腰椎間盤突出癥的椎旁病灶注射治療
自1927年Cleland提出T11～12椎旁注射可解除子宮收縮引起疼痛已70余年，近幾年應(yīng)用椎旁注射治療疼痛的范圍日益廣泛已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過75年前提出的腰部椎旁注射范圍，目前腰部椎旁注射，已經(jīng)成為廣泛地應(yīng)用于臨床疼痛治療的基本操作技術(shù)。本章就腰部椎旁注射的應(yīng)用解剖學(xué)、操作技術(shù)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)預(yù)防等內(nèi)容介紹如下。
在近代疼痛治療領(lǐng)域中，腰椎旁注射技術(shù)較頸、胸椎旁注射技術(shù)應(yīng)用廣泛、操作簡便、安全性強(qiáng)，許多某些方面治療效果要優(yōu)于硬膜外隙神經(jīng)注射技術(shù)。因此，目前有許多疼痛治療，正逐漸用椎旁注射技術(shù)替代硬膜外隙注射技術(shù)。在治療腰椎間盤突出癥是一種方便、安全和有效的治療方法。
一、椎旁注射的應(yīng)用解剖
(一) 腰椎
腰椎椎體共有5個，其形態(tài)高大。腰1～3兩側(cè)上關(guān)節(jié)突距離大于下關(guān)節(jié)突距離，而腰5則與之相反。腰3橫突最長，從腰2、腰1和腰4、腰5依次變短。腰神經(jīng)穿出椎間孔后立即分為前支、后支、脊膜支以及向前行構(gòu)成腰交感神經(jīng)節(jié)。
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(二) 脊神經(jīng)前支
腰1、2、3前支和腰4神經(jīng)前支一部分組成腰叢。位于腰大肌后側(cè)、腰椎橫突前方、腰方肌內(nèi)側(cè)。腰1神經(jīng)前支分為髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和與腰2神經(jīng)相連的生殖股神經(jīng)。腰2神經(jīng)下支與腰3、腰4神經(jīng)前支的一部分均分為較小的前股和較大的后股，前股合成閉孔神經(jīng)，后股組成股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)。其肌支為腰2、3或4支配腰大肌；腰1支配腰小��；腰2～3支配髂腰肌。腰4神經(jīng)前支一部分和腰5神經(jīng)前支組成腰骶干，再與骶1、2、3神經(jīng)組成坐骨神經(jīng)。
(三) 脊神經(jīng)后支
出椎間孔后分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，后內(nèi)側(cè)支分布于沿途椎間關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)至后正中線之間的組織結(jié)構(gòu)，于正中線附近穿深筋膜終止于皮下。后外側(cè)支出椎間孔后沿橫突背面走行，這也是選擇后外側(cè)支注射的穿刺點(diǎn)。其沿途發(fā)出許多小分支，分布于椎間關(guān)節(jié)連線外側(cè)組織中。腰1外側(cè)支分布于臀中肌表面上部；腰2外側(cè)支分布于臀中肌表面下部和臀大肌淺層；腰1～3和骶1后外側(cè)支(也可來自胸11～腰4后外側(cè)支)支配臀上皮神經(jīng)；腰4～5外側(cè)支分布于骶髂關(guān)節(jié)或骶后部；腰5和骶1～2后外側(cè)支支配臀下神經(jīng)，相鄰腰神經(jīng)后支之間普遍存在交通支。
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(四) 脊膜支
又稱脊膜返支或竇椎神經(jīng)，為腰神經(jīng)后支或腰神經(jīng)總干分出的分支，經(jīng)椎間孔返回到椎管內(nèi)，分布于椎間盤的纖維環(huán)、后縱韌帶、硬脊膜外隙結(jié)締組織、血管和脊髓背膜等處。該神經(jīng)損傷可以產(chǎn)生劇烈腰痛，由稱為軸性神經(jīng)痛。
(五) 腰交感神經(jīng)
由腰1～3灰、白交通支構(gòu)成腰交感神經(jīng)節(jié)，相連的腰交感神經(jīng)節(jié)組成腰交感神經(jīng)鏈。并隨內(nèi)臟支分布于腸系膜下動脈、結(jié)腸左曲以下的消化管及盆腔臟器，并有神經(jīng)纖維伴血管分布至下肢。隨血管支分布于腹主動脈叢，髂內(nèi)、外動脈叢，經(jīng)灰、白交通支分布于腰神經(jīng)叢。
二、椎旁注射的技術(shù)操作
選擇穿刺點(diǎn)時，先確認(rèn)有椎間盤突出的同一棘突間隙，如腰4～5椎間盤突出時先找到腰4～5棘突間隙，畫出標(biāo)記，然后找出上一個棘突間隙，在兩棘突間隙連線的上中1/3交界處，向患側(cè)(即腰及下肢疼痛側(cè))旁開2～2.5厘米，即為穿刺點(diǎn)。旁開的距離可有個體差異，筆者測定并經(jīng)X光驗(yàn)證，男性平均為2.22厘米，女性平均為2 .07厘米。
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患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，令其雙髖膝屈曲。皮膚常規(guī)消毒后，在穿刺點(diǎn)略向內(nèi)斜(即向棘突方向)10～15度進(jìn)針，進(jìn)針約4厘米時觸及關(guān)節(jié)突(筆者測定男性平均為4.32厘米，女性平均為3.71厘米)，退針至皮下，將針向外斜10～15度，垂直進(jìn)針約5～6厘米，針尖可觸及椎體后緣(筆者測定男性平均為5.82厘米，女性平均為5.60厘米)，將針后退厘米，針尖斜面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)(正對椎間孔)，回吸無血液或腦脊液流出，可注入試驗(yàn)量局麻藥，如無藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔征象可注入消炎鎮(zhèn)藥液，或注入選影劑觀察針尖所處位置進(jìn)行其它治療。
有的醫(yī)生喜歡在棘突旁開3～5厘米處進(jìn)針，穿刺針向內(nèi)斜，雖然同樣可注射神經(jīng)根。但刺中神經(jīng)根、動脈、靜脈的機(jī)會明顯增加，初學(xué)者不宜采用。進(jìn)針的角度向內(nèi)側(cè)傾斜較大時，針尖容易進(jìn)入椎間孔甚至刺入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)預(yù)注意。目前使用這種椎旁斜入法穿刺的醫(yī)生己逐漸減少。
向椎間孔處穿刺時，針尖觸及椎體后緣是穿刺到位的標(biāo)志。由于采用垂直穿刺，針尖不會觸及神經(jīng)根，不會產(chǎn)生“異感”。在椎間孔處注射藥物，患者常有向該神經(jīng)分布區(qū)傳導(dǎo)的感覺，停止推藥后，該感覺消失。試驗(yàn)性注射1～2%利多卡因3～5毫升后數(shù)分鐘后，相應(yīng)的注射區(qū)內(nèi)淺感覺減弱或消失應(yīng)視為注射成功的標(biāo)志。病人原有的腰及下肢疼痛減輕或消失也幫助確認(rèn)注射的效果。在椎間孔處注射局麻藥后，注射區(qū)可出現(xiàn)皮膚觸覺、溫覺及痛覺減退直至消失。肌力及肌張力降低。直腿抬高試驗(yàn)的角度變大，誘發(fā)的牽涉痛減輕。由于藥液注射了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮膚溫度升高。筆者在腰椎間孔處造影時發(fā)現(xiàn)，用力快速注射造影劑，有時造影劑沿椎體外緣向前流至前縱韌帶處積聚，此時注入局麻藥可注射腰交感神經(jīng)節(jié)，病入出現(xiàn)明顯的下肢血流量增加，皮溫升高，出汗減少。
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三、腰椎旁注射的適應(yīng)癥
1、治療腰椎間盤突出癥
注射的主要的有效地藥物是糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素通過抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜穩(wěn)定作用，以及抑制神經(jīng)肽的合成和注射磷酸脂酶A2活性的作用。糖皮質(zhì)激素更可有效抑制免疫性炎癥反應(yīng)，并能促進(jìn)已損傷的神經(jīng)根恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素對神經(jīng)修復(fù)的影響，包括有助于調(diào)節(jié)bFGF的合成，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。早期應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)損傷后運(yùn)動終板的功能恢復(fù)。地塞米松對神經(jīng)損傷后乙酷膽堿受體活性恢復(fù)恢復(fù)有促進(jìn)作用。
硬膜外腔后間隙注射糖皮質(zhì)激素治療腰椎間盤突出癥引起的神經(jīng)根炎性痛，大多數(shù)報道有60%的患者療效較好。療效不能進(jìn)一步提高的原因是藥物在呈負(fù)壓的低阻力的硬膜外腔內(nèi)易流向低阻力的非炎癥區(qū)，而椎間盤突出部位附近的炎癥區(qū)因水腫阻力加大，藥物到達(dá)不充分。而腰椎旁注射的藥液可以在壓力作用下直接進(jìn)入神經(jīng)根管和硬膜外腔側(cè)隱窩和前間隙，直達(dá)炎性病灶區(qū)從而獲得良好療效。
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腰椎間盤突出可引發(fā)椎管內(nèi)非菌性神經(jīng)根炎，亦被稱為椎間盤源性神經(jīng)根炎。炎癥區(qū)域主要在椎間盤周圍，包括硬膜外前間隙、側(cè)隱窩、椎間孔及有的可累及椎間關(guān)節(jié)。在腰椎旁向椎間孔處注射消炎鎮(zhèn)痛藥液，藥物除了有部分滯留在椎間孔、椎間關(guān)節(jié)處外，一部分藥液進(jìn)入硬膜外腔，直接到達(dá)炎性病灶區(qū)域，從而消除炎癥及疼痛。一般一次注射的藥液應(yīng)在15～20毫升，注藥速度可適當(dāng)加快，使藥液借助壓力進(jìn)入椎管內(nèi)。
2、注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥
在腰椎間孔處注射膠原酶可達(dá)到在盤外溶解椎間盤組織的作用，屬盤外溶解術(shù)，適用于突擊型患者。在X光透視下操作更準(zhǔn)確。穿剌成功后，先注射造影劑，觀察造影劑擴(kuò)散范圍，排除誤注入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的情況。先給予5毫升局麻藥試驗(yàn)性注射，無異常反應(yīng)后，注入膠原酶溶液1200單位，稀釋到4毫升。注藥后保持患側(cè)臥位8～12小時。治療后病人需臥床數(shù)日，并對癥治療。
部分患者在注射后出現(xiàn)腰痛，可給予對應(yīng)外理。有的患者治療后數(shù)日內(nèi)出體溫升高，多為一過性，不需特殊處理。盤外溶解術(shù)的并發(fā)癥明顯低于盤內(nèi)溶解，國內(nèi)有的單位在盤外注射膠原酶時，發(fā)生了截癱，可能系藥物誤入了蛛網(wǎng)膜下腔所致。遠(yuǎn)期的并發(fā)癥主要有繼發(fā)性腰椎間隙狹窄，腰椎間關(guān)節(jié)卡壓，繼發(fā)腰痛。嚴(yán)重者可發(fā)生椎間關(guān)節(jié)骨折。
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3、注射神經(jīng)破壞藥治療癌痛
在腰椎間孔處注射乙醇、酚甘油、阿霉素及絲裂霉素等能使神經(jīng)變性的藥物，可在較長時間內(nèi)注射疼痛信號的傳導(dǎo)，適用于癌痛患者。由于從腰椎間孔出來的神經(jīng)多為混合神經(jīng)，注射后引起下肢運(yùn)動障礙，需選擇適應(yīng)癥。在腰椎間孔注射主要用于治療腰椎骨轉(zhuǎn)移引起的腰及下肢疼痛。這些患者在下肢劇烈疼痛的同時，多已同時存在因運(yùn)動神經(jīng)受累的下肢運(yùn)動障礙。
4、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛
對于病程較短者可先注射局麻藥激素混合液�？蛇x用0.5%～1%利多卡因+強(qiáng)地松龍25mg，每周注射一次。效果不佳者可選用神經(jīng)破壞術(shù)。藥物可選用無水乙醇、酚甘油。對頑固性劇烈疼痛患者，隨著病程進(jìn)展，常合并有反射性交感神經(jīng)萎縮癥，應(yīng)同時注射腰交感神經(jīng)節(jié)。治療應(yīng)在X光透視引導(dǎo)下進(jìn)行。治療前應(yīng)充分向家屬及病人交待可能達(dá)到的療效及可能發(fā)生的副反應(yīng)及并發(fā)屋。
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在椎間孔處注射2%利多卡因或0.75%布比卡因可用于一側(cè)臀部或下肢小手術(shù)、骨折整復(fù)、植皮取皮、清洗縫合創(chuàng)口時麻醉。方法簡便。尤其是在野外急救現(xiàn)場、放射科、病房內(nèi)因無茵條件差難使用硬膜外注射時，可以靈活快速完成麻醉。
6、腰及下肢根性神經(jīng)痛
腰及下肢根性神經(jīng)痛(Radicular Neuralgia)是疼痛治療中常見的病癥，目前疼痛門診多采用硬膜外注射(Epidural Block， EDB)療法。用椎旁注射替代硬膜外注射對腰及下肢根性神經(jīng)痛進(jìn)行治療。對腰及下肢根性神經(jīng)痛病人男40例，女22例，平均年齡53.60±2.81 歲。所有病人未發(fā)現(xiàn)感覺障礙疾病。腰及下肢根性神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人表現(xiàn)一側(cè)腰或臀部伴同側(cè)下肢放射樣疼痛，可從腰部放射至大腿和小腿后側(cè)及小腿外側(cè)。物理檢查：病人患肢直腿抬高試驗(yàn)<30。加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。本組有37(59.68%)例病人CT/MR顯示腰椎間盤膨出或輕度脫出。治療方法：將病人隨機(jī)分為椎旁注射和EDB組，用藥同為去炎松A 40mg，維生素B121500ug，注射水稀釋2%利多卡因?yàn)?.5% 15ml。椎旁注射組采用直刺椎旁注射穿刺法，EDB組采用常規(guī)穿刺法.治療后10分鐘分別測量紀(jì)錄病人感覺平面減退范圍。治療3次1療程，療效采用視覺模擬評分(VAS)，記錄病人不良反應(yīng)。用t檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果。
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治療結(jié)果表明，經(jīng)1療程治療平均VAS評分結(jié)果為：椎旁注射組4.15±2.03，與EDB組4.43±2.85對照無顯著差異(P>0.05)。椎旁注射組有1例病人出現(xiàn)頭暈，EDB組有4例病人出現(xiàn)頭暈或惡心。兩組不良反應(yīng)3.21%/12.90%，對照差異顯著(P<0.05)。椎旁注射組注射后10分鐘，病人感覺平面平均減退范圍為：治療側(cè)T7.12±1.77-L5.5±0.97；對側(cè)T11.20±4.94-L4.6±0.96；EDB組：兩側(cè)均為T6.41±1.92-S2.3±1.51，兩組間治療側(cè)感覺平面平均減退范圍對照差無異顯著(P>0.05)，椎旁注射組兩側(cè)感覺平面對照差異顯著(P<0.05)。
因此有理由認(rèn)為，腰椎旁注射技術(shù)解除或緩解病人單側(cè)腰及下肢根性神經(jīng)痛是有效的，對照EDB治療結(jié)果無顯著差別�？梢哉J(rèn)為椎旁注射同樣使藥物作用在受壓神經(jīng)根，解除神經(jīng)細(xì)胞受壓引起的水腫，阻斷痛覺傳導(dǎo)信號以解除或減輕病人疼痛。同時藥液中皮質(zhì)醇可抑制神經(jīng)細(xì)胞磷脂酶活性，減少前列腺素合成，也能達(dá)到解除或減輕病人疼痛的治療作用.
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該組病人L3～4椎旁注射0.5%利多卡因15ml后10分鐘，對兩側(cè)感覺平面減退范圍測定結(jié)果表明，同側(cè)平均減退至T7.12±1.77-L5.5±0.97；對側(cè)為T11.2±4.94-L4.6±0.96。說明腰部椎旁注射產(chǎn)生的感覺平面減退，可能與注射的藥液沿著由骶棘肌、腰大肌和腰方肌組成的椎旁間隙和/或經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔擴(kuò)散有關(guān)。
本組椎旁注射藥液擴(kuò)散結(jié)果與Purcell-Jones等在CT強(qiáng)化掃描影像下椎旁注射顯影液的擴(kuò)散結(jié)果基本一致。即在大多數(shù)病例所注射的顯影劑似乎主要在硬膜外間隙，有時擴(kuò)散到雙側(cè)且擴(kuò)散超過T12水平。因此椎旁注射后病人感覺平面平均減退到T7～12水平，自然不能簡單地用藥液沿腰大肌間隙擴(kuò)散方式進(jìn)行解釋。只有注射的藥液經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔向上擴(kuò)散方式才有可能注射到T1脊椎平面。這一結(jié)果證實(shí)，椎旁注射的藥液能夠沿著椎間孔進(jìn)入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，并且主要注射穿刺側(cè)神經(jīng)根，而不象EDB出現(xiàn)雙側(cè)同樣范圍注射。因此，椎旁注射較EDB更能夠使藥物集中作用在損傷側(cè)神經(jīng)根，從而實(shí)現(xiàn)對腰及下肢根性神經(jīng)痛的有效治療。同時提示臨床疼痛治療中應(yīng)用一點(diǎn)穿刺椎旁注射注藥也可以注射同側(cè)多根脊神經(jīng)。
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偶有病人訴頭暈感，而EDB治療后有4例出現(xiàn)頭暈或惡心�？赡芘cEDB藥液為雙側(cè)擴(kuò)散，較椎旁注射主要以單側(cè)擴(kuò)散更廣泛有關(guān)。許多學(xué)者報告疼痛治療中硬膜外腔感染、血腫、截癱甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥改用椎旁注射治療后有望避免。特別提示椎旁注射操作不用顧慮老年人椎間韌帶鈣化造成穿刺困難和操作中誤刺入蛛網(wǎng)膜下腔引起的并發(fā)癥，因此認(rèn)為直刺法椎旁注射宜作為疼痛診療醫(yī)生治療根性神經(jīng)痛的首選治療技術(shù)。有2例病人行腰椎旁穿刺期間回吸有腦脊液，分析與穿刺針過于向內(nèi)穿刺，誤刺入脊神經(jīng)根袖套有關(guān)。
四、腰椎旁注射的禁忌證
1. 原發(fā)病診斷不明確的腰腿痛患者不應(yīng)輕率應(yīng)用椎間孔注射，以免局部患有腫瘤或感染因穿刺而擴(kuò)散。
2. 精神心理狀態(tài)明顯異常者及不合作者。
3. 凝血功能異常者。
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4. 穿刺部位有感染者。
5. 低血容量者，因在椎間孔處注射局麻藥會注射交感神經(jīng)纖維，降低血壓。
五、主要并發(fā)癥及防治
在椎間孔處垂直穿剌法的并發(fā)癥很少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于棘突間硬膜外腔穿刺和過去使用的斜入法椎間孔穿刺，也低于硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺。由椎間關(guān)節(jié)的阻擋作用，穿刺針不會觸及神經(jīng)根、血管，也不會誤入蛛網(wǎng)膜下腔。
初學(xué)者因不熟練，針尖過度上斜或下斜可刺到上或下一神經(jīng)根，或刺中出入椎間孔的動、靜脈，發(fā)生藥物誤入血管的并發(fā)癥。這在應(yīng)用膠原酶或神經(jīng)破壞性藥物時要特別注意。乙醇誤注入腰動脈會引起截癱。針尖刺入包繞神經(jīng)根的硬膜下層間隙注射，可因膠原酶或神經(jīng)破壞性藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。
責(zé)任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
在近代疼痛治療領(lǐng)域中，腰椎旁注射技術(shù)較頸、胸椎旁注射技術(shù)應(yīng)用廣泛、操作簡便、安全性強(qiáng)，許多某些方面治療效果要優(yōu)于硬膜外隙神經(jīng)注射技術(shù)。因此，目前有許多疼痛治療，正逐漸用椎旁注射技術(shù)替代硬膜外隙注射技術(shù)。在治療腰椎間盤突出癥是一種方便、安全和有效的治療方法。
一、椎旁注射的應(yīng)用解剖
(一) 腰椎
腰椎椎體共有5個，其形態(tài)高大。腰1～3兩側(cè)上關(guān)節(jié)突距離大于下關(guān)節(jié)突距離，而腰5則與之相反。腰3橫突最長，從腰2、腰1和腰4、腰5依次變短。腰神經(jīng)穿出椎間孔后立即分為前支、后支、脊膜支以及向前行構(gòu)成腰交感神經(jīng)節(jié)。
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(二) 脊神經(jīng)前支
腰1、2、3前支和腰4神經(jīng)前支一部分組成腰叢。位于腰大肌后側(cè)、腰椎橫突前方、腰方肌內(nèi)側(cè)。腰1神經(jīng)前支分為髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和與腰2神經(jīng)相連的生殖股神經(jīng)。腰2神經(jīng)下支與腰3、腰4神經(jīng)前支的一部分均分為較小的前股和較大的后股，前股合成閉孔神經(jīng)，后股組成股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)。其肌支為腰2、3或4支配腰大肌；腰1支配腰小��；腰2～3支配髂腰肌。腰4神經(jīng)前支一部分和腰5神經(jīng)前支組成腰骶干，再與骶1、2、3神經(jīng)組成坐骨神經(jīng)。
(三) 脊神經(jīng)后支
出椎間孔后分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，后內(nèi)側(cè)支分布于沿途椎間關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)至后正中線之間的組織結(jié)構(gòu)，于正中線附近穿深筋膜終止于皮下。后外側(cè)支出椎間孔后沿橫突背面走行，這也是選擇后外側(cè)支注射的穿刺點(diǎn)。其沿途發(fā)出許多小分支，分布于椎間關(guān)節(jié)連線外側(cè)組織中。腰1外側(cè)支分布于臀中肌表面上部；腰2外側(cè)支分布于臀中肌表面下部和臀大肌淺層；腰1～3和骶1后外側(cè)支(也可來自胸11～腰4后外側(cè)支)支配臀上皮神經(jīng)；腰4～5外側(cè)支分布于骶髂關(guān)節(jié)或骶后部；腰5和骶1～2后外側(cè)支支配臀下神經(jīng)，相鄰腰神經(jīng)后支之間普遍存在交通支。
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(四) 脊膜支
又稱脊膜返支或竇椎神經(jīng)，為腰神經(jīng)后支或腰神經(jīng)總干分出的分支，經(jīng)椎間孔返回到椎管內(nèi)，分布于椎間盤的纖維環(huán)、后縱韌帶、硬脊膜外隙結(jié)締組織、血管和脊髓背膜等處。該神經(jīng)損傷可以產(chǎn)生劇烈腰痛，由稱為軸性神經(jīng)痛。
(五) 腰交感神經(jīng)
由腰1～3灰、白交通支構(gòu)成腰交感神經(jīng)節(jié)，相連的腰交感神經(jīng)節(jié)組成腰交感神經(jīng)鏈。并隨內(nèi)臟支分布于腸系膜下動脈、結(jié)腸左曲以下的消化管及盆腔臟器，并有神經(jīng)纖維伴血管分布至下肢。隨血管支分布于腹主動脈叢，髂內(nèi)、外動脈叢，經(jīng)灰、白交通支分布于腰神經(jīng)叢。
二、椎旁注射的技術(shù)操作
選擇穿刺點(diǎn)時，先確認(rèn)有椎間盤突出的同一棘突間隙，如腰4～5椎間盤突出時先找到腰4～5棘突間隙，畫出標(biāo)記，然后找出上一個棘突間隙，在兩棘突間隙連線的上中1/3交界處，向患側(cè)(即腰及下肢疼痛側(cè))旁開2～2.5厘米，即為穿刺點(diǎn)。旁開的距離可有個體差異，筆者測定并經(jīng)X光驗(yàn)證，男性平均為2.22厘米，女性平均為2 .07厘米。
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患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，令其雙髖膝屈曲。皮膚常規(guī)消毒后，在穿刺點(diǎn)略向內(nèi)斜(即向棘突方向)10～15度進(jìn)針，進(jìn)針約4厘米時觸及關(guān)節(jié)突(筆者測定男性平均為4.32厘米，女性平均為3.71厘米)，退針至皮下，將針向外斜10～15度，垂直進(jìn)針約5～6厘米，針尖可觸及椎體后緣(筆者測定男性平均為5.82厘米，女性平均為5.60厘米)，將針后退厘米，針尖斜面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)(正對椎間孔)，回吸無血液或腦脊液流出，可注入試驗(yàn)量局麻藥，如無藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔征象可注入消炎鎮(zhèn)藥液，或注入選影劑觀察針尖所處位置進(jìn)行其它治療。
有的醫(yī)生喜歡在棘突旁開3～5厘米處進(jìn)針，穿刺針向內(nèi)斜，雖然同樣可注射神經(jīng)根。但刺中神經(jīng)根、動脈、靜脈的機(jī)會明顯增加，初學(xué)者不宜采用。進(jìn)針的角度向內(nèi)側(cè)傾斜較大時，針尖容易進(jìn)入椎間孔甚至刺入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)預(yù)注意。目前使用這種椎旁斜入法穿刺的醫(yī)生己逐漸減少。
向椎間孔處穿刺時，針尖觸及椎體后緣是穿刺到位的標(biāo)志。由于采用垂直穿刺，針尖不會觸及神經(jīng)根，不會產(chǎn)生“異感”。在椎間孔處注射藥物，患者常有向該神經(jīng)分布區(qū)傳導(dǎo)的感覺，停止推藥后，該感覺消失。試驗(yàn)性注射1～2%利多卡因3～5毫升后數(shù)分鐘后，相應(yīng)的注射區(qū)內(nèi)淺感覺減弱或消失應(yīng)視為注射成功的標(biāo)志。病人原有的腰及下肢疼痛減輕或消失也幫助確認(rèn)注射的效果。在椎間孔處注射局麻藥后，注射區(qū)可出現(xiàn)皮膚觸覺、溫覺及痛覺減退直至消失。肌力及肌張力降低。直腿抬高試驗(yàn)的角度變大，誘發(fā)的牽涉痛減輕。由于藥液注射了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮膚溫度升高。筆者在腰椎間孔處造影時發(fā)現(xiàn)，用力快速注射造影劑，有時造影劑沿椎體外緣向前流至前縱韌帶處積聚，此時注入局麻藥可注射腰交感神經(jīng)節(jié)，病入出現(xiàn)明顯的下肢血流量增加，皮溫升高，出汗減少。
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三、腰椎旁注射的適應(yīng)癥
1、治療腰椎間盤突出癥
注射的主要的有效地藥物是糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素通過抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜穩(wěn)定作用，以及抑制神經(jīng)肽的合成和注射磷酸脂酶A2活性的作用。糖皮質(zhì)激素更可有效抑制免疫性炎癥反應(yīng)，并能促進(jìn)已損傷的神經(jīng)根恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素對神經(jīng)修復(fù)的影響，包括有助于調(diào)節(jié)bFGF的合成，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。早期應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)損傷后運(yùn)動終板的功能恢復(fù)。地塞米松對神經(jīng)損傷后乙酷膽堿受體活性恢復(fù)恢復(fù)有促進(jìn)作用。
硬膜外腔后間隙注射糖皮質(zhì)激素治療腰椎間盤突出癥引起的神經(jīng)根炎性痛，大多數(shù)報道有60%的患者療效較好。療效不能進(jìn)一步提高的原因是藥物在呈負(fù)壓的低阻力的硬膜外腔內(nèi)易流向低阻力的非炎癥區(qū)，而椎間盤突出部位附近的炎癥區(qū)因水腫阻力加大，藥物到達(dá)不充分。而腰椎旁注射的藥液可以在壓力作用下直接進(jìn)入神經(jīng)根管和硬膜外腔側(cè)隱窩和前間隙，直達(dá)炎性病灶區(qū)從而獲得良好療效。
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腰椎間盤突出可引發(fā)椎管內(nèi)非菌性神經(jīng)根炎，亦被稱為椎間盤源性神經(jīng)根炎。炎癥區(qū)域主要在椎間盤周圍，包括硬膜外前間隙、側(cè)隱窩、椎間孔及有的可累及椎間關(guān)節(jié)。在腰椎旁向椎間孔處注射消炎鎮(zhèn)痛藥液，藥物除了有部分滯留在椎間孔、椎間關(guān)節(jié)處外，一部分藥液進(jìn)入硬膜外腔，直接到達(dá)炎性病灶區(qū)域，從而消除炎癥及疼痛。一般一次注射的藥液應(yīng)在15～20毫升，注藥速度可適當(dāng)加快，使藥液借助壓力進(jìn)入椎管內(nèi)。
2、注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥
在腰椎間孔處注射膠原酶可達(dá)到在盤外溶解椎間盤組織的作用，屬盤外溶解術(shù)，適用于突擊型患者。在X光透視下操作更準(zhǔn)確。穿剌成功后，先注射造影劑，觀察造影劑擴(kuò)散范圍，排除誤注入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的情況。先給予5毫升局麻藥試驗(yàn)性注射，無異常反應(yīng)后，注入膠原酶溶液1200單位，稀釋到4毫升。注藥后保持患側(cè)臥位8～12小時。治療后病人需臥床數(shù)日，并對癥治療。
部分患者在注射后出現(xiàn)腰痛，可給予對應(yīng)外理。有的患者治療后數(shù)日內(nèi)出體溫升高，多為一過性，不需特殊處理。盤外溶解術(shù)的并發(fā)癥明顯低于盤內(nèi)溶解，國內(nèi)有的單位在盤外注射膠原酶時，發(fā)生了截癱，可能系藥物誤入了蛛網(wǎng)膜下腔所致。遠(yuǎn)期的并發(fā)癥主要有繼發(fā)性腰椎間隙狹窄，腰椎間關(guān)節(jié)卡壓，繼發(fā)腰痛。嚴(yán)重者可發(fā)生椎間關(guān)節(jié)骨折。
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3、注射神經(jīng)破壞藥治療癌痛
在腰椎間孔處注射乙醇、酚甘油、阿霉素及絲裂霉素等能使神經(jīng)變性的藥物，可在較長時間內(nèi)注射疼痛信號的傳導(dǎo)，適用于癌痛患者。由于從腰椎間孔出來的神經(jīng)多為混合神經(jīng)，注射后引起下肢運(yùn)動障礙，需選擇適應(yīng)癥。在腰椎間孔注射主要用于治療腰椎骨轉(zhuǎn)移引起的腰及下肢疼痛。這些患者在下肢劇烈疼痛的同時，多已同時存在因運(yùn)動神經(jīng)受累的下肢運(yùn)動障礙。
4、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛
對于病程較短者可先注射局麻藥激素混合液�？蛇x用0.5%～1%利多卡因+強(qiáng)地松龍25mg，每周注射一次。效果不佳者可選用神經(jīng)破壞術(shù)。藥物可選用無水乙醇、酚甘油。對頑固性劇烈疼痛患者，隨著病程進(jìn)展，常合并有反射性交感神經(jīng)萎縮癥，應(yīng)同時注射腰交感神經(jīng)節(jié)。治療應(yīng)在X光透視引導(dǎo)下進(jìn)行。治療前應(yīng)充分向家屬及病人交待可能達(dá)到的療效及可能發(fā)生的副反應(yīng)及并發(fā)屋。
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在椎間孔處注射2%利多卡因或0.75%布比卡因可用于一側(cè)臀部或下肢小手術(shù)、骨折整復(fù)、植皮取皮、清洗縫合創(chuàng)口時麻醉。方法簡便。尤其是在野外急救現(xiàn)場、放射科、病房內(nèi)因無茵條件差難使用硬膜外注射時，可以靈活快速完成麻醉。
6、腰及下肢根性神經(jīng)痛
腰及下肢根性神經(jīng)痛(Radicular Neuralgia)是疼痛治療中常見的病癥，目前疼痛門診多采用硬膜外注射(Epidural Block， EDB)療法。用椎旁注射替代硬膜外注射對腰及下肢根性神經(jīng)痛進(jìn)行治療。對腰及下肢根性神經(jīng)痛病人男40例，女22例，平均年齡53.60±2.81 歲。所有病人未發(fā)現(xiàn)感覺障礙疾病。腰及下肢根性神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人表現(xiàn)一側(cè)腰或臀部伴同側(cè)下肢放射樣疼痛，可從腰部放射至大腿和小腿后側(cè)及小腿外側(cè)。物理檢查：病人患肢直腿抬高試驗(yàn)<30。加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。本組有37(59.68%)例病人CT/MR顯示腰椎間盤膨出或輕度脫出。治療方法：將病人隨機(jī)分為椎旁注射和EDB組，用藥同為去炎松A 40mg，維生素B121500ug，注射水稀釋2%利多卡因?yàn)?.5% 15ml。椎旁注射組采用直刺椎旁注射穿刺法，EDB組采用常規(guī)穿刺法.治療后10分鐘分別測量紀(jì)錄病人感覺平面減退范圍。治療3次1療程，療效采用視覺模擬評分(VAS)，記錄病人不良反應(yīng)。用t檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果。
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治療結(jié)果表明，經(jīng)1療程治療平均VAS評分結(jié)果為：椎旁注射組4.15±2.03，與EDB組4.43±2.85對照無顯著差異(P>0.05)。椎旁注射組有1例病人出現(xiàn)頭暈，EDB組有4例病人出現(xiàn)頭暈或惡心。兩組不良反應(yīng)3.21%/12.90%，對照差異顯著(P<0.05)。椎旁注射組注射后10分鐘，病人感覺平面平均減退范圍為：治療側(cè)T7.12±1.77-L5.5±0.97；對側(cè)T11.20±4.94-L4.6±0.96；EDB組：兩側(cè)均為T6.41±1.92-S2.3±1.51，兩組間治療側(cè)感覺平面平均減退范圍對照差無異顯著(P>0.05)，椎旁注射組兩側(cè)感覺平面對照差異顯著(P<0.05)。
因此有理由認(rèn)為，腰椎旁注射技術(shù)解除或緩解病人單側(cè)腰及下肢根性神經(jīng)痛是有效的，對照EDB治療結(jié)果無顯著差別�？梢哉J(rèn)為椎旁注射同樣使藥物作用在受壓神經(jīng)根，解除神經(jīng)細(xì)胞受壓引起的水腫，阻斷痛覺傳導(dǎo)信號以解除或減輕病人疼痛。同時藥液中皮質(zhì)醇可抑制神經(jīng)細(xì)胞磷脂酶活性，減少前列腺素合成，也能達(dá)到解除或減輕病人疼痛的治療作用.
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該組病人L3～4椎旁注射0.5%利多卡因15ml后10分鐘，對兩側(cè)感覺平面減退范圍測定結(jié)果表明，同側(cè)平均減退至T7.12±1.77-L5.5±0.97；對側(cè)為T11.2±4.94-L4.6±0.96。說明腰部椎旁注射產(chǎn)生的感覺平面減退，可能與注射的藥液沿著由骶棘肌、腰大肌和腰方肌組成的椎旁間隙和/或經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔擴(kuò)散有關(guān)。
本組椎旁注射藥液擴(kuò)散結(jié)果與Purcell-Jones等在CT強(qiáng)化掃描影像下椎旁注射顯影液的擴(kuò)散結(jié)果基本一致。即在大多數(shù)病例所注射的顯影劑似乎主要在硬膜外間隙，有時擴(kuò)散到雙側(cè)且擴(kuò)散超過T12水平。因此椎旁注射后病人感覺平面平均減退到T7～12水平，自然不能簡單地用藥液沿腰大肌間隙擴(kuò)散方式進(jìn)行解釋。只有注射的藥液經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔向上擴(kuò)散方式才有可能注射到T1脊椎平面。這一結(jié)果證實(shí)，椎旁注射的藥液能夠沿著椎間孔進(jìn)入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，并且主要注射穿刺側(cè)神經(jīng)根，而不象EDB出現(xiàn)雙側(cè)同樣范圍注射。因此，椎旁注射較EDB更能夠使藥物集中作用在損傷側(cè)神經(jīng)根，從而實(shí)現(xiàn)對腰及下肢根性神經(jīng)痛的有效治療。同時提示臨床疼痛治療中應(yīng)用一點(diǎn)穿刺椎旁注射注藥也可以注射同側(cè)多根脊神經(jīng)。
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偶有病人訴頭暈感，而EDB治療后有4例出現(xiàn)頭暈或惡心�？赡芘cEDB藥液為雙側(cè)擴(kuò)散，較椎旁注射主要以單側(cè)擴(kuò)散更廣泛有關(guān)。許多學(xué)者報告疼痛治療中硬膜外腔感染、血腫、截癱甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥改用椎旁注射治療后有望避免。特別提示椎旁注射操作不用顧慮老年人椎間韌帶鈣化造成穿刺困難和操作中誤刺入蛛網(wǎng)膜下腔引起的并發(fā)癥，因此認(rèn)為直刺法椎旁注射宜作為疼痛診療醫(yī)生治療根性神經(jīng)痛的首選治療技術(shù)。有2例病人行腰椎旁穿刺期間回吸有腦脊液，分析與穿刺針過于向內(nèi)穿刺，誤刺入脊神經(jīng)根袖套有關(guān)。
四、腰椎旁注射的禁忌證
1. 原發(fā)病診斷不明確的腰腿痛患者不應(yīng)輕率應(yīng)用椎間孔注射，以免局部患有腫瘤或感染因穿刺而擴(kuò)散。
2. 精神心理狀態(tài)明顯異常者及不合作者。
3. 凝血功能異常者。
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4. 穿刺部位有感染者。
5. 低血容量者，因在椎間孔處注射局麻藥會注射交感神經(jīng)纖維，降低血壓。
五、主要并發(fā)癥及防治
在椎間孔處垂直穿剌法的并發(fā)癥很少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于棘突間硬膜外腔穿刺和過去使用的斜入法椎間孔穿刺，也低于硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺。由椎間關(guān)節(jié)的阻擋作用，穿刺針不會觸及神經(jīng)根、血管，也不會誤入蛛網(wǎng)膜下腔。
初學(xué)者因不熟練，針尖過度上斜或下斜可刺到上或下一神經(jīng)根，或刺中出入椎間孔的動、靜脈，發(fā)生藥物誤入血管的并發(fā)癥。這在應(yīng)用膠原酶或神經(jīng)破壞性藥物時要特別注意。乙醇誤注入腰動脈會引起截癱。針尖刺入包繞神經(jīng)根的硬膜下層間隙注射，可因膠原酶或神經(jīng)破壞性藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。
責(zé)任編輯：王薇, 百拇醫(yī)藥
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