氧化氮(NO)減少，影響血小板功能，使之容易發(fā)生凝集，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化等病理改變。這類(lèi)變化出現(xiàn)在心臟、大腦將導(dǎo)致心腦血管病，出現(xiàn)在周?chē)軐?dǎo)致高血壓，出現(xiàn)在陰莖，就會(huì)發(fā)生ED。而勃起功能的減弱，比心臟等生命器官的功能減退更加顯而易見(jiàn)，引起患者的注意。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有心臟病病史的ED患者60%存在血脂異常，無(wú)論是否有血脂異常，83～90%均可見(jiàn)動(dòng)脈供血不足。即ED與某些慢性疾病有著共同的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制，可能是某些慢性疾病的早期信號(hào)，應(yīng)從全身的觀點(diǎn)看待ED問(wèn)題。醫(yī)生重視ED的發(fā)現(xiàn)和診治，有助于早期發(fā)現(xiàn)和控制高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病。
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根據(jù)上述觀點(diǎn)，ED的診治不應(yīng)是泌尿男科醫(yī)生的“專(zhuān)利”，心血管科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、老年科、精神心理科等有關(guān)醫(yī)師都可能遇到潛在的ED患者，完全可以通過(guò)簡(jiǎn)單的問(wèn)診發(fā)現(xiàn)ED問(wèn)題，給予一線治療。實(shí)際上，在美國(guó)，61%的萬(wàn)艾可處方都不是泌尿男科醫(yī)生開(kāi)出的。對(duì)于合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病的患者，ED應(yīng)作為全身疾病的表現(xiàn)之一加以認(rèn)識(shí)、發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、記錄、處理和隨訪。
以萬(wàn)艾可為代表的治療ED的一線口服藥物使用方便、作用迅速、安全有效，使得大多數(shù)ED患者的治療變得簡(jiǎn)便易行，這樣就使各有關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生參與ED診治現(xiàn)實(shí)可行。男科醫(yī)生將趨向于處理一線治療無(wú)效的疑難病例。
在ED問(wèn)診過(guò)程中，醫(yī)生常遇到的問(wèn)題是：就診環(huán)境雜亂，不方便問(wèn)診；就診患者較多，時(shí)間緊迫；患者因害羞而不配合等等。
盡管出于全面系統(tǒng)論述的需要，類(lèi)似本文的專(zhuān)業(yè)著作中有關(guān)ED診斷的內(nèi)容較為繁雜，實(shí)際上，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到，真正復(fù)雜的ED病例不占多數(shù)，大多數(shù)患者通過(guò)簡(jiǎn)單的問(wèn)診就可以診斷、評(píng)估治療的耐受性、選擇一線治療。對(duì)于一線治療不能解決的復(fù)雜病例，詳細(xì)的問(wèn)診、評(píng)估和特殊檢查才顯得必要。此外，由于患者理解能力或性格等方面的原因需要花費(fèi)時(shí)間的情況也不多見(jiàn)。
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安靜、單獨(dú)的診室當(dāng)然是最佳的環(huán)境。沒(méi)有類(lèi)似條件時(shí)，對(duì)于較特殊的需要花費(fèi)時(shí)間的少數(shù)病例需要?jiǎng)?chuàng)造條件，如可以臨時(shí)到相對(duì)獨(dú)立的房間問(wèn)診。
醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)應(yīng)在態(tài)度、姿態(tài)、語(yǔ)言等方面顯得親切、自然，使患者有歸屬感，愿意傾訴，這種態(tài)度并不需要花費(fèi)時(shí)間。傾聽(tīng)患者不等于被動(dòng)聆聽(tīng)大段的訴說(shuō)，應(yīng)用問(wèn)題帶動(dòng)患者的思路，控制問(wèn)診的節(jié)奏和效率。
問(wèn)題應(yīng)坦率�？梢杂孟旅娴膯�(wèn)題開(kāi)始有關(guān)的話題：您的性生活怎么樣？您在性活動(dòng)中有沒(méi)有遇到過(guò)什么困難？很多高血壓病人存在ED，您的情況怎么樣？最后這類(lèi)問(wèn)題往往很有效，患者去除了孤獨(dú)感，認(rèn)識(shí)到很多人與他一樣，就有了傾訴的勇氣。
性功能問(wèn)卷IIEF5也可以成為討論的起點(diǎn)。為了節(jié)省時(shí)間，可以讓患者在理解內(nèi)容的情況下，先自行填寫(xiě)表格，再就診。
部分患者不愿明確表述性功能狀態(tài)，總是用“可以”“還行”等詞句回答上面的問(wèn)題。這種情況下，可以問(wèn)一些具體的問(wèn)題，如：10次性交中，您能插入幾次？
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總之，在ED問(wèn)診中，“態(tài)度決定一切”，即是否重視ED問(wèn)題，能否創(chuàng)造條件主動(dòng)問(wèn)診發(fā)現(xiàn)ED患者，能否以患者能夠接受和配合的態(tài)度和方式問(wèn)診。
二、體格檢查
體檢的目的是發(fā)現(xiàn)與ED有關(guān)的神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)的疾病。
體檢時(shí)應(yīng)注意觀察第二性征、有無(wú)男性乳房發(fā)育，需測(cè)定血壓和四肢脈搏，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失提示腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈栓塞或狹窄。應(yīng)注意腰骶部、會(huì)陰、陰莖、下肢的感覺(jué)，包括痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)等，肛門(mén)括約肌的張力和球海綿體反射也很重要。50歲以上的患者應(yīng)檢查前列腺的大小和質(zhì)地。
檢查陰莖時(shí)，須注意陰莖的大小和外形是否發(fā)育正常，是否有包莖或包皮粘連，仔細(xì)觸摸海綿體的質(zhì)地，除外纖維斑塊。觸摸睪丸的大小和質(zhì)地，有無(wú)鞘膜積液，附睪有無(wú)結(jié)節(jié)，精索靜脈有無(wú)曲張。
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三、實(shí)驗(yàn)室檢查
初次就診的患者，應(yīng)行血、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖及血脂檢查。
進(jìn)一步可選擇睪酮、LH、FSH、PRL等激素檢查。男性睪酮水平有24小時(shí)節(jié)律變化，一般晨間最高，下午降低。故發(fā)現(xiàn)睪酮分泌下降時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)。睪酮與ED的關(guān)系尚不明確，根據(jù)MMAS調(diào)查結(jié)果，睪酮水平與ED患病率無(wú)關(guān)。
四、特殊檢查
通過(guò)上述詢(xún)問(wèn)病史、填寫(xiě)IIEF-5問(wèn)卷、有針對(duì)性的體檢和簡(jiǎn)單的化驗(yàn)，大多數(shù)ED患者可以得到診斷和評(píng)估。診斷應(yīng)以治療目的為導(dǎo)向，因絕大多數(shù)患者可采用口服藥物治療，故無(wú)須進(jìn)行復(fù)雜的有創(chuàng)檢查。少數(shù)患者如本人要求或首診醫(yī)生認(rèn)為必要時(shí)，如一般的無(wú)創(chuàng)治療無(wú)效(約15%)，應(yīng)轉(zhuǎn)診給泌尿男科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查。根據(jù)下一步治療目標(biāo)的需要，可供選擇的特殊檢查包括：夜間陰莖漲大試驗(yàn)(NPT)、陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物試驗(yàn)(ICI)、彩色多普勒雙功能超聲(CDDU)、選擇性陰莖動(dòng)脈造影、陰莖海綿體造影和測(cè)壓、神經(jīng)肌電圖、海綿體活檢等。
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(一) 夜間陰莖漲大試驗(yàn)(NPT)
健康男性入睡后常伴快速眼球運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)陰莖勃起，每晚平均3次以上，時(shí)間共約100分鐘，其生理意義可能是把較多氧氣供給陰莖。因熟睡時(shí)緊張、焦慮等心理因素并不存在，故NPT可用來(lái)區(qū)分器質(zhì)性或心理性ED。但應(yīng)注意，焦慮、抑郁等心理性因素也可能影響睡眠質(zhì)量而出現(xiàn)不正常NPT。
客觀而可靠地記錄NPT的方法是硬度測(cè)試儀(Rigiscan)。將記錄儀綁于病人大腿，兩個(gè)測(cè)試環(huán)分別安放在陰莖前端和根部，同步記錄陰莖的膨脹程度和硬度。正常情況下，每夜勃起頻率3-6次，每次勃起時(shí)間10-15分鐘，硬度超過(guò)70%，膨脹大于2-3厘米。
(二) 陰莖海綿體注射血管活性藥物(ICI)
不同ICI藥物作用機(jī)制不同，但最終導(dǎo)致陰莖海綿體動(dòng)脈和血管竇平滑肌舒張，動(dòng)脈血流入，海綿體漲大，靜脈回流受阻，陰莖勃起。理論上ICI能誘發(fā)心理性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性及輕度血管性ED患者的陰莖勃起，特別是區(qū)分神經(jīng)性ED患者。
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陰莖海綿體注射血管活性藥物后3-5分鐘進(jìn)行觀察，測(cè)量注藥前后陰莖的長(zhǎng)度、周徑和站立位陰莖與大腿的夾角(勃起角度)：大于90°、收縮盆底肌肉有陰莖運(yùn)動(dòng)者，說(shuō)明硬度好，無(wú)血管病變；小于60°提示血管性ED；60°～90°之間者可疑。
主要常用藥物有罌粟堿、酚妥拉明、前列腺素E1及血管活性腸肽等(劑量和用法參見(jiàn)治療章節(jié))。ICI的并發(fā)癥有異常勃起、陰莖血腫、低血壓、頭疼等。鐮狀細(xì)胞病、凝血功能障礙和精神病患者不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。
(三) 彩色雙功能超聲檢查(CDU)
CDU可觀察陰莖海綿體及白膜有無(wú)鈣化、纖維斑塊等病理性改變，測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)徑、血流速度，結(jié)合ICI觀察注藥前后血流，可判斷陰莖動(dòng)脈血供和靜脈關(guān)閉的情況。比較重要的參數(shù)有：
動(dòng)脈收縮期最大血流速率(PSV)是評(píng)估陰莖動(dòng)脈血供功能的主要指標(biāo)，正常應(yīng)大于25cm/s。
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舒張末期血流流率(EDV)是評(píng)估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標(biāo)，正常狀態(tài)下應(yīng)小于5cm/s。
阻力指數(shù)(RI)指(PSV-EDV)/PSV的值，正常值為0.99。動(dòng)脈性ED的RI值略低，靜脈性ED的RI值0.71，而動(dòng)靜脈異常同時(shí)存在時(shí)RI值為0.63。
(四) 陰莖海綿體測(cè)壓和造影
陰莖海綿體測(cè)壓是診斷靜脈性ED的有效方法。于陰莖冠狀溝兩側(cè)穿刺兩側(cè)陰莖海綿體，通過(guò)一側(cè)穿刺針注射血管活性藥物后連接海綿體壓力傳感器，另一側(cè)連接水泵，計(jì)算機(jī)將自動(dòng)進(jìn)行測(cè)定。維持勃起的灌注流率(MF)與靜脈漏的程度直接相關(guān)，正常情況下，平滑肌完全松弛時(shí)維持完全勃起的MF在10ml/min以下；停止灌注后30秒內(nèi)，海綿體內(nèi)壓力從150mmHg降至45mmHg。如果灌注時(shí)海綿體內(nèi)壓不能達(dá)到平均收縮壓，MF超過(guò)10ml/min，或停止灌注后海綿體內(nèi)壓力很快下降均提示靜脈閉合不全。
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海綿體造影可以進(jìn)一步明確靜脈漏的部位。但由于外科手術(shù)治療靜脈漏的遠(yuǎn)期效果不佳，此檢查較少進(jìn)行。
(五) 選擇性陰莖動(dòng)脈造影
骨盆骨折后ED，青年人原發(fā)性ED，疑有動(dòng)脈畸形、狹窄、阻塞，經(jīng)NPT、CDU等證實(shí)有陰莖動(dòng)脈供血不全擬行血管重建的患者，可行陰莖動(dòng)脈造影術(shù)。穿刺股動(dòng)脈后將導(dǎo)絲導(dǎo)管插入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，ICI注射PGE1 10μg，注射造影劑，連續(xù)快速攝片，再進(jìn)入穿刺側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同法攝片。本法為有創(chuàng)檢查，可造成血腫、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫和造影劑過(guò)敏等并發(fā)癥。
(六) 神經(jīng)檢測(cè)
由于對(duì)現(xiàn)有的絕大多數(shù)神經(jīng)病變?nèi)狈τ行У闹委�，ED的神經(jīng)檢測(cè)一般只用于研究的目的或?qū)Σ∪擞忻鞔_的益處時(shí)。
軀體神經(jīng)的功能通過(guò)誘發(fā)電位來(lái)得到良好的測(cè)量，包括陰莖生物閾值測(cè)量試驗(yàn)、骶神經(jīng)刺激反應(yīng)——球海綿體反射潛伏期(BCR)、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速度和軀體感覺(jué)神經(jīng)誘發(fā)電位。自主神經(jīng)功能的測(cè)試屬間接測(cè)量，涉及多種混雜因素且重復(fù)性差，包括心血管的反射性檢測(cè)試驗(yàn)(CVR)、交感的皮膚反應(yīng)(SSR)、海綿體肌電圖(cc-EMG)、溫度閾值檢測(cè)(TTT)等。
(七) 海綿體活檢
陰莖海綿體活檢可以直接評(píng)價(jià)海綿體功能，對(duì)一些擬采用外科手術(shù)治療靜脈性ED的患者，術(shù)前穿刺活檢有助于判斷預(yù)后，平滑肌含量大于29%手術(shù)效果較好。此法為有創(chuàng)檢查，臨床上應(yīng)慎用。
責(zé)任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
一、病史
應(yīng)著重了解患者達(dá)到或維持足以插入的勃起是否困難，病程、發(fā)生頻率和程度如何；是否合并性欲減退、早泄等其他性功能障礙。為區(qū)分心理性或器質(zhì)性ED應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)夜間或晨間勃起，發(fā)病與伴侶、環(huán)境、場(chǎng)景是否有關(guān)等。要注意詢(xún)問(wèn)慢性疾病、外傷及手術(shù)、用藥、吸煙、酗酒等情況。了解患者的性知識(shí)水平、與配偶的感情、人際關(guān)系等也很重要。
根據(jù)ED的定義，患者對(duì)主訴一般有兩種情況，一是在性刺激下不能勃起，或勃起硬度不夠只能勉強(qiáng)插入或有時(shí)不能插入；另一種情況是陰莖勃起后能夠(勉強(qiáng))插入，但未到射精就已疲軟而不能維持性交。
一般情況下，勃起功能異常的病程應(yīng)達(dá)到6個(gè)月以上，方可診斷ED。但在某些特殊的情況，如創(chuàng)傷或手術(shù)引發(fā)的ED，病程可少于6個(gè)月。
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應(yīng)問(wèn)清患者是否同時(shí)合并性欲低下、射精過(guò)快、不射精等。ED合并早泄較為常見(jiàn)。
詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)對(duì)ED屬于器質(zhì)性因素為主抑或心理性因素為主做一估計(jì)。心理性ED的病史特點(diǎn)是：一般較年輕，發(fā)病突然，可能說(shuō)出明確的時(shí)間和事件，可能有境遇性，即在某種對(duì)象、場(chǎng)合或情景下可以勃起，而更換后發(fā)生ED，一般有明顯的社會(huì)、家庭等心理誘發(fā)因素，而不合并慢性軀體疾病，晨間勃起正常。器質(zhì)性ED的病史特點(diǎn)是：中老年人多見(jiàn)，發(fā)病呈漸進(jìn)性，可合并慢性疾病，有服藥或手術(shù)外傷史，無(wú)明顯境遇性和社會(huì)心理因素，晨間勃起減退或消失。
國(guó)際勃起功能評(píng)分5項(xiàng)(IIEF-5)是評(píng)估ED程度的方便、有效的工具(表1)。
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醫(yī)生應(yīng)估計(jì)患者對(duì)表格的理解程度，必要時(shí)給予解釋。請(qǐng)患者根據(jù)6個(gè)月內(nèi)的情況填寫(xiě)IIEF-5，各項(xiàng)得分相加>21分為勃起功能正常，12-21分為輕度ED，8-11分為中度ED，1-7分為重度 ED，患者通常不能勃起，也稱(chēng)為完全性ED。
既往病史也很重要。應(yīng)重點(diǎn)了解患者有無(wú)精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿生殖系統(tǒng)疾病史。特別應(yīng)注意有無(wú)心腦血管病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等與ED密切相關(guān)的慢性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，這些疾病與動(dòng)脈性ED有共同的發(fā)病機(jī)制。特別是一些沒(méi)有上述慢性疾病表現(xiàn)的中老年人，可能首發(fā)的表現(xiàn)是ED。
長(zhǎng)期服用某些藥物、某些外傷和手術(shù)、長(zhǎng)期吸煙、酗酒可以引起ED(參見(jiàn)有關(guān)章節(jié))，應(yīng)加以了解。另一方面，目前ED的一線治療以口服PDE5抑制劑為主，這類(lèi)藥物的禁忌癥為同時(shí)服用硝酸酯類(lèi)藥物。
個(gè)人史、婚姻史及性生活史應(yīng)著重加以詢(xún)問(wèn)。在我國(guó)，青少年缺乏性知識(shí)造成的性心理和性功能障礙不容忽視。一些年輕人頑固地認(rèn)為手淫有害，或認(rèn)為前列腺炎是不治之癥，種種錯(cuò)誤的想法導(dǎo)致心理性ED。個(gè)人的成長(zhǎng)經(jīng)歷、受教育的情況、工作強(qiáng)度、人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)收入都可能對(duì)性功能造成影響。和配偶的關(guān)系，配偶自身的身心健康情況對(duì)勃起功能有較大影響。對(duì)性的認(rèn)識(shí)、對(duì)性技巧的掌握、早年的性經(jīng)歷等也是影響勃起功能的重要因素。
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ED問(wèn)診的重要性和技巧
ED是中老年人的常見(jiàn)疾病，在青年人中，尤其是剛開(kāi)始性生活者，暫時(shí)的勃起功能異常也并非少見(jiàn)。問(wèn)診是診斷ED的主要途徑，但ED是一種隱蔽性很強(qiáng)的疾病，患者不愿說(shuō)出自己的勃起功能問(wèn)題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有1/10的ED患者主動(dòng)求醫(yī)。不主動(dòng)就醫(yī)的ED患者中71%認(rèn)為醫(yī)生不會(huì)理會(huì)患者提出的有關(guān)性的問(wèn)題，74%是因?yàn)楹π�。輝瑞公司在全球進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查表明，90%的男性承認(rèn)在過(guò)去3年內(nèi)醫(yī)生沒(méi)有向他們問(wèn)起過(guò)勃起功能問(wèn)題。另一方面，北京大學(xué)泌尿外科研究所的調(diào)查顯示，92%心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)師“從不”或“極少”詢(xún)問(wèn)患者的勃起功能，泌尿外科醫(yī)生的這一比例為42%。醫(yī)生不主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者勃起功能的最常見(jiàn)原因是“患者不主動(dòng)講就說(shuō)明他沒(méi)有ED問(wèn)題”。因此，“態(tài)度決定一切”，醫(yī)生的態(tài)度是打開(kāi)ED診治話題的關(guān)鍵，只有醫(yī)生主動(dòng)問(wèn)診，才能有效地發(fā)現(xiàn)ED患者。
人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到ED是某些慢性疾病的表象。部分ED患者，尤其是中老年ED患者的勃起功能代表了其血管功能狀態(tài)。研究表明，當(dāng)暴露在高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等心血管疾病危險(xiǎn)因素下時(shí)，可能出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致內(nèi)皮釋放一氧化氮(NO)減少，影響血小板功能，使之容易發(fā)生凝集，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化等病理改變。這類(lèi)變化出現(xiàn)在心臟、大腦將導(dǎo)致心腦血管病，出現(xiàn)在周?chē)軐?dǎo)致高血壓，出現(xiàn)在陰莖，就會(huì)發(fā)生ED。而勃起功能的減弱，比心臟等生命器官的功能減退更加顯而易見(jiàn)，引起患者的注意。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有心臟病病史的ED患者60%存在血脂異常，無(wú)論是否有血脂異常，83～90%均可見(jiàn)動(dòng)脈供血不足。即ED與某些慢性疾病有著共同的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制，可能是某些慢性疾病的早期信號(hào)，應(yīng)從全身的觀點(diǎn)看待ED問(wèn)題。醫(yī)生重視ED的發(fā)現(xiàn)和診治，有助于早期發(fā)現(xiàn)和控制高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病。
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根據(jù)上述觀點(diǎn)，ED的診治不應(yīng)是泌尿男科醫(yī)生的“專(zhuān)利”，心血管科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、老年科、精神心理科等有關(guān)醫(yī)師都可能遇到潛在的ED患者，完全可以通過(guò)簡(jiǎn)單的問(wèn)診發(fā)現(xiàn)ED問(wèn)題，給予一線治療。實(shí)際上，在美國(guó)，61%的萬(wàn)艾可處方都不是泌尿男科醫(yī)生開(kāi)出的。對(duì)于合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病的患者，ED應(yīng)作為全身疾病的表現(xiàn)之一加以認(rèn)識(shí)、發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、記錄、處理和隨訪。
以萬(wàn)艾可為代表的治療ED的一線口服藥物使用方便、作用迅速、安全有效，使得大多數(shù)ED患者的治療變得簡(jiǎn)便易行，這樣就使各有關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生參與ED診治現(xiàn)實(shí)可行。男科醫(yī)生將趨向于處理一線治療無(wú)效的疑難病例。
在ED問(wèn)診過(guò)程中，醫(yī)生常遇到的問(wèn)題是：就診環(huán)境雜亂，不方便問(wèn)診；就診患者較多，時(shí)間緊迫；患者因害羞而不配合等等。
盡管出于全面系統(tǒng)論述的需要，類(lèi)似本文的專(zhuān)業(yè)著作中有關(guān)ED診斷的內(nèi)容較為繁雜，實(shí)際上，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到，真正復(fù)雜的ED病例不占多數(shù)，大多數(shù)患者通過(guò)簡(jiǎn)單的問(wèn)診就可以診斷、評(píng)估治療的耐受性、選擇一線治療。對(duì)于一線治療不能解決的復(fù)雜病例，詳細(xì)的問(wèn)診、評(píng)估和特殊檢查才顯得必要。此外，由于患者理解能力或性格等方面的原因需要花費(fèi)時(shí)間的情況也不多見(jiàn)。
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安靜、單獨(dú)的診室當(dāng)然是最佳的環(huán)境。沒(méi)有類(lèi)似條件時(shí)，對(duì)于較特殊的需要花費(fèi)時(shí)間的少數(shù)病例需要?jiǎng)?chuàng)造條件，如可以臨時(shí)到相對(duì)獨(dú)立的房間問(wèn)診。
醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)應(yīng)在態(tài)度、姿態(tài)、語(yǔ)言等方面顯得親切、自然，使患者有歸屬感，愿意傾訴，這種態(tài)度并不需要花費(fèi)時(shí)間。傾聽(tīng)患者不等于被動(dòng)聆聽(tīng)大段的訴說(shuō)，應(yīng)用問(wèn)題帶動(dòng)患者的思路，控制問(wèn)診的節(jié)奏和效率。
問(wèn)題應(yīng)坦率�？梢杂孟旅娴膯�(wèn)題開(kāi)始有關(guān)的話題：您的性生活怎么樣？您在性活動(dòng)中有沒(méi)有遇到過(guò)什么困難？很多高血壓病人存在ED，您的情況怎么樣？最后這類(lèi)問(wèn)題往往很有效，患者去除了孤獨(dú)感，認(rèn)識(shí)到很多人與他一樣，就有了傾訴的勇氣。
性功能問(wèn)卷IIEF5也可以成為討論的起點(diǎn)。為了節(jié)省時(shí)間，可以讓患者在理解內(nèi)容的情況下，先自行填寫(xiě)表格，再就診。
部分患者不愿明確表述性功能狀態(tài)，總是用“可以”“還行”等詞句回答上面的問(wèn)題。這種情況下，可以問(wèn)一些具體的問(wèn)題，如：10次性交中，您能插入幾次？
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總之，在ED問(wèn)診中，“態(tài)度決定一切”，即是否重視ED問(wèn)題，能否創(chuàng)造條件主動(dòng)問(wèn)診發(fā)現(xiàn)ED患者，能否以患者能夠接受和配合的態(tài)度和方式問(wèn)診。
二、體格檢查
體檢的目的是發(fā)現(xiàn)與ED有關(guān)的神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)的疾病。
體檢時(shí)應(yīng)注意觀察第二性征、有無(wú)男性乳房發(fā)育，需測(cè)定血壓和四肢脈搏，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失提示腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈栓塞或狹窄。應(yīng)注意腰骶部、會(huì)陰、陰莖、下肢的感覺(jué)，包括痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)等，肛門(mén)括約肌的張力和球海綿體反射也很重要。50歲以上的患者應(yīng)檢查前列腺的大小和質(zhì)地。
檢查陰莖時(shí)，須注意陰莖的大小和外形是否發(fā)育正常，是否有包莖或包皮粘連，仔細(xì)觸摸海綿體的質(zhì)地，除外纖維斑塊。觸摸睪丸的大小和質(zhì)地，有無(wú)鞘膜積液，附睪有無(wú)結(jié)節(jié)，精索靜脈有無(wú)曲張。
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三、實(shí)驗(yàn)室檢查
初次就診的患者，應(yīng)行血、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖及血脂檢查。
進(jìn)一步可選擇睪酮、LH、FSH、PRL等激素檢查。男性睪酮水平有24小時(shí)節(jié)律變化，一般晨間最高，下午降低。故發(fā)現(xiàn)睪酮分泌下降時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)。睪酮與ED的關(guān)系尚不明確，根據(jù)MMAS調(diào)查結(jié)果，睪酮水平與ED患病率無(wú)關(guān)。
四、特殊檢查
通過(guò)上述詢(xún)問(wèn)病史、填寫(xiě)IIEF-5問(wèn)卷、有針對(duì)性的體檢和簡(jiǎn)單的化驗(yàn)，大多數(shù)ED患者可以得到診斷和評(píng)估。診斷應(yīng)以治療目的為導(dǎo)向，因絕大多數(shù)患者可采用口服藥物治療，故無(wú)須進(jìn)行復(fù)雜的有創(chuàng)檢查。少數(shù)患者如本人要求或首診醫(yī)生認(rèn)為必要時(shí)，如一般的無(wú)創(chuàng)治療無(wú)效(約15%)，應(yīng)轉(zhuǎn)診給泌尿男科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查。根據(jù)下一步治療目標(biāo)的需要，可供選擇的特殊檢查包括：夜間陰莖漲大試驗(yàn)(NPT)、陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物試驗(yàn)(ICI)、彩色多普勒雙功能超聲(CDDU)、選擇性陰莖動(dòng)脈造影、陰莖海綿體造影和測(cè)壓、神經(jīng)肌電圖、海綿體活檢等。
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(一) 夜間陰莖漲大試驗(yàn)(NPT)
健康男性入睡后常伴快速眼球運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)陰莖勃起，每晚平均3次以上，時(shí)間共約100分鐘，其生理意義可能是把較多氧氣供給陰莖。因熟睡時(shí)緊張、焦慮等心理因素并不存在，故NPT可用來(lái)區(qū)分器質(zhì)性或心理性ED。但應(yīng)注意，焦慮、抑郁等心理性因素也可能影響睡眠質(zhì)量而出現(xiàn)不正常NPT。
客觀而可靠地記錄NPT的方法是硬度測(cè)試儀(Rigiscan)。將記錄儀綁于病人大腿，兩個(gè)測(cè)試環(huán)分別安放在陰莖前端和根部，同步記錄陰莖的膨脹程度和硬度。正常情況下，每夜勃起頻率3-6次，每次勃起時(shí)間10-15分鐘，硬度超過(guò)70%，膨脹大于2-3厘米。
(二) 陰莖海綿體注射血管活性藥物(ICI)
不同ICI藥物作用機(jī)制不同，但最終導(dǎo)致陰莖海綿體動(dòng)脈和血管竇平滑肌舒張，動(dòng)脈血流入，海綿體漲大，靜脈回流受阻，陰莖勃起。理論上ICI能誘發(fā)心理性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性及輕度血管性ED患者的陰莖勃起，特別是區(qū)分神經(jīng)性ED患者。
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陰莖海綿體注射血管活性藥物后3-5分鐘進(jìn)行觀察，測(cè)量注藥前后陰莖的長(zhǎng)度、周徑和站立位陰莖與大腿的夾角(勃起角度)：大于90°、收縮盆底肌肉有陰莖運(yùn)動(dòng)者，說(shuō)明硬度好，無(wú)血管病變；小于60°提示血管性ED；60°～90°之間者可疑。
主要常用藥物有罌粟堿、酚妥拉明、前列腺素E1及血管活性腸肽等(劑量和用法參見(jiàn)治療章節(jié))。ICI的并發(fā)癥有異常勃起、陰莖血腫、低血壓、頭疼等。鐮狀細(xì)胞病、凝血功能障礙和精神病患者不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。
(三) 彩色雙功能超聲檢查(CDU)
CDU可觀察陰莖海綿體及白膜有無(wú)鈣化、纖維斑塊等病理性改變，測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)徑、血流速度，結(jié)合ICI觀察注藥前后血流，可判斷陰莖動(dòng)脈血供和靜脈關(guān)閉的情況。比較重要的參數(shù)有：
動(dòng)脈收縮期最大血流速率(PSV)是評(píng)估陰莖動(dòng)脈血供功能的主要指標(biāo)，正常應(yīng)大于25cm/s。
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舒張末期血流流率(EDV)是評(píng)估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標(biāo)，正常狀態(tài)下應(yīng)小于5cm/s。
阻力指數(shù)(RI)指(PSV-EDV)/PSV的值，正常值為0.99。動(dòng)脈性ED的RI值略低，靜脈性ED的RI值0.71，而動(dòng)靜脈異常同時(shí)存在時(shí)RI值為0.63。
(四) 陰莖海綿體測(cè)壓和造影
陰莖海綿體測(cè)壓是診斷靜脈性ED的有效方法。于陰莖冠狀溝兩側(cè)穿刺兩側(cè)陰莖海綿體，通過(guò)一側(cè)穿刺針注射血管活性藥物后連接海綿體壓力傳感器，另一側(cè)連接水泵，計(jì)算機(jī)將自動(dòng)進(jìn)行測(cè)定。維持勃起的灌注流率(MF)與靜脈漏的程度直接相關(guān)，正常情況下，平滑肌完全松弛時(shí)維持完全勃起的MF在10ml/min以下；停止灌注后30秒內(nèi)，海綿體內(nèi)壓力從150mmHg降至45mmHg。如果灌注時(shí)海綿體內(nèi)壓不能達(dá)到平均收縮壓，MF超過(guò)10ml/min，或停止灌注后海綿體內(nèi)壓力很快下降均提示靜脈閉合不全。
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海綿體造影可以進(jìn)一步明確靜脈漏的部位。但由于外科手術(shù)治療靜脈漏的遠(yuǎn)期效果不佳，此檢查較少進(jìn)行。
(五) 選擇性陰莖動(dòng)脈造影
骨盆骨折后ED，青年人原發(fā)性ED，疑有動(dòng)脈畸形、狹窄、阻塞，經(jīng)NPT、CDU等證實(shí)有陰莖動(dòng)脈供血不全擬行血管重建的患者，可行陰莖動(dòng)脈造影術(shù)。穿刺股動(dòng)脈后將導(dǎo)絲導(dǎo)管插入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，ICI注射PGE1 10μg，注射造影劑，連續(xù)快速攝片，再進(jìn)入穿刺側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同法攝片。本法為有創(chuàng)檢查，可造成血腫、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫和造影劑過(guò)敏等并發(fā)癥。
(六) 神經(jīng)檢測(cè)
由于對(duì)現(xiàn)有的絕大多數(shù)神經(jīng)病變?nèi)狈τ行У闹委�，ED的神經(jīng)檢測(cè)一般只用于研究的目的或?qū)Σ∪擞忻鞔_的益處時(shí)。
軀體神經(jīng)的功能通過(guò)誘發(fā)電位來(lái)得到良好的測(cè)量，包括陰莖生物閾值測(cè)量試驗(yàn)、骶神經(jīng)刺激反應(yīng)——球海綿體反射潛伏期(BCR)、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速度和軀體感覺(jué)神經(jīng)誘發(fā)電位。自主神經(jīng)功能的測(cè)試屬間接測(cè)量，涉及多種混雜因素且重復(fù)性差，包括心血管的反射性檢測(cè)試驗(yàn)(CVR)、交感的皮膚反應(yīng)(SSR)、海綿體肌電圖(cc-EMG)、溫度閾值檢測(cè)(TTT)等。
(七) 海綿體活檢
陰莖海綿體活檢可以直接評(píng)價(jià)海綿體功能，對(duì)一些擬采用外科手術(shù)治療靜脈性ED的患者，術(shù)前穿刺活檢有助于判斷預(yù)后，平滑肌含量大于29%手術(shù)效果較好。此法為有創(chuàng)檢查，臨床上應(yīng)慎用。
責(zé)任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
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