重度勃起功能障礙的診斷與治療
近十年來，由于陰莖勃起器官的超微結(jié)構(gòu)、勃起生理學(xué)以及分子生物學(xué)研究取得了變革性進展，特別是NO-cGMP信號通路對陰莖勃起功能的調(diào)控作用以及安全有效的口服藥物選擇性磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制劑—西地那非(萬艾可)的上市，為勃起功能障礙的治療樹立了新的里程碑[1]。研究表明，在陰莖勃起的生理過程中NO-cGMP信號通路起著主要調(diào)控作用[2～4]。當(dāng)性刺激時在一氧化氮合酶(NOS)的催化下由特異性分布在陰莖海綿體的副交感神經(jīng)和非腎上腺素非乙酰膽堿能神經(jīng)(NANC)末梢、陰莖和海綿體竇血管內(nèi)皮細胞合成和釋放一氧化氮(NO)，NO可激活平滑肌細胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶(GC)，使環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)合成增加，也可激活蛋白酶G(PKG)，PKG可以使鈣通道關(guān)閉和鉀通道開放，兩種作用均可引起陰莖海綿體平滑肌松弛，血液灌注阻力降低而流出阻力增加，使陰莖海綿體充盈而陰莖海綿體內(nèi)壓(ICP)增加，誘發(fā)陰莖勃起。環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)又被特異性降解酶磷酸二酯酶V型(PDE5)滅活而失去活性，使陰莖轉(zhuǎn)入疲軟狀態(tài)[5]。因此，NO-cGMP信號通路的活性在調(diào)控陰莖勃起過程中起著關(guān)鍵性作用，促進陰莖海綿體NOS的活性或抑制PDE5的活性，均能使cGMP的濃度增加而增強陰莖勃起功能，目前，選擇性PDE5抑制劑是勃起功能障礙的治療靶點[6]。
, 百拇醫(yī)藥
勃起功能障礙的定義是性交時陰莖勃起硬度不足于插入陰道或性愛維持時間不足于完成滿意的性生活，其發(fā)病率占中老年男性的50%左右，我國將有一億多男性患有勃起功能障礙，嚴重影響夫妻生活質(zhì)量。根據(jù)發(fā)病原因分類為心理性和器質(zhì)性勃起功能障礙�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，勃起功能障礙患者50%左右由器質(zhì)性原因引起；包括勃起器官的結(jié)構(gòu)異常如陰莖海綿體，及動靜脈血管結(jié)構(gòu)或功能的先天性或后天性病理變化、支配勃起功能的中樞或周圍神經(jīng)的病理變化、內(nèi)分泌功能障礙、以及全身性疾病如糖尿病、高血壓、動脈硬化、高血脂、外傷或手術(shù)引起脊髓、骨盆以及勃起器官的損傷、放射療法或化學(xué)療法以及服用各種抑制勃起功能的藥物等原因。勃起功能障礙根據(jù)輕重程度可分為輕度、中度和重度勃起功能障礙(20%)。
1. 重度勃起功能障礙的概念
輕、中度勃起功能障礙的患者還保存部分勃起功能，而持續(xù)反復(fù)地完全或絕大多數(shù)機會不能完成性交功能可診斷為重度勃起功能障礙，多數(shù)由于嚴重的器質(zhì)性原因引起，包括糖尿病，陰莖硬結(jié)癥等引起陰莖海綿體組織退行性變化、陰莖海綿體動脈異常或靜脈泄露、陰莖神經(jīng)損傷性變化等。重度勃起功能障礙患者常引起嚴重精神心理壓抑和焦慮等癥狀，影響夫妻感情和社會活動能力。
, http://www.www.srpcoatings.com
2. 重度勃起功能障礙的診斷
首先根據(jù)勃起功能障礙的發(fā)病原因詳細了解病史、藥物服用史、性生活史、婚姻狀況、還要了解全身系統(tǒng)性疾病狀況。了解使用哪些治療方法對勃起功能障礙進行治療，治療手段，劑量、療程以及治療效果等。了解病史時應(yīng)注意患者的精神心理狀態(tài)以及社會生活以及工作質(zhì)量。在給病人介紹性生活相關(guān)知識以及勃起功能障礙的概念、常見原因以及常規(guī)治療方法的同時，詳細了解病人在配偶積極配合下經(jīng)常持續(xù)性不能完成性生活，還要了解性欲望及性興趣、射精功能以及性高潮等其它性功能，特別是早泄常與勃起維持功能障礙需要鑒別，主要鑒別點是陰莖疲軟多數(shù)時候發(fā)生在射精之前可診斷勃起維持功能障礙。讓病人填寫勃起功能障礙的評分表IIEF5[7]，如果持續(xù)反復(fù)地完全或絕大多數(shù)機會不能完成性交功能，IIEF5評分<8分可能診斷為重度勃起功能障礙。目前，口服藥物萬艾可長期大樣本臨床使用證明，對勃起功能障礙治療安全有效，因此，目前對勃起功能障礙患者可實行診斷性治療。
重度勃起功能障礙患者萬艾可診斷性治療無效，根據(jù)需要可進行相應(yīng)的實驗室檢查，進一步確定病因?qū)W分類。包括陰莖海綿體血液動力學(xué)檢查如陰莖海綿體彩色多譜勒檢查、夜間勃起功能檢測及視聽覺刺激下實時勃起硬度檢測、陰莖海綿體動脈造影、陰莖海綿體靜脈造影等；勃起相關(guān)神經(jīng)功能檢查如陰莖感覺生物閾值測定、陰莖背神經(jīng)體感誘發(fā)電位測定、陰莖球海綿體反射潛伏期測定等；內(nèi)分泌功能檢測如性激素(FSH，LH，PRL，T，E2，F(xiàn)-T等)；對合并嚴重精神心理障礙的患者可利用MMPI，SCL-90-R等精神心理評分法了解心理個性的變化[8]。
, http://www.www.srpcoatings.com
3. 重度勃起功能障礙的治療
重度勃起功能障礙的治療，首先對如糖尿病、高血壓等原發(fā)病進行加強治療，要進行性醫(yī)學(xué)教育矯正精神心理障礙、樹立信念、取得配偶的支持和配合十分重要。
3.1 口服藥物療法
最近的研究報告，萬艾可對重度勃起功能障礙患者的療效達到41%左右，因此，對重度患者首先選擇口服藥物治療，需要調(diào)整劑量，改善使用方法。要指導(dǎo)患者正確使用萬艾可；如必須要有足夠的性刺激、服藥后性交時間在30分鐘到2小時內(nèi)，避免過量酗酒后服用，調(diào)整劑量到100mg/次。近來有報告，對萬艾可無效的患者矯正使用方法連續(xù)反復(fù)使用后可顯著提高療效。
3.2 陰莖海綿體藥物注射療法
對口服萬艾可無效的患者，可試用陰莖海綿體藥物注射療法。常用藥物有前列腺素E1(PGE1)、罌粟堿、酚妥拉明，可單獨使用或聯(lián)合應(yīng)用。陰莖海綿體注射療法單劑量藥物使用量為罌粟堿5mg～60mg/次、酚妥拉明0.25 mg～1.0mg/ 次、PGE1 0.25mg～40mg/次。罌粟堿/酚妥拉明二聯(lián)療法(罌素堿30mg，酚妥拉明1.0mg/ml)用量0.05～1.0ml/次、罌粟堿/酚妥拉明/PGE1三聯(lián)療法(罌素堿30mg， 酚妥拉明1.0mg， PGE1 20mg/ml)用量0.05～1.0ml/次。這種療法必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，首先劑量要個體化，從小劑量開始逐漸加大劑量直到誘發(fā)滿意的勃起為止，然后，必須仔細向病人解釋可能發(fā)生的合并癥和演示每一個細節(jié)，應(yīng)在常規(guī)無菌條件下，在陰莖近端背側(cè)部位準(zhǔn)確地注射陰莖海綿體內(nèi)，每一次注射的部位要變換，還應(yīng)盡可能避免注射入被膜、中膈和尿道。如果不過度緊張，一般都能學(xué)會并準(zhǔn)確地注射入海綿體平滑肌。在患者自己注射過程中，每天必須按預(yù)定的劑量只注射一次，以防異常勃起發(fā)生。一旦發(fā)生4小時以上的持續(xù)勃起可診斷為異常勃起，立即到醫(yī)院進行緊急處理。
, 百拇醫(yī)藥
指導(dǎo)醫(yī)師必須掌握異常勃起的診斷和治療原則和方法，對陰莖海綿體內(nèi)藥物注射引起的低流量異常勃起應(yīng)收住院急診處理。陰莖異常勃起可分類為缺血性(低流量)和非缺血性(高流量)異常勃起，而前者由于陰莖海綿體血氧飽和度低，12小時可引起局部組織酸中毒，24小時可引起海綿體組織變性壞死，纖維化，如果不及時治療可永久性喪失勃起功能。異常勃起的處理首先陰莖海綿體穿刺，如果暗紅色靜脈血可確定缺血性異常勃起，有條件可進行血氣分析判定。陰莖海綿體注射療法引起的異常勃起多由于藥物過量引起的缺血性異常勃起，急救措施的要點是利用粗針頭海綿體穿刺放出積血，減低海綿體壓力，恢復(fù)靜脈回流。使用粗針頭穿刺陰莖海綿體，使用新福林肝素生理鹽水溶液(新福林10mg+ 生理鹽水500ml + 適量肝素)，隔30分鐘反復(fù)沖洗陰莖海綿體，密切監(jiān)測血壓變化，如果無效可實施陰莖海綿體和尿道海綿體分流手術(shù)，以保證陰莖處于疲軟狀態(tài)[3]。
3.3 勃起裝置植入手術(shù)療法
隨著勃起裝置性能的不斷提高，美國泌尿外科協(xié)會臨床治療指南規(guī)定陰莖勃起裝置植入術(shù)為勃起功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)治療方法以來，重度勃起功能障礙患者植入勃起裝置的患者日漸增加，治療重度勃起功能障礙的最佳選擇。我國目前的勃起裝置有單件套可屈性，三件套液體充脹性二種，前者隱蔽性差(價格1.7萬元)，后者接近生理性勃起，但是價格昂貴(價格4.5萬元)，勃起裝置植入手術(shù)后可持續(xù)性治療勃起功能障礙，接近生理狀態(tài)勃起功能，由于勃起裝置手術(shù)植入陰莖海綿體內(nèi)，不影響原有的性欲、射精及性高潮和排尿功能，不影響配偶的性功能，國際上已有30萬重度勃起功能障礙患者通過手術(shù)植入陰莖勃起裝置獲得滿意的性功能。
, http://www.www.srpcoatings.com
勃起裝置植入手術(shù)適應(yīng)癥是各種原因引起的重度勃起功能障礙，無嚴重心血管疾病、無泌尿生殖道及全身急慢性感染、陰莖海綿體解剖學(xué)畸形的患者，而患者知情同意者。
陰莖勃起裝置植入手術(shù)可在脊髓麻醉下進行，手術(shù)前嚴格篩查感染因素，手術(shù)中嚴格消毒制度和無菌操作，手術(shù)操作精練，減少付損傷如膀胱、尿道、睪丸、附睪和輸精管，以及會陰部血管和神經(jīng)。常見合并癥除了手術(shù)副損傷外有感染、勃起裝置長度選擇不當(dāng)引起局部糜爛以及機械性故障，目前由于勃起裝置性能的提高，筆者隨訪548例陰莖勃起裝置手術(shù)患者十年以上遠期效果，遠期合并癥發(fā)生率5.1%，重新更換勃起手術(shù)治療均恢復(fù)滿意的性生活[10]。
單件套可屈性勃起裝置植入手術(shù)步驟包括選擇陰莖陰囊交接處3cm切口，逐層切開分離白膜，取2cm白膜切口沿生理彎曲充分擴張陰莖海綿體；測量海綿體長度；選擇適當(dāng)長度勃起裝置安放陰莖海綿體內(nèi)，縫合白膜及切口，包扎。術(shù)后使用抗菌素一周。三件套可充張性勃起裝置手術(shù)時，切開、擴張及測量白膜長度后選擇適當(dāng)長度圓柱體，借助導(dǎo)針器(furlowinserter tool)將Keith針從陰莖海綿體內(nèi)向龜頭方向串出安放圓柱體前端后安放后端；縫合白膜切口；經(jīng)腹股溝管在膀胱前間隙分離空間，借助窺器安放儲水囊并注入50ml生理鹽水；在陰囊提睪肌下分離空間安放泵；連接相應(yīng)導(dǎo)管；檢測勃起裝置功能良好，逐層縫合切口，包扎。
, 百拇醫(yī)藥
3.4 陰莖血管手術(shù)療法
3.4.1 陰莖動脈血管重建術(shù)
動脈血管重建術(shù)治療勃起功能障礙目的是在堵塞或狹窄的髂腹下動脈-陰莖海綿體動脈床建立動脈旁路，提高陰莖海綿體內(nèi)動脈灌流壓和血流量，以達到治療勃起功能障礙，但是由于遠期效果不佳，目前臨床使用較少。動脈血管重建術(shù)成功的關(guān)鍵在于選擇最佳手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法和手術(shù)技巧。動脈血管重建術(shù)最佳適應(yīng)癥是年輕的動脈性勃起功能障礙患者，而這種動脈性勃起功能障礙多是由于骨盆或陰部外傷引起，并無全身性動脈硬化癥、無內(nèi)分泌性及神經(jīng)性因素的動脈性勃起不全患者。年輕而動脈性勃起功能障礙患者多為原發(fā)性勃起功能障礙，自從性生活開始就希望自然的勃起功能，并不想借助于內(nèi)外用勃起裝置或藥物療法。而且年輕人對影響勃起組織功能的全身性危險因素較少，容易通過選擇性陰部內(nèi)動脈造影來確定阻塞部位，術(shù)后合并癥如因陰莖龜頭過度充血或勃起功能減退等，可期待較好的治療效果。但是伴有血管危險因素如嚴重糖尿病、高脂血癥、重度吸煙或其他彌漫性海綿體病變，不適應(yīng)做血管重建術(shù)。手術(shù)前必須經(jīng)過嚴格的詢問病史、體檢和實驗室檢查、進行全面的特殊檢查包括陰莖海綿體造影排除靜脈性勃起功能障礙、動脈造影明確動脈損傷部位。陰莖動脈重建手術(shù)方法嘗試較多，過去，腹壁下動脈與陰莖背深動脈吻合術(shù)較多，但是遠期效果不佳，近期使用較少。
, 百拇醫(yī)藥
3.4.2 陰莖靜脈結(jié)扎療法
陰莖背靜脈結(jié)扎術(shù)治療勃起功能障礙，在男性學(xué)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里激起的爭辯不休的課題之一是治療靜脈閉塞不全(veno-oclusivedysfunction,VOD)手術(shù)治療。陰莖海綿體靜脈泄漏的x線表現(xiàn)為①背深靜脈和前列腺靜脈叢或背淺靜脈顯影；②陰部內(nèi)外靜脈顯影；③陰莖淺靜脈顯影；④尿道海綿體顯影；⑤少數(shù)患者表現(xiàn)為會陰靜脈叢顯影。
陰莖靜脈泄漏可以按發(fā)病原因可分為5種。第一型是先天性陰莖靜脈過粗或過多，常為原發(fā)性勃起功能障礙；第二型是白膜薄弱引起的靜脈閉鎖不全，常見于老年性勃起不全；第三型為海綿體病變包括陰莖硬結(jié)癥(peyronine‘ssyndrome)、外傷性斑痕及萎縮、變形，常見于嚴重的糖尿病和動脈硬化患者；第四型是神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)功能失調(diào)而引起的海綿體松馳障礙，常見于神經(jīng)性或生理性勃起功能障礙和重度吸煙者；第五型是陰莖海綿體與尿道海綿體之間有異常交通支，常見于先天性畸型或由于陰莖持續(xù)勃起癥而做分路手術(shù)者。但是在血管性勃起功能障礙患者中，動靜脈混合性的占50%，而單純靜脈性只占10%。以上五種中第一型和第五型為靜脈手術(shù)適應(yīng)癥，而第二，三型效果較差，第四型為手術(shù)禁忌癥。
, 百拇醫(yī)藥
靜脈手術(shù)的最佳對象是：第一型先天性陰莖靜脈過粗或過多，第五型陰莖海綿體與尿道海綿體之間有異常交通支，常見于先天性畸型或由于陰莖持續(xù)勃起癥而做分路手術(shù)者�；颊哌x擇時參考超聲多普勒檢查動脈反應(yīng)良好；海綿體注射療法和真空負壓裝置效果不佳；戒煙者；無糖尿病及動脈硬化等重癥全身性疾�。荒挲g小于60歲。術(shù)前重復(fù)進行陰莖海綿體測壓或陰莖海綿體造影，對明確靜脈泄漏出的徑路和確定手術(shù)方式很有幫助。
陰莖靜脈性勃起功能障礙的手術(shù)方法多種多樣，主要是結(jié)扎白膜表面可見的導(dǎo)靜脈、背深靜脈、陰莖海綿體靜脈以及腳靜脈。手術(shù)過程中注意防止損傷神經(jīng)和動脈。常用手術(shù)方法有陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)、陰莖海綿腳靜脈結(jié)扎術(shù)、陰莖海綿體靜脈結(jié)扎術(shù)、尿道海綿體剝脫術(shù)、雙髂內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)等。由于口服藥物萬艾可及陰莖勃起裝置性能和手術(shù)技術(shù)的提高，而且血管手術(shù)遠期效果不佳，目前使用較少。
總之，我國重度勃起功能障礙患者發(fā)生率較多，而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對重度勃起功能障礙已經(jīng)開發(fā)出多種治療方法，解除患者的痛苦。對重度勃起功能障礙患者的治療，首選藥物是口服藥物萬艾可；如果口服藥物無效，可選擇第二線療法如海綿體藥物注射療法；如果第一線和第二線治療無效的重度勃起功能障礙，可選擇第三線療法，手術(shù)植入勃起裝置治療效果良好，遠期有效率在95%左右，目前治療重度勃起功能障礙的最有效療法。對于血管手術(shù)療法應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，這種療法遠期效果不佳，應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)癥。
, http://www.www.srpcoatings.com
參考文獻
1.Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Eng J Med, 1998,338:1397-1404.
2.Burnett AL. Nitric oxide in the penis: physiology and pathology. J Urol, 1997;157:320-324.
3.辛鐘成，林桂亭，郭應(yīng)祿，張志文. 陰莖勃起及勃起功能障礙的研究進展. 生理科學(xué)進展，2001；32(2)：129-134.
4.Gonzalez-Cadavid NF, Ignarro JL, Rajfer J. Nitric oxide and the cyclic GMP system in the penis. Mol Urol,1999;32:51-59.
, http://www.www.srpcoatings.com
5.Lue TF. Physiology of erection and pathophysiology of impotence. In: Walsh P, retik A, Stamey T, Vaughan ED Jr(eds) Campbell’s urology, 6th edn. Philadelphia: Saunders,1992:709-728.
6.Lin QS et al. Phosphodiesterases as therapeutic targets. Urology 61: 685-691,2003.
7.Rosen R, Riley A, Wagner G, et al. The International Index of Erectile Function(IIEF): A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology, 1997,49:822-830.
8.郭應(yīng)祿，辛鐘成主編. 男子生殖醫(yī)學(xué). 北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002.
9.郭應(yīng)祿，辛鐘成主編. 勃起功能障礙的外科治療學(xué). 北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000.
10.辛鐘成，郭應(yīng)祿，Choi Hyung Ki. 陰莖假體植入術(shù)治療勃起功能障礙548例分析.中華泌尿外科雜志,2000,21(12):755-757.
責(zé)任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
, 百拇醫(yī)藥
勃起功能障礙的定義是性交時陰莖勃起硬度不足于插入陰道或性愛維持時間不足于完成滿意的性生活，其發(fā)病率占中老年男性的50%左右，我國將有一億多男性患有勃起功能障礙，嚴重影響夫妻生活質(zhì)量。根據(jù)發(fā)病原因分類為心理性和器質(zhì)性勃起功能障礙�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，勃起功能障礙患者50%左右由器質(zhì)性原因引起；包括勃起器官的結(jié)構(gòu)異常如陰莖海綿體，及動靜脈血管結(jié)構(gòu)或功能的先天性或后天性病理變化、支配勃起功能的中樞或周圍神經(jīng)的病理變化、內(nèi)分泌功能障礙、以及全身性疾病如糖尿病、高血壓、動脈硬化、高血脂、外傷或手術(shù)引起脊髓、骨盆以及勃起器官的損傷、放射療法或化學(xué)療法以及服用各種抑制勃起功能的藥物等原因。勃起功能障礙根據(jù)輕重程度可分為輕度、中度和重度勃起功能障礙(20%)。
1. 重度勃起功能障礙的概念
輕、中度勃起功能障礙的患者還保存部分勃起功能，而持續(xù)反復(fù)地完全或絕大多數(shù)機會不能完成性交功能可診斷為重度勃起功能障礙，多數(shù)由于嚴重的器質(zhì)性原因引起，包括糖尿病，陰莖硬結(jié)癥等引起陰莖海綿體組織退行性變化、陰莖海綿體動脈異常或靜脈泄露、陰莖神經(jīng)損傷性變化等。重度勃起功能障礙患者常引起嚴重精神心理壓抑和焦慮等癥狀，影響夫妻感情和社會活動能力。
, http://www.www.srpcoatings.com
2. 重度勃起功能障礙的診斷
首先根據(jù)勃起功能障礙的發(fā)病原因詳細了解病史、藥物服用史、性生活史、婚姻狀況、還要了解全身系統(tǒng)性疾病狀況。了解使用哪些治療方法對勃起功能障礙進行治療，治療手段，劑量、療程以及治療效果等。了解病史時應(yīng)注意患者的精神心理狀態(tài)以及社會生活以及工作質(zhì)量。在給病人介紹性生活相關(guān)知識以及勃起功能障礙的概念、常見原因以及常規(guī)治療方法的同時，詳細了解病人在配偶積極配合下經(jīng)常持續(xù)性不能完成性生活，還要了解性欲望及性興趣、射精功能以及性高潮等其它性功能，特別是早泄常與勃起維持功能障礙需要鑒別，主要鑒別點是陰莖疲軟多數(shù)時候發(fā)生在射精之前可診斷勃起維持功能障礙。讓病人填寫勃起功能障礙的評分表IIEF5[7]，如果持續(xù)反復(fù)地完全或絕大多數(shù)機會不能完成性交功能，IIEF5評分<8分可能診斷為重度勃起功能障礙。目前，口服藥物萬艾可長期大樣本臨床使用證明，對勃起功能障礙治療安全有效，因此，目前對勃起功能障礙患者可實行診斷性治療。
重度勃起功能障礙患者萬艾可診斷性治療無效，根據(jù)需要可進行相應(yīng)的實驗室檢查，進一步確定病因?qū)W分類。包括陰莖海綿體血液動力學(xué)檢查如陰莖海綿體彩色多譜勒檢查、夜間勃起功能檢測及視聽覺刺激下實時勃起硬度檢測、陰莖海綿體動脈造影、陰莖海綿體靜脈造影等；勃起相關(guān)神經(jīng)功能檢查如陰莖感覺生物閾值測定、陰莖背神經(jīng)體感誘發(fā)電位測定、陰莖球海綿體反射潛伏期測定等；內(nèi)分泌功能檢測如性激素(FSH，LH，PRL，T，E2，F(xiàn)-T等)；對合并嚴重精神心理障礙的患者可利用MMPI，SCL-90-R等精神心理評分法了解心理個性的變化[8]。
, http://www.www.srpcoatings.com
3. 重度勃起功能障礙的治療
重度勃起功能障礙的治療，首先對如糖尿病、高血壓等原發(fā)病進行加強治療，要進行性醫(yī)學(xué)教育矯正精神心理障礙、樹立信念、取得配偶的支持和配合十分重要。
3.1 口服藥物療法
最近的研究報告，萬艾可對重度勃起功能障礙患者的療效達到41%左右，因此，對重度患者首先選擇口服藥物治療，需要調(diào)整劑量，改善使用方法。要指導(dǎo)患者正確使用萬艾可；如必須要有足夠的性刺激、服藥后性交時間在30分鐘到2小時內(nèi)，避免過量酗酒后服用，調(diào)整劑量到100mg/次。近來有報告，對萬艾可無效的患者矯正使用方法連續(xù)反復(fù)使用后可顯著提高療效。
3.2 陰莖海綿體藥物注射療法
對口服萬艾可無效的患者，可試用陰莖海綿體藥物注射療法。常用藥物有前列腺素E1(PGE1)、罌粟堿、酚妥拉明，可單獨使用或聯(lián)合應(yīng)用。陰莖海綿體注射療法單劑量藥物使用量為罌粟堿5mg～60mg/次、酚妥拉明0.25 mg～1.0mg/ 次、PGE1 0.25mg～40mg/次。罌粟堿/酚妥拉明二聯(lián)療法(罌素堿30mg，酚妥拉明1.0mg/ml)用量0.05～1.0ml/次、罌粟堿/酚妥拉明/PGE1三聯(lián)療法(罌素堿30mg， 酚妥拉明1.0mg， PGE1 20mg/ml)用量0.05～1.0ml/次。這種療法必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，首先劑量要個體化，從小劑量開始逐漸加大劑量直到誘發(fā)滿意的勃起為止，然后，必須仔細向病人解釋可能發(fā)生的合并癥和演示每一個細節(jié)，應(yīng)在常規(guī)無菌條件下，在陰莖近端背側(cè)部位準(zhǔn)確地注射陰莖海綿體內(nèi)，每一次注射的部位要變換，還應(yīng)盡可能避免注射入被膜、中膈和尿道。如果不過度緊張，一般都能學(xué)會并準(zhǔn)確地注射入海綿體平滑肌。在患者自己注射過程中，每天必須按預(yù)定的劑量只注射一次，以防異常勃起發(fā)生。一旦發(fā)生4小時以上的持續(xù)勃起可診斷為異常勃起，立即到醫(yī)院進行緊急處理。
, 百拇醫(yī)藥
指導(dǎo)醫(yī)師必須掌握異常勃起的診斷和治療原則和方法，對陰莖海綿體內(nèi)藥物注射引起的低流量異常勃起應(yīng)收住院急診處理。陰莖異常勃起可分類為缺血性(低流量)和非缺血性(高流量)異常勃起，而前者由于陰莖海綿體血氧飽和度低，12小時可引起局部組織酸中毒，24小時可引起海綿體組織變性壞死，纖維化，如果不及時治療可永久性喪失勃起功能。異常勃起的處理首先陰莖海綿體穿刺，如果暗紅色靜脈血可確定缺血性異常勃起，有條件可進行血氣分析判定。陰莖海綿體注射療法引起的異常勃起多由于藥物過量引起的缺血性異常勃起，急救措施的要點是利用粗針頭海綿體穿刺放出積血，減低海綿體壓力，恢復(fù)靜脈回流。使用粗針頭穿刺陰莖海綿體，使用新福林肝素生理鹽水溶液(新福林10mg+ 生理鹽水500ml + 適量肝素)，隔30分鐘反復(fù)沖洗陰莖海綿體，密切監(jiān)測血壓變化，如果無效可實施陰莖海綿體和尿道海綿體分流手術(shù)，以保證陰莖處于疲軟狀態(tài)[3]。
3.3 勃起裝置植入手術(shù)療法
隨著勃起裝置性能的不斷提高，美國泌尿外科協(xié)會臨床治療指南規(guī)定陰莖勃起裝置植入術(shù)為勃起功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)治療方法以來，重度勃起功能障礙患者植入勃起裝置的患者日漸增加，治療重度勃起功能障礙的最佳選擇。我國目前的勃起裝置有單件套可屈性，三件套液體充脹性二種，前者隱蔽性差(價格1.7萬元)，后者接近生理性勃起，但是價格昂貴(價格4.5萬元)，勃起裝置植入手術(shù)后可持續(xù)性治療勃起功能障礙，接近生理狀態(tài)勃起功能，由于勃起裝置手術(shù)植入陰莖海綿體內(nèi)，不影響原有的性欲、射精及性高潮和排尿功能，不影響配偶的性功能，國際上已有30萬重度勃起功能障礙患者通過手術(shù)植入陰莖勃起裝置獲得滿意的性功能。
, http://www.www.srpcoatings.com
勃起裝置植入手術(shù)適應(yīng)癥是各種原因引起的重度勃起功能障礙，無嚴重心血管疾病、無泌尿生殖道及全身急慢性感染、陰莖海綿體解剖學(xué)畸形的患者，而患者知情同意者。
陰莖勃起裝置植入手術(shù)可在脊髓麻醉下進行，手術(shù)前嚴格篩查感染因素，手術(shù)中嚴格消毒制度和無菌操作，手術(shù)操作精練，減少付損傷如膀胱、尿道、睪丸、附睪和輸精管，以及會陰部血管和神經(jīng)。常見合并癥除了手術(shù)副損傷外有感染、勃起裝置長度選擇不當(dāng)引起局部糜爛以及機械性故障，目前由于勃起裝置性能的提高，筆者隨訪548例陰莖勃起裝置手術(shù)患者十年以上遠期效果，遠期合并癥發(fā)生率5.1%，重新更換勃起手術(shù)治療均恢復(fù)滿意的性生活[10]。
單件套可屈性勃起裝置植入手術(shù)步驟包括選擇陰莖陰囊交接處3cm切口，逐層切開分離白膜，取2cm白膜切口沿生理彎曲充分擴張陰莖海綿體；測量海綿體長度；選擇適當(dāng)長度勃起裝置安放陰莖海綿體內(nèi)，縫合白膜及切口，包扎。術(shù)后使用抗菌素一周。三件套可充張性勃起裝置手術(shù)時，切開、擴張及測量白膜長度后選擇適當(dāng)長度圓柱體，借助導(dǎo)針器(furlowinserter tool)將Keith針從陰莖海綿體內(nèi)向龜頭方向串出安放圓柱體前端后安放后端；縫合白膜切口；經(jīng)腹股溝管在膀胱前間隙分離空間，借助窺器安放儲水囊并注入50ml生理鹽水；在陰囊提睪肌下分離空間安放泵；連接相應(yīng)導(dǎo)管；檢測勃起裝置功能良好，逐層縫合切口，包扎。
, 百拇醫(yī)藥
3.4 陰莖血管手術(shù)療法
3.4.1 陰莖動脈血管重建術(shù)
動脈血管重建術(shù)治療勃起功能障礙目的是在堵塞或狹窄的髂腹下動脈-陰莖海綿體動脈床建立動脈旁路，提高陰莖海綿體內(nèi)動脈灌流壓和血流量，以達到治療勃起功能障礙，但是由于遠期效果不佳，目前臨床使用較少。動脈血管重建術(shù)成功的關(guān)鍵在于選擇最佳手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法和手術(shù)技巧。動脈血管重建術(shù)最佳適應(yīng)癥是年輕的動脈性勃起功能障礙患者，而這種動脈性勃起功能障礙多是由于骨盆或陰部外傷引起，并無全身性動脈硬化癥、無內(nèi)分泌性及神經(jīng)性因素的動脈性勃起不全患者。年輕而動脈性勃起功能障礙患者多為原發(fā)性勃起功能障礙，自從性生活開始就希望自然的勃起功能，并不想借助于內(nèi)外用勃起裝置或藥物療法。而且年輕人對影響勃起組織功能的全身性危險因素較少，容易通過選擇性陰部內(nèi)動脈造影來確定阻塞部位，術(shù)后合并癥如因陰莖龜頭過度充血或勃起功能減退等，可期待較好的治療效果。但是伴有血管危險因素如嚴重糖尿病、高脂血癥、重度吸煙或其他彌漫性海綿體病變，不適應(yīng)做血管重建術(shù)。手術(shù)前必須經(jīng)過嚴格的詢問病史、體檢和實驗室檢查、進行全面的特殊檢查包括陰莖海綿體造影排除靜脈性勃起功能障礙、動脈造影明確動脈損傷部位。陰莖動脈重建手術(shù)方法嘗試較多，過去，腹壁下動脈與陰莖背深動脈吻合術(shù)較多，但是遠期效果不佳，近期使用較少。
, 百拇醫(yī)藥
3.4.2 陰莖靜脈結(jié)扎療法
陰莖背靜脈結(jié)扎術(shù)治療勃起功能障礙，在男性學(xué)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里激起的爭辯不休的課題之一是治療靜脈閉塞不全(veno-oclusivedysfunction,VOD)手術(shù)治療。陰莖海綿體靜脈泄漏的x線表現(xiàn)為①背深靜脈和前列腺靜脈叢或背淺靜脈顯影；②陰部內(nèi)外靜脈顯影；③陰莖淺靜脈顯影；④尿道海綿體顯影；⑤少數(shù)患者表現(xiàn)為會陰靜脈叢顯影。
陰莖靜脈泄漏可以按發(fā)病原因可分為5種。第一型是先天性陰莖靜脈過粗或過多，常為原發(fā)性勃起功能障礙；第二型是白膜薄弱引起的靜脈閉鎖不全，常見于老年性勃起不全；第三型為海綿體病變包括陰莖硬結(jié)癥(peyronine‘ssyndrome)、外傷性斑痕及萎縮、變形，常見于嚴重的糖尿病和動脈硬化患者；第四型是神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)功能失調(diào)而引起的海綿體松馳障礙，常見于神經(jīng)性或生理性勃起功能障礙和重度吸煙者；第五型是陰莖海綿體與尿道海綿體之間有異常交通支，常見于先天性畸型或由于陰莖持續(xù)勃起癥而做分路手術(shù)者。但是在血管性勃起功能障礙患者中，動靜脈混合性的占50%，而單純靜脈性只占10%。以上五種中第一型和第五型為靜脈手術(shù)適應(yīng)癥，而第二，三型效果較差，第四型為手術(shù)禁忌癥。
, 百拇醫(yī)藥
靜脈手術(shù)的最佳對象是：第一型先天性陰莖靜脈過粗或過多，第五型陰莖海綿體與尿道海綿體之間有異常交通支，常見于先天性畸型或由于陰莖持續(xù)勃起癥而做分路手術(shù)者�；颊哌x擇時參考超聲多普勒檢查動脈反應(yīng)良好；海綿體注射療法和真空負壓裝置效果不佳；戒煙者；無糖尿病及動脈硬化等重癥全身性疾�。荒挲g小于60歲。術(shù)前重復(fù)進行陰莖海綿體測壓或陰莖海綿體造影，對明確靜脈泄漏出的徑路和確定手術(shù)方式很有幫助。
陰莖靜脈性勃起功能障礙的手術(shù)方法多種多樣，主要是結(jié)扎白膜表面可見的導(dǎo)靜脈、背深靜脈、陰莖海綿體靜脈以及腳靜脈。手術(shù)過程中注意防止損傷神經(jīng)和動脈。常用手術(shù)方法有陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)、陰莖海綿腳靜脈結(jié)扎術(shù)、陰莖海綿體靜脈結(jié)扎術(shù)、尿道海綿體剝脫術(shù)、雙髂內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)等。由于口服藥物萬艾可及陰莖勃起裝置性能和手術(shù)技術(shù)的提高，而且血管手術(shù)遠期效果不佳，目前使用較少。
總之，我國重度勃起功能障礙患者發(fā)生率較多，而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對重度勃起功能障礙已經(jīng)開發(fā)出多種治療方法，解除患者的痛苦。對重度勃起功能障礙患者的治療，首選藥物是口服藥物萬艾可；如果口服藥物無效，可選擇第二線療法如海綿體藥物注射療法；如果第一線和第二線治療無效的重度勃起功能障礙，可選擇第三線療法，手術(shù)植入勃起裝置治療效果良好，遠期有效率在95%左右，目前治療重度勃起功能障礙的最有效療法。對于血管手術(shù)療法應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，這種療法遠期效果不佳，應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)癥。
, http://www.www.srpcoatings.com
參考文獻
1.Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Eng J Med, 1998,338:1397-1404.
2.Burnett AL. Nitric oxide in the penis: physiology and pathology. J Urol, 1997;157:320-324.
3.辛鐘成，林桂亭，郭應(yīng)祿，張志文. 陰莖勃起及勃起功能障礙的研究進展. 生理科學(xué)進展，2001；32(2)：129-134.
4.Gonzalez-Cadavid NF, Ignarro JL, Rajfer J. Nitric oxide and the cyclic GMP system in the penis. Mol Urol,1999;32:51-59.
, http://www.www.srpcoatings.com
5.Lue TF. Physiology of erection and pathophysiology of impotence. In: Walsh P, retik A, Stamey T, Vaughan ED Jr(eds) Campbell’s urology, 6th edn. Philadelphia: Saunders,1992:709-728.
6.Lin QS et al. Phosphodiesterases as therapeutic targets. Urology 61: 685-691,2003.
7.Rosen R, Riley A, Wagner G, et al. The International Index of Erectile Function(IIEF): A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology, 1997,49:822-830.
8.郭應(yīng)祿，辛鐘成主編. 男子生殖醫(yī)學(xué). 北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002.
9.郭應(yīng)祿，辛鐘成主編. 勃起功能障礙的外科治療學(xué). 北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000.
10.辛鐘成，郭應(yīng)祿，Choi Hyung Ki. 陰莖假體植入術(shù)治療勃起功能障礙548例分析.中華泌尿外科雜志,2000,21(12):755-757.
責(zé)任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/640.htm