男子勃起功能障礙診治指南
勃起功能障礙(Erectile Dysfunction，ED)是成年男子的常見多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)40～70歲男子中有52%患有不同程度的ED。ED患病人數(shù)雖然很多，但尋求醫(yī)生診治的ED患者仍不到10%。許多患者受傳統(tǒng)思想觀念的影響而羞于啟齒。ED雖不危及生命，但影響男子身心健康，并影響夫妻感情和家庭和睦。自1998年西地那非(萬艾可)問世以來，男子勃起功能障礙越來越被人們關(guān)注。為了普及ED的診療技術(shù)，提高我國男子性功能障礙的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)組織有關(guān)專家參照國際ED診治原則，結(jié)合我國國情編寫此指南。
一、勃起功能障礙的定義
勃起功能障礙，既往稱之“陽痿”，指男子在性刺激下，持續(xù)地不能達(dá)到或維持足夠硬度的陰莖勃起以完成滿意性交。
病程在3個(gè)月以上方能臨床診斷勃起功能障礙。勃起功能障礙需要與其它男子性功能障礙鑒別。
, 百拇醫(yī)藥 二、勃起的生理、勃起功能障礙的病因及分類
(一) 勃起的生理
陰莖勃起是中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)以及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下陰莖海綿體血流動(dòng)力學(xué)變化過程。當(dāng)受到性刺激后，非腎上腺素非膽堿能神經(jīng)元分泌一氧化氮(NO)等神經(jīng)介質(zhì)。一氧化氮進(jìn)入陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使三磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化為第二信使-環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)。細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度增加，導(dǎo)致海綿體平滑肌松弛，陰莖海綿體竇膨脹，動(dòng)脈血流增加。陰莖海綿體容積增大，圍繞陰莖海綿體的白膜被動(dòng)延伸拉長，使引流海綿體血液的白膜下導(dǎo)靜脈受壓延伸變窄，靜脈回流阻力增加，陰莖張大硬度增加，導(dǎo)致陰莖勃起。隨著cGMP被平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶V型(PDE5)降解，喪失其活性以及射精后交感神經(jīng)恢復(fù)緊張性，陰莖轉(zhuǎn)入疲軟狀態(tài)。 此外，cAMP信號(hào)通路也參與調(diào)控陰莖勃起過程：前列腺素E1陰莖海綿體內(nèi)注射用于治療勃起功能障礙，其作用機(jī)制則是通過激活腺苷酸環(huán)化酶使cAMP合成增加，后者可誘發(fā)陰莖海綿體平滑肌松弛，誘發(fā)陰莖勃起。而腎上腺素能神經(jīng)介質(zhì)介導(dǎo)下陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞收縮，陰莖血流減少，靜脈回流開放，產(chǎn)生陰莖疲軟。酚妥拉明是α腎上腺素受體阻斷劑，用于陰莖海綿體注射療法治療勃起功能障礙。
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(二) 勃起功能障礙的病因及分類
陰莖的正常勃起功能需要血管、神經(jīng)、心理、激素及海綿體等因素的協(xié)調(diào)。其中任一因素的異常均可導(dǎo)致勃起功能障礙。通常根據(jù)病因?qū)⒉鸸δ苷系K分為三類：器質(zhì)性ED(動(dòng)脈性、靜脈性、神經(jīng)性和內(nèi)分泌性等)、心理性ED及混合性ED(器質(zhì)性病因和心理因素同時(shí)存在)。既往人們多認(rèn)為ED主要由心理因素引起，越來越多近代研究資料顯示，50%以上的ED是器質(zhì)性因素所致。我國由于受傳統(tǒng)觀念的影響，ED患者多混雜有心理因素。
三、診斷及評(píng)估要點(diǎn)
(一) 病史
1、性生活史
勃起功能障礙的診斷主要基于患者的主訴，但多數(shù)患者難于啟齒。選擇一個(gè)寬松而且能保護(hù)患者隱私的就診環(huán)境，告知患者ED是一種常見疾病，說明ED常和心血管疾病有很多共同的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常和吸煙等，診治ED有可能發(fā)現(xiàn)臨床尚無癥狀但正在進(jìn)展的疾病(如冠心病等)線索，并強(qiáng)調(diào)目前有許多治療ED有效的、簡便的方法可供選擇，讓病人能夠坦然地與醫(yī)生討論勃起功能障礙。也可給有一定文化程度的患者提供一張性功能問卷(CIEF-5，表1或IIEF-5，表2)，使患者在與醫(yī)生交談前有時(shí)間單獨(dú)回答有關(guān)問題，便于醫(yī)生進(jìn)一步了解患者的性生活史。通過與患者接觸，了解患者的需求、期望及對(duì)各種治療方法的意向。同時(shí)，應(yīng)盡可能讓患者的配偶參與到ED患者的診斷、評(píng)估和治療中來。表3列舉了常用的詢問性生活史的一些問題，可供參考。
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性生活史應(yīng)著重了解：
(1) ED起病情況、病程、進(jìn)展及嚴(yán)重程度，夜間或晨起勃起狀況、自我刺激及視聽覺性刺激誘導(dǎo)后有無勃起等；
(2) 性欲如何；
(3) 勃起硬度及勃起維持時(shí)間；
(4) 射精是否存在異常；
(5) 有無性高潮；
(6) 性交引起的生殖器疼痛等。
2、既往病史、用藥史及不良生活方式
多數(shù)ED與一種或多種慢性疾病、藥物及生活方式密切相關(guān)，有些病例可同時(shí)存在幾種病因或危險(xiǎn)因素。
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系統(tǒng)疾病
● 全身性疾病：心血管病，高血壓，糖尿病，肝腎功能障礙等。
● 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：多發(fā)性硬化癥，腦萎縮等。
● 陰莖疾�。宏幥o硬結(jié)癥等。
● 心理性疾患：抑郁、焦慮等。
● 內(nèi)分泌異常：甲狀腺功能異常，性腺功能低下，高泌乳素血癥等。
手術(shù)和創(chuàng)傷
● 神經(jīng)系統(tǒng)損傷：脊髓損傷。
● 骨盆及會(huì)陰部損傷：包括外傷、手術(shù)、盆腔放療、前列腺根治切除術(shù)、TURP等。
藥物及不良生活方式
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● 處方藥：抗高血壓藥，心臟病藥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，降糖藥，三環(huán)類抗抑郁藥，非甾體類抗炎藥等。
● 吸煙。
● 酗酒。
● 濫用麻醉藥物。
(二) 體格檢查
1、一般體格檢查。
2、特殊體格檢查：第二性征，生殖系統(tǒng)，外周血管與神經(jīng)系統(tǒng)等。
(三) 實(shí)驗(yàn)室檢查
根據(jù)患者病史和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件選擇有關(guān)檢查。
● 血常規(guī)。
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● 尿液常規(guī)。
● 血生化：包括血糖、肝腎功能及血脂。
● 下丘腦-垂體-性腺軸功能檢查。測(cè)定血睪酮、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)及黃體生成素(LH)等。
● 糖耐量檢測(cè)。
● 甲狀腺功能測(cè)定。
(四) 特殊檢查及評(píng)估
特殊檢查用于口服藥物無效而需實(shí)行相應(yīng)有創(chuàng)治療、患者要求明確ED原因、涉及法律與交通事故鑒定等，根據(jù)需要選擇性進(jìn)行相關(guān)特殊檢查。
特殊檢查，包括：
● 夜間陰莖勃起檢測(cè)；
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● 陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)；
● 陰莖彩色超聲多普勒檢查；
● 陰莖海綿體灌注造影術(shù)(必要時(shí)海綿體測(cè)壓)；
● 選擇性陰莖動(dòng)脈造影術(shù)；
● 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：如陰莖感覺閾值測(cè)定、球海綿體反射潛伏時(shí)間、陰莖海綿體肌電圖、軀體感覺誘發(fā)電位及括約肌肌電圖等；
● 陰莖海綿體核素顯象。
四、勃起功能障礙治療要點(diǎn)
ED的理想治療原則：安全、有效、簡便及經(jīng)濟(jì)。
(一) 矯正危險(xiǎn)因素、加強(qiáng)原發(fā)病治療
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通常在采取直接的治療方法同時(shí)，設(shè)法矯正可改變的危險(xiǎn)因素和原發(fā)病(糖尿病、高血壓、血脂異常等)，這對(duì)患者致關(guān)重要。
(二) 性咨詢和性教育
(三) 口服藥物
口服藥物的優(yōu)點(diǎn)是：無創(chuàng)、使用方便、易被多數(shù)患者接受，目前作為治療勃起功能障礙的第一線療法。
口服藥物按作用機(jī)制可分成：
● 中樞誘發(fā)劑：主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)誘發(fā)勃起，如阿樸嗎啡、睪酮制劑；
● 外周誘發(fā)劑：主要作用于外周誘發(fā)勃起，如育亨賓、酚妥拉明等；
● 中樞調(diào)節(jié)劑：改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境，增進(jìn)勃起，如美舒郁、酚妥拉明及安雄等；
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● 外周調(diào)節(jié)劑：改善局部/系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境，增進(jìn)勃起，如西地那非類及美舒郁等；
1、選擇性磷酸二酯酶V型抑制劑
磷酸二酯酶V型(PDE5)是主要分布在陰莖海綿體平滑肌中的磷酸二酯酶亞型，它具有降解細(xì)胞內(nèi)NO的第二信使——環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)而降低其濃度，使陰莖轉(zhuǎn)入疲軟狀態(tài)。因此，抑制PDE5的活性可以提高cGMP濃度而增強(qiáng)陰莖勃起功能。由于性刺激促使陰莖海綿體釋放NO促進(jìn)cGMP的生物合成，因此在有性刺激狀況下西地那非才會(huì)起效。大量的臨床實(shí)驗(yàn)證明西地那非(萬艾可)是選擇性PDE5抑制劑目前臨床使用安全有效，是目前治療勃起功能障礙的首選口服藥物。第二代PDE5抑制劑Tandenafil和Vardenafil等目前在臨床試驗(yàn)階段。
西地那非目前已被許多國家批準(zhǔn)用于治療勃起功能障礙，2000年6月在我國上市，商品名為“萬艾可”。II期臨床研究表明，萬艾可對(duì)各種病因、不同程度，不同年齡的ED患者均有效，其臨床有效率達(dá)85%左右。醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者先從50mg開始使用，必要時(shí)調(diào)整劑量至100mg或25mg。但是，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)西地那非禁忌和硝酸酯類藥物合用，否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低血壓而發(fā)生不良事件。副作用包括：短暫性頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞及一過性視覺異常(抑制磷酸二酯酶VI型所致)等，各種不良反應(yīng)屬于一過性，發(fā)生率不超過10%。
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2、鹽酸阿樸嗎啡含片
阿樸嗎啡是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)陰莖勃起功能。性交前舌下含服，起效時(shí)間通常為20分鐘，報(bào)告對(duì)勃起功能障礙有效率為50%-60%。主要副作用是惡心，但低劑量時(shí)(2mg和4mg)較輕。其它副作用有頭暈、出汗、嗜睡、打哈欠等，其發(fā)生率在10%左右。極少數(shù)情況下發(fā)生暈厥。該藥目前已在國外上市，商品名為Uprima和Ixense，國產(chǎn)藥物正在進(jìn)行II期臨床觀察。
3、甲磺酸酚妥拉明
酚妥拉明是一種α-腎上腺素能受體阻滯劑，對(duì)中樞和外周均有作用，適合輕、中度ED治療，報(bào)告有效率為50%左右。副作用包括：頭暈、鼻塞及心動(dòng)過速，40mg劑量時(shí)可以耐受。國內(nèi)有數(shù)家藥廠生產(chǎn)此類藥物并先后上市。
口服藥物聯(lián)合應(yīng)用可能起相加或協(xié)同作用，副作用亦可能加重，因此需進(jìn)一步臨床觀察，全面考證其療效和安全性。其它藥物，如目前國內(nèi)市場(chǎng)上有多種中藥制劑用于治療ED，但這類藥物確切的藥理機(jī)制還需要進(jìn)一步的臨床研究。
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(四) 外用藥物
目前國內(nèi)已上市的外用藥物商品名為比法爾，含前列腺素E1 加透皮劑混合制成的乳膏劑，藥物經(jīng)尿道吸收轉(zhuǎn)入陰莖海綿體內(nèi)，通過提高陰莖海綿體平滑肌cAMP濃度而誘發(fā)陰莖勃起。臨床研究證明，性交前10-20分鐘經(jīng)尿道滴入比法爾乳膏,臨床有效率為60%左右。副作用包括陰莖脹痛、尿道燒灼感等，無明顯的全身性副作用。
(五) 真空負(fù)壓勃起裝置與縮窄環(huán)
真空負(fù)壓縮窄環(huán)裝置適用于不想采用藥物治療及藥物治療禁忌的患者。使用時(shí)將空心圓柱體套于陰莖根部通過負(fù)壓將血液吸入陰莖海綿體內(nèi)，然后用橡皮圈束于陰莖根部阻斷靜脈回流來維持陰莖勃起。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，可反復(fù)使用。副作用有：陰莖疼痛、麻木、青紫及射精困難等。
(六) 陰莖海綿體藥物注射療法
一線療法無效或有不良反應(yīng)，也可選擇采用陰莖海綿體藥物注射作為第二線治療方法。
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血管活性藥物，直接松弛陰莖海綿體平滑肌而使陰莖勃起，常用藥物有前列腺素E1(上市藥物有Caverject、凱時(shí)等)、罌粟堿及酚妥拉明等，最近多采用前列腺素E1，可單一給藥，也可聯(lián)合用藥，對(duì)多數(shù)患者療效確切。
副作用有：注射部位疼痛、持續(xù)或異常勃起及長期使用后可能引起海綿體纖維化。
(七) 手術(shù)治療
1、血管手術(shù)
包括陰莖動(dòng)脈重建術(shù)及靜脈結(jié)扎手術(shù)，適用經(jīng)特殊檢查證實(shí)的部分年輕人血管性ED治療，但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。
2、陰莖假體植入
陰莖假體植入手術(shù)是通過陰莖海綿體內(nèi)手術(shù)植入勃起裝置，來輔助陰莖勃起完成性交的半永久性治療方法，適用于各種方法治療無效的重度ED患者。該種創(chuàng)傷性治療方法，為不可逆性最終治療選擇，術(shù)前除了要考慮到手術(shù)并發(fā)癥(感染、糜爛及副損傷等)和機(jī)械性并發(fā)癥外，還要考慮到患者對(duì)價(jià)格的承受能力，一般并發(fā)癥發(fā)生率約為5%-10%。
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附：伴有心血管危險(xiǎn)因素的ED患者的治療
ED會(huì)顯著影響生活質(zhì)量，但并不威脅生命。大家公認(rèn)，有相當(dāng)一部分ED患者合并心血管疾病。由于性活動(dòng)是一種興奮性的體力活動(dòng)，可能有些心血管疾病患者不宜進(jìn)行，故心血管病患者在治療前及恢復(fù)性活動(dòng)時(shí)，應(yīng)重視認(rèn)真評(píng)估患者整體的心血管機(jī)能狀況。一般可根據(jù)心血管機(jī)能狀況將患者分為低危因素患者、中危因素患者及高危因素患者后再進(jìn)行相應(yīng)的處理。
低危因素患者及治療
低危因素指：
1) 無癥狀，<3個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素(高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙及血脂異常)；
2) 已控制的高血壓；
3) 輕度/穩(wěn)定心絞痛；
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4) 成功的冠脈重建術(shù)后；
5) 無合并癥的心梗6-8周后且運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(-)；
6) 輕度心臟瓣膜��；
7) 心衰(心功能NYHA I級(jí))。
治療建議：
1) 原發(fā)病治療；2) ED一線療法；3) 定期隨訪。
中危因素患者及治療建議
中危因素指：
1) 超過3個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素；
2) 中度/穩(wěn)定性心絞痛；
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3) 心梗2～6周后；
4) 心衰(心功能NYHA II級(jí))；
5) 其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病如腦血管意外、外周血管疾病。
治療建議：
1) 進(jìn)行特殊的心血管檢查(如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖)
2) 根據(jù)心血管檢查結(jié)果再分為低�；蚋呶；颊吆笞飨鄳�(yīng)的治療
高危因素患者及治療建議
高危因素指：
1) 不穩(wěn)定性心絞痛；
2) 未控制的高血壓；
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3) 心衰(心功能NYHA III/IV級(jí))；
4) 2周內(nèi)的心梗(腦血管意外)；
5) 嚴(yán)重心律失常；
6) 肥厚性或其它心肌��；
7) 中度心瓣膜疾病。
治療建議：
1) 首先進(jìn)行心血管疾病治療；
2) 心臟功能穩(wěn)定后經(jīng)專家評(píng)估方能考慮性功能的治療。
附表：
表1：勃起功能中國問卷-5(Chinese Index of Erectile Function 5, CIEF-5)
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(請(qǐng)點(diǎn)擊，看附表1)
表2 勃起功能國際問卷-5(International Index of Erectile Function 5，IIEF-5)
(請(qǐng)點(diǎn)擊，看附表2)
表3：性生活史詢問問題舉例：
● 你的性生活怎么樣，滿意嗎？
● 你手淫、夜間及晨起時(shí)的勃起情況如何？請(qǐng)注意 ，手淫是一個(gè)敏感話題。
● 你過去和現(xiàn)在的性欲如何？
● 你性生活時(shí)陰莖勃起硬度或勃起維持時(shí)間足以完成性生活嗎？
● 過去和現(xiàn)在你射精有困難嗎？是否太快或太慢？
● 配偶對(duì)你們的性生活是否滿意？我和你的配偶談?wù)勀銈冃陨畹那闆r是否有幫助？
● 你的配偶對(duì)你的性功能障礙的反應(yīng)如何？你的配偶現(xiàn)在是否想恢復(fù)你的性交能力？
● 性功能障礙對(duì)你的生活有什么影響？
責(zé)任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
一、勃起功能障礙的定義
勃起功能障礙，既往稱之“陽痿”，指男子在性刺激下，持續(xù)地不能達(dá)到或維持足夠硬度的陰莖勃起以完成滿意性交。
病程在3個(gè)月以上方能臨床診斷勃起功能障礙。勃起功能障礙需要與其它男子性功能障礙鑒別。
, 百拇醫(yī)藥 二、勃起的生理、勃起功能障礙的病因及分類
(一) 勃起的生理
陰莖勃起是中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)以及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下陰莖海綿體血流動(dòng)力學(xué)變化過程。當(dāng)受到性刺激后，非腎上腺素非膽堿能神經(jīng)元分泌一氧化氮(NO)等神經(jīng)介質(zhì)。一氧化氮進(jìn)入陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使三磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化為第二信使-環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)。細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度增加，導(dǎo)致海綿體平滑肌松弛，陰莖海綿體竇膨脹，動(dòng)脈血流增加。陰莖海綿體容積增大，圍繞陰莖海綿體的白膜被動(dòng)延伸拉長，使引流海綿體血液的白膜下導(dǎo)靜脈受壓延伸變窄，靜脈回流阻力增加，陰莖張大硬度增加，導(dǎo)致陰莖勃起。隨著cGMP被平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶V型(PDE5)降解，喪失其活性以及射精后交感神經(jīng)恢復(fù)緊張性，陰莖轉(zhuǎn)入疲軟狀態(tài)。 此外，cAMP信號(hào)通路也參與調(diào)控陰莖勃起過程：前列腺素E1陰莖海綿體內(nèi)注射用于治療勃起功能障礙，其作用機(jī)制則是通過激活腺苷酸環(huán)化酶使cAMP合成增加，后者可誘發(fā)陰莖海綿體平滑肌松弛，誘發(fā)陰莖勃起。而腎上腺素能神經(jīng)介質(zhì)介導(dǎo)下陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞收縮，陰莖血流減少，靜脈回流開放，產(chǎn)生陰莖疲軟。酚妥拉明是α腎上腺素受體阻斷劑，用于陰莖海綿體注射療法治療勃起功能障礙。
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(二) 勃起功能障礙的病因及分類
陰莖的正常勃起功能需要血管、神經(jīng)、心理、激素及海綿體等因素的協(xié)調(diào)。其中任一因素的異常均可導(dǎo)致勃起功能障礙。通常根據(jù)病因?qū)⒉鸸δ苷系K分為三類：器質(zhì)性ED(動(dòng)脈性、靜脈性、神經(jīng)性和內(nèi)分泌性等)、心理性ED及混合性ED(器質(zhì)性病因和心理因素同時(shí)存在)。既往人們多認(rèn)為ED主要由心理因素引起，越來越多近代研究資料顯示，50%以上的ED是器質(zhì)性因素所致。我國由于受傳統(tǒng)觀念的影響，ED患者多混雜有心理因素。
三、診斷及評(píng)估要點(diǎn)
(一) 病史
1、性生活史
勃起功能障礙的診斷主要基于患者的主訴，但多數(shù)患者難于啟齒。選擇一個(gè)寬松而且能保護(hù)患者隱私的就診環(huán)境，告知患者ED是一種常見疾病，說明ED常和心血管疾病有很多共同的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常和吸煙等，診治ED有可能發(fā)現(xiàn)臨床尚無癥狀但正在進(jìn)展的疾病(如冠心病等)線索，并強(qiáng)調(diào)目前有許多治療ED有效的、簡便的方法可供選擇，讓病人能夠坦然地與醫(yī)生討論勃起功能障礙。也可給有一定文化程度的患者提供一張性功能問卷(CIEF-5，表1或IIEF-5，表2)，使患者在與醫(yī)生交談前有時(shí)間單獨(dú)回答有關(guān)問題，便于醫(yī)生進(jìn)一步了解患者的性生活史。通過與患者接觸，了解患者的需求、期望及對(duì)各種治療方法的意向。同時(shí)，應(yīng)盡可能讓患者的配偶參與到ED患者的診斷、評(píng)估和治療中來。表3列舉了常用的詢問性生活史的一些問題，可供參考。
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性生活史應(yīng)著重了解：
(1) ED起病情況、病程、進(jìn)展及嚴(yán)重程度，夜間或晨起勃起狀況、自我刺激及視聽覺性刺激誘導(dǎo)后有無勃起等；
(2) 性欲如何；
(3) 勃起硬度及勃起維持時(shí)間；
(4) 射精是否存在異常；
(5) 有無性高潮；
(6) 性交引起的生殖器疼痛等。
2、既往病史、用藥史及不良生活方式
多數(shù)ED與一種或多種慢性疾病、藥物及生活方式密切相關(guān)，有些病例可同時(shí)存在幾種病因或危險(xiǎn)因素。
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系統(tǒng)疾病
● 全身性疾病：心血管病，高血壓，糖尿病，肝腎功能障礙等。
● 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：多發(fā)性硬化癥，腦萎縮等。
● 陰莖疾�。宏幥o硬結(jié)癥等。
● 心理性疾患：抑郁、焦慮等。
● 內(nèi)分泌異常：甲狀腺功能異常，性腺功能低下，高泌乳素血癥等。
手術(shù)和創(chuàng)傷
● 神經(jīng)系統(tǒng)損傷：脊髓損傷。
● 骨盆及會(huì)陰部損傷：包括外傷、手術(shù)、盆腔放療、前列腺根治切除術(shù)、TURP等。
藥物及不良生活方式
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● 處方藥：抗高血壓藥，心臟病藥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，降糖藥，三環(huán)類抗抑郁藥，非甾體類抗炎藥等。
● 吸煙。
● 酗酒。
● 濫用麻醉藥物。
(二) 體格檢查
1、一般體格檢查。
2、特殊體格檢查：第二性征，生殖系統(tǒng)，外周血管與神經(jīng)系統(tǒng)等。
(三) 實(shí)驗(yàn)室檢查
根據(jù)患者病史和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件選擇有關(guān)檢查。
● 血常規(guī)。
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● 尿液常規(guī)。
● 血生化：包括血糖、肝腎功能及血脂。
● 下丘腦-垂體-性腺軸功能檢查。測(cè)定血睪酮、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)及黃體生成素(LH)等。
● 糖耐量檢測(cè)。
● 甲狀腺功能測(cè)定。
(四) 特殊檢查及評(píng)估
特殊檢查用于口服藥物無效而需實(shí)行相應(yīng)有創(chuàng)治療、患者要求明確ED原因、涉及法律與交通事故鑒定等，根據(jù)需要選擇性進(jìn)行相關(guān)特殊檢查。
特殊檢查，包括：
● 夜間陰莖勃起檢測(cè)；
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● 陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)；
● 陰莖彩色超聲多普勒檢查；
● 陰莖海綿體灌注造影術(shù)(必要時(shí)海綿體測(cè)壓)；
● 選擇性陰莖動(dòng)脈造影術(shù)；
● 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：如陰莖感覺閾值測(cè)定、球海綿體反射潛伏時(shí)間、陰莖海綿體肌電圖、軀體感覺誘發(fā)電位及括約肌肌電圖等；
● 陰莖海綿體核素顯象。
四、勃起功能障礙治療要點(diǎn)
ED的理想治療原則：安全、有效、簡便及經(jīng)濟(jì)。
(一) 矯正危險(xiǎn)因素、加強(qiáng)原發(fā)病治療
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通常在采取直接的治療方法同時(shí)，設(shè)法矯正可改變的危險(xiǎn)因素和原發(fā)病(糖尿病、高血壓、血脂異常等)，這對(duì)患者致關(guān)重要。
(二) 性咨詢和性教育
(三) 口服藥物
口服藥物的優(yōu)點(diǎn)是：無創(chuàng)、使用方便、易被多數(shù)患者接受，目前作為治療勃起功能障礙的第一線療法。
口服藥物按作用機(jī)制可分成：
● 中樞誘發(fā)劑：主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)誘發(fā)勃起，如阿樸嗎啡、睪酮制劑；
● 外周誘發(fā)劑：主要作用于外周誘發(fā)勃起，如育亨賓、酚妥拉明等；
● 中樞調(diào)節(jié)劑：改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境，增進(jìn)勃起，如美舒郁、酚妥拉明及安雄等；
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● 外周調(diào)節(jié)劑：改善局部/系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境，增進(jìn)勃起，如西地那非類及美舒郁等；
1、選擇性磷酸二酯酶V型抑制劑
磷酸二酯酶V型(PDE5)是主要分布在陰莖海綿體平滑肌中的磷酸二酯酶亞型，它具有降解細(xì)胞內(nèi)NO的第二信使——環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)而降低其濃度，使陰莖轉(zhuǎn)入疲軟狀態(tài)。因此，抑制PDE5的活性可以提高cGMP濃度而增強(qiáng)陰莖勃起功能。由于性刺激促使陰莖海綿體釋放NO促進(jìn)cGMP的生物合成，因此在有性刺激狀況下西地那非才會(huì)起效。大量的臨床實(shí)驗(yàn)證明西地那非(萬艾可)是選擇性PDE5抑制劑目前臨床使用安全有效，是目前治療勃起功能障礙的首選口服藥物。第二代PDE5抑制劑Tandenafil和Vardenafil等目前在臨床試驗(yàn)階段。
西地那非目前已被許多國家批準(zhǔn)用于治療勃起功能障礙，2000年6月在我國上市，商品名為“萬艾可”。II期臨床研究表明，萬艾可對(duì)各種病因、不同程度，不同年齡的ED患者均有效，其臨床有效率達(dá)85%左右。醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者先從50mg開始使用，必要時(shí)調(diào)整劑量至100mg或25mg。但是，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)西地那非禁忌和硝酸酯類藥物合用，否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低血壓而發(fā)生不良事件。副作用包括：短暫性頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞及一過性視覺異常(抑制磷酸二酯酶VI型所致)等，各種不良反應(yīng)屬于一過性，發(fā)生率不超過10%。
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2、鹽酸阿樸嗎啡含片
阿樸嗎啡是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)陰莖勃起功能。性交前舌下含服，起效時(shí)間通常為20分鐘，報(bào)告對(duì)勃起功能障礙有效率為50%-60%。主要副作用是惡心，但低劑量時(shí)(2mg和4mg)較輕。其它副作用有頭暈、出汗、嗜睡、打哈欠等，其發(fā)生率在10%左右。極少數(shù)情況下發(fā)生暈厥。該藥目前已在國外上市，商品名為Uprima和Ixense，國產(chǎn)藥物正在進(jìn)行II期臨床觀察。
3、甲磺酸酚妥拉明
酚妥拉明是一種α-腎上腺素能受體阻滯劑，對(duì)中樞和外周均有作用，適合輕、中度ED治療，報(bào)告有效率為50%左右。副作用包括：頭暈、鼻塞及心動(dòng)過速，40mg劑量時(shí)可以耐受。國內(nèi)有數(shù)家藥廠生產(chǎn)此類藥物并先后上市。
口服藥物聯(lián)合應(yīng)用可能起相加或協(xié)同作用，副作用亦可能加重，因此需進(jìn)一步臨床觀察，全面考證其療效和安全性。其它藥物，如目前國內(nèi)市場(chǎng)上有多種中藥制劑用于治療ED，但這類藥物確切的藥理機(jī)制還需要進(jìn)一步的臨床研究。
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(四) 外用藥物
目前國內(nèi)已上市的外用藥物商品名為比法爾，含前列腺素E1 加透皮劑混合制成的乳膏劑，藥物經(jīng)尿道吸收轉(zhuǎn)入陰莖海綿體內(nèi)，通過提高陰莖海綿體平滑肌cAMP濃度而誘發(fā)陰莖勃起。臨床研究證明，性交前10-20分鐘經(jīng)尿道滴入比法爾乳膏,臨床有效率為60%左右。副作用包括陰莖脹痛、尿道燒灼感等，無明顯的全身性副作用。
(五) 真空負(fù)壓勃起裝置與縮窄環(huán)
真空負(fù)壓縮窄環(huán)裝置適用于不想采用藥物治療及藥物治療禁忌的患者。使用時(shí)將空心圓柱體套于陰莖根部通過負(fù)壓將血液吸入陰莖海綿體內(nèi)，然后用橡皮圈束于陰莖根部阻斷靜脈回流來維持陰莖勃起。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，可反復(fù)使用。副作用有：陰莖疼痛、麻木、青紫及射精困難等。
(六) 陰莖海綿體藥物注射療法
一線療法無效或有不良反應(yīng)，也可選擇采用陰莖海綿體藥物注射作為第二線治療方法。
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血管活性藥物，直接松弛陰莖海綿體平滑肌而使陰莖勃起，常用藥物有前列腺素E1(上市藥物有Caverject、凱時(shí)等)、罌粟堿及酚妥拉明等，最近多采用前列腺素E1，可單一給藥，也可聯(lián)合用藥，對(duì)多數(shù)患者療效確切。
副作用有：注射部位疼痛、持續(xù)或異常勃起及長期使用后可能引起海綿體纖維化。
(七) 手術(shù)治療
1、血管手術(shù)
包括陰莖動(dòng)脈重建術(shù)及靜脈結(jié)扎手術(shù)，適用經(jīng)特殊檢查證實(shí)的部分年輕人血管性ED治療，但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。
2、陰莖假體植入
陰莖假體植入手術(shù)是通過陰莖海綿體內(nèi)手術(shù)植入勃起裝置，來輔助陰莖勃起完成性交的半永久性治療方法，適用于各種方法治療無效的重度ED患者。該種創(chuàng)傷性治療方法，為不可逆性最終治療選擇，術(shù)前除了要考慮到手術(shù)并發(fā)癥(感染、糜爛及副損傷等)和機(jī)械性并發(fā)癥外，還要考慮到患者對(duì)價(jià)格的承受能力，一般并發(fā)癥發(fā)生率約為5%-10%。
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附：伴有心血管危險(xiǎn)因素的ED患者的治療
ED會(huì)顯著影響生活質(zhì)量，但并不威脅生命。大家公認(rèn)，有相當(dāng)一部分ED患者合并心血管疾病。由于性活動(dòng)是一種興奮性的體力活動(dòng)，可能有些心血管疾病患者不宜進(jìn)行，故心血管病患者在治療前及恢復(fù)性活動(dòng)時(shí)，應(yīng)重視認(rèn)真評(píng)估患者整體的心血管機(jī)能狀況。一般可根據(jù)心血管機(jī)能狀況將患者分為低危因素患者、中危因素患者及高危因素患者后再進(jìn)行相應(yīng)的處理。
低危因素患者及治療
低危因素指：
1) 無癥狀，<3個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素(高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙及血脂異常)；
2) 已控制的高血壓；
3) 輕度/穩(wěn)定心絞痛；
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4) 成功的冠脈重建術(shù)后；
5) 無合并癥的心梗6-8周后且運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(-)；
6) 輕度心臟瓣膜��；
7) 心衰(心功能NYHA I級(jí))。
治療建議：
1) 原發(fā)病治療；2) ED一線療法；3) 定期隨訪。
中危因素患者及治療建議
中危因素指：
1) 超過3個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素；
2) 中度/穩(wěn)定性心絞痛；
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3) 心梗2～6周后；
4) 心衰(心功能NYHA II級(jí))；
5) 其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病如腦血管意外、外周血管疾病。
治療建議：
1) 進(jìn)行特殊的心血管檢查(如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖)
2) 根據(jù)心血管檢查結(jié)果再分為低�；蚋呶；颊吆笞飨鄳�(yīng)的治療
高危因素患者及治療建議
高危因素指：
1) 不穩(wěn)定性心絞痛；
2) 未控制的高血壓；
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3) 心衰(心功能NYHA III/IV級(jí))；
4) 2周內(nèi)的心梗(腦血管意外)；
5) 嚴(yán)重心律失常；
6) 肥厚性或其它心肌��；
7) 中度心瓣膜疾病。
治療建議：
1) 首先進(jìn)行心血管疾病治療；
2) 心臟功能穩(wěn)定后經(jīng)專家評(píng)估方能考慮性功能的治療。
附表：
表1：勃起功能中國問卷-5(Chinese Index of Erectile Function 5, CIEF-5)
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(請(qǐng)點(diǎn)擊，看附表1)
表2 勃起功能國際問卷-5(International Index of Erectile Function 5，IIEF-5)
(請(qǐng)點(diǎn)擊，看附表2)
表3：性生活史詢問問題舉例：
● 你的性生活怎么樣，滿意嗎？
● 你手淫、夜間及晨起時(shí)的勃起情況如何？請(qǐng)注意 ，手淫是一個(gè)敏感話題。
● 你過去和現(xiàn)在的性欲如何？
● 你性生活時(shí)陰莖勃起硬度或勃起維持時(shí)間足以完成性生活嗎？
● 過去和現(xiàn)在你射精有困難嗎？是否太快或太慢？
● 配偶對(duì)你們的性生活是否滿意？我和你的配偶談?wù)勀銈冃陨畹那闆r是否有幫助？
● 你的配偶對(duì)你的性功能障礙的反應(yīng)如何？你的配偶現(xiàn)在是否想恢復(fù)你的性交能力？
● 性功能障礙對(duì)你的生活有什么影響？
責(zé)任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
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