腰神經(jīng)后支疼痛的治療
引起腰腿痛的椎管外傷害性刺激，脊神經(jīng)后支是其主要的傳入中樞通路。近年來，隨著對急、慢性非特異性腰腿痛的研究不斷深入，源于脊神經(jīng)后支的疼痛問題，越來越受到重視。此類疼痛發(fā)病率高，約占非特異性腰腿痛的80%，并且疼痛性質(zhì)、分布區(qū)域通常不象脊神經(jīng)前支那樣明顯，常常造成診斷上的困難。常規(guī)療法效果較差，且病情容易反復(fù)發(fā)作。如何正確認(rèn)識此類疾病，對臨床疼痛治療具有極其重要的意義。
一、應(yīng)用解剖
脊神經(jīng)共有31對，出椎間孔后，迅速分為前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支經(jīng)椎間孔返入椎管分布于脊膜，交通支連接脊神經(jīng)與交感干。一般來講脊神經(jīng)前支較粗而后支較細(xì)，后支穿過橫突間隙向后行，分布于項(xiàng)部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮膚，很多鄰近脊神經(jīng)的前后支相互交通成網(wǎng)，有利于脊柱活動的協(xié)調(diào)及保持脊柱的穩(wěn)定性。但同時也因其較為復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分布，造成了脊神經(jīng)后支性疼痛主訴定位的不精確，給診斷及治療帶來一定的困難。臨床上可根據(jù)解剖結(jié)合疼痛區(qū)域，大體確定脊神經(jīng)后支受損范圍。
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腰部脊神經(jīng)后支近年來研究比較多，該后支較細(xì)，上腰段約在椎間孔外側(cè)1.5cm、下腰段約在椎間孔外側(cè)2cm處從脊神經(jīng)分出，其主干長約0.5～1cm。后支主干從下位椎體橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行，以60°角分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。
內(nèi)側(cè)支較細(xì)，緊貼橫突根部骨纖維孔下行，并沿下位椎體上關(guān)節(jié)突外緣向下進(jìn)入乳突與附突之間長約3mm的骨纖維管。出管后即發(fā)出細(xì)小分枝支配同位及下位下關(guān)節(jié)、棘肌、迴旋肌、棘間韌帶及棘突。內(nèi)側(cè)支主干則繼續(xù)向下、內(nèi)、背側(cè)行走，下行3個椎體平面后在后正中線附近穿深筋膜至皮下。由于后內(nèi)側(cè)支前段恒定行于下位椎骨上關(guān)節(jié)突外側(cè)，使該處成為阻滯及術(shù)中探查后內(nèi)側(cè)支的理想部位。臨床上多選擇L2～4棘突向外側(cè)2～3cm處進(jìn)行穿刺，阻滯L1～3后支內(nèi)側(cè)支。在L5棘突與髂后上棘連線中點(diǎn)附近穿刺，阻滯L4～5后支內(nèi)側(cè)支。由于后內(nèi)側(cè)支在走行過程中緊鄰椎間關(guān)節(jié)及橫突間韌帶，又要通過骨纖維管，故腰椎椎間的關(guān)節(jié)病變、韌帶損傷或骨纖維孔內(nèi)徑的改變，均可能刺激、壓迫該神經(jīng)而引起后正中旁一側(cè)疼痛和壓痛，疼痛還可放射至椎間關(guān)節(jié)、多裂肌、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶等部位。
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外側(cè)支較粗，沿橫突背面下行，也向同位及下位小關(guān)節(jié)發(fā)出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背側(cè)穿行。外側(cè)支主干于骶棘肌中間束和外側(cè)束之間出筋膜，并在骶棘肌外側(cè)束表面繼續(xù)下降兩個錐體平面至皮下。外側(cè)支皮下行程較內(nèi)側(cè)支長，供應(yīng)廣泛。L1～3、4后外側(cè)支與T12后外側(cè)支組成臀上皮神經(jīng)，越過髂嵴抵過臀部皮膚，有時可達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子平面。臨床上出現(xiàn)的臀上皮神經(jīng)痛與如下因素有關(guān)：
①臀上皮神經(jīng)行程較長、曲折較多，行程過程中相對固定于筋膜鞘及骨纖維管和臀部淺筋膜的神經(jīng)鞘及骨纖維管和臀部淺筋膜的神經(jīng)鞘中。當(dāng)沿途肌肉受損傷和痙攣時，該神經(jīng)很容易受牽連，特別是在髂嵴處，由于軀干的屈伸、轉(zhuǎn)動幅度及受力較大，極易損傷。故此處是臨床上多數(shù)臀上皮神經(jīng)損傷的發(fā)生地。
②臀上皮神經(jīng)的骨纖維管部，在慢性損傷發(fā)生過程中，可出現(xiàn)一系列病理變化如無菌性炎癥、管內(nèi)光滑程度降低(或變形、縮窄)等，導(dǎo)致神經(jīng)纖維在管內(nèi)運(yùn)動時，受到刺激而產(chǎn)生頑固性疼痛或異感。
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③腰后三角大部被脂肪組織所填充，臀部的脂肪被較大的纖維隔所固定，臀上皮神經(jīng)出骨纖維管后，在淺筋膜層行走于神經(jīng)纖維鞘內(nèi)。當(dāng)和神經(jīng)相鄰的脂肪因外力作用被擠出脂肪纖維格，或由于老年性退行性皮下脂肪萎縮發(fā)生結(jié)構(gòu)改變時，容易造成脂肪球嵌頓、壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。
④腰背筋膜后層大多數(shù)由橫行纖維組成，少量縱行纖維止于髂嵴后緣和豎脊肌腱膜。因此能承受橫行的力較大，承受縱行的力小。當(dāng)暴力作用時，筋膜在髂嵴的止點(diǎn)處易撕裂。而臀上皮神經(jīng)恰在此筋膜和髂嵴緣之間穿過。神經(jīng)可在這些撕裂處移位而受到卡壓。
⑤當(dāng)出現(xiàn)頑固性臀上皮神經(jīng)痛，經(jīng)腰椎及局部治療效果不佳時，不應(yīng)忽視下位胸椎病變的可能，特別要注意檢查T1～2。臀上皮神經(jīng)痛是臨床上常見的脊神經(jīng)后支痛，了解上述解剖關(guān)系，對其診斷治療具有重要意義。在L2～5棘突外側(cè)3.5～4cm處可阻滯L1～4后支外側(cè)支。進(jìn)針深度約為4～5cm。緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形刺入3～4cm，可阻滯L3后支的外側(cè)支。
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腰神經(jīng)后支及其分支在行走過程中，均分別通過各自的骨纖維孔、骨纖維管或穿約胸腰筋膜間隙。在生理狀況下，這些通道結(jié)構(gòu)具有保護(hù)其內(nèi)神經(jīng)、血管的作用機(jī)制。但由于這些通道結(jié)構(gòu)本身比較窄小，而相鄰組織堅(jiān)韌缺乏彈性，再加上腰部負(fù)重程度及活動度較大，很容易因腰椎退行性變使得上述通道結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、變窄、粘連等改變，影響其中的神經(jīng)血管而導(dǎo)致腰腿痛。脊神經(jīng)后支不僅支配脊柱后側(cè)的韌帶、肌肉和椎間關(guān)節(jié)，維持脊柱正常活動，還可將韌帶的神經(jīng)傳導(dǎo)、韌帶的本體感覺傳入中樞，反射性地引起肌肉收縮，以保持脊柱穩(wěn)定及防止損傷。另外腰神經(jīng)后支尚能通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)腰骶部肌肉的緊張度，與腹直肌保持平衡。由于腰神經(jīng)后支及其分支之間形成極為復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，互相吻合，故可將其視為腰后叢，所以單個后支的分支的神經(jīng)纖維，常含有附近2～3個脊髓節(jié)的成分，使疼痛的定位診斷更為困難。
大體上講，可沿上下腰椎小關(guān)節(jié)左右各做一條連線，發(fā)生于兩線中間區(qū)域的疼痛，多考慮為來源于后支內(nèi)側(cè)支，而連線外側(cè)區(qū)域的疼痛則多為后支外側(cè)支痛。內(nèi)側(cè)支在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面或其內(nèi)下方，外側(cè)支在橫突背面，后支總干則位于椎間孔處。最近幾年來有關(guān)腰神經(jīng)后支性疼痛的研究很多，如采用外科切斷、神經(jīng)阻滯、化學(xué)毀損、激光、高頻電凝及冷凍術(shù)方法進(jìn)行治療，均取得了較好的效果。
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二、診斷
急、慢性發(fā)作的腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超過膝關(guān)節(jié)。無下肢感覺、反射及肌力異常。腰椎影像學(xué)檢查無明顯異常，有時可見生理彎曲改變及椎體旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象�？捎谢驘o腰部受傷史。有時繼發(fā)于腰椎間盤術(shù)后、椎體壓縮性骨折。排外內(nèi)臟性疾病導(dǎo)致腰痛的因素。在主訴痛區(qū)上方2～3脊椎處存在棘突及椎旁壓痛。其特征為該椎體棘突、痛側(cè)小關(guān)節(jié)、痛側(cè)橫突部位壓痛，疼痛向主訴區(qū)放散。橫突根壓痛點(diǎn)(邵氏點(diǎn))有特殊診斷意義，該點(diǎn)為脊神經(jīng)后支主干跨過下位椎體橫突的體表投影點(diǎn)。臨床上主要應(yīng)與腰椎間盤突出、椎管狹窄、椎弓峽部裂、椎體滑脫、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、內(nèi)臟源性腰痛、腫瘤等疾病相鑒別。
三、治療
1. 腰部脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)
完善的脊神經(jīng)后支阻滯既可直接緩解疼痛，又能松弛腰部過于緊張的肌肉，改善其血液循環(huán)，特別對由肌肉緊張、小關(guān)節(jié)病變等引起的后支卡壓癥狀，具有立竿見影的效果。常用神經(jīng)阻滯消炎鎮(zhèn)痛液組成：0.5%～1%利多卡因5～10ml，內(nèi)含維生素B12 0.5～1mg、糖皮質(zhì)激素如氫化潑尼松25mg或得寶松7mg等，如患者合并糖尿病、高血壓等，可將上述配方中的糖皮質(zhì)激素制劑用賴氨酸阿司匹林復(fù)鹽(來比林0.9或阿沙吉爾0.9)替代。
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穿刺前應(yīng)仔細(xì)閱讀腰部正位、側(cè)位及斜位X線片(要求等大X線片)，精確測量、定位橫突根部的各項(xiàng)參數(shù)，以確定后支位置及體表投影。如前所述，大體上在橫突背面可以找到外側(cè)支，在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面或其內(nèi)下方可找到內(nèi)側(cè)支，在椎間孔處可以找到后支主干。臨床上定位方法如下：平L2～4棘突向外2～5cm，可分別阻滯L1～3后支的內(nèi)側(cè)支。在L5棘突與髂后上棘連線中點(diǎn)附近，可分別阻滯L4～5后支的內(nèi)側(cè)支。平L2～5棘突向外3.5～4cm，可分別阻滯L1～4后支的外側(cè)支。進(jìn)行上述阻滯時，深度為4～5cm。緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形刺入3～4cm，可阻滯L5后支的外側(cè)支。選用7號10cm長穿刺針，垂直于皮膚穿刺，針到位時，患者常主訴在疼痛區(qū)域內(nèi)有放散痛感或酸脹感，有時形容有水流流過�；爻闊o血及腦脊液后，緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液5～10ml。注藥后患者多立即感到病側(cè)腰骶部輕松，局部肌肉明顯較治療前放松。若穿刺困難，應(yīng)在放射線引導(dǎo)下進(jìn)行，避免反復(fù)穿刺造成副損傷。一般消炎鎮(zhèn)痛液治療，每周一次，經(jīng)過1～3次治療后可獲得較滿意療效。
2. 椎間孔脊神經(jīng)后支主干阻滯術(shù)
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脊神經(jīng)后支主干長約0.5～1cm，L1～3脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側(cè)1.5cm處、L1～3脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側(cè)2cm處的從脊神經(jīng)根分出。主干的體表定位為：下位椎體橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的外側(cè)，椎間孔的背側(cè)淺層。若患者脊神經(jīng)后支病變累及內(nèi)、外側(cè)支，或后支主干本身受到刺激，此時應(yīng)選擇后支主干阻滯術(shù)。
患者可取側(cè)臥位或俯臥位，腰椎棘突比較平坦且無明顯的傾斜，棘突與同位椎間孔基本上處于相同水平面上。精確測量等大腰椎正側(cè)位X片，以確定后支主干體表定位。一般穿刺點(diǎn)可定在腰椎棘突間隙中點(diǎn)外側(cè)3～3.5cm處。常規(guī)皮膚消毒后，用7號10cm長帶管芯穿刺針垂直穿刺，緩慢進(jìn)針直達(dá)所擬阻滯階段橫突背面。通常從皮膚到橫突的距離約為3～4cm，針尖抵達(dá)橫突后，可退針少許更改進(jìn)針方向，向上25°、向內(nèi)20°繼續(xù)進(jìn)針，尋找橫突根部上緣。穿刺到位時，患者常訴說輕度相應(yīng)后支區(qū)域放射痛，此時穿刺針尖應(yīng)位于所擬阻滯神經(jīng)階段的下位椎體橫突根部上緣、上關(guān)節(jié)突外側(cè)。回抽無血及腦脊液后，可緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液8～10ml。每周一次，2～3次為一療程。穿刺及注藥時，穿刺針針尖斜面應(yīng)向內(nèi)而不可向外，可減少神經(jīng)血管的損傷，并有利于藥物向后支主干擴(kuò)散。注意：一旦針尖抵達(dá)橫突根部上緣，即停止進(jìn)針。若針尖滑過橫突上緣繼續(xù)進(jìn)針超過1～1.5cm時，則形成脊神經(jīng)根(包括前、后支)阻滯。如要阻滯多個階段的后支主干，可用同樣方法進(jìn)行穿刺。如果病灶在側(cè)隱窩部位則脊神經(jīng)根就會受到刺激，多出現(xiàn)前、后支區(qū)域疼痛，但有時也可僅表現(xiàn)為后支痛。此時可行側(cè)隱窩穿刺進(jìn)行神經(jīng)阻滯，通常5ml消炎鎮(zhèn)痛液即可阻滯3～5個階段的單側(cè)脊神經(jīng)根。
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3. 神經(jīng)毀損或切除術(shù)
對于一些頑固性的腰神經(jīng)后支疼痛患者，經(jīng)常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)阻滯療效不明顯或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者，可考慮進(jìn)行神經(jīng)毀損或切除術(shù)。常用的方法有：應(yīng)用酚甘油、無水乙醇、冷凍、高頻熱凝等手段毀損或手術(shù)切除病變脊神經(jīng)后支，多可取得較為穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)破壞性治療應(yīng)在X-線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)防破壞性治療侵及脊神經(jīng)前支而造成下肢運(yùn)動麻痹等嚴(yán)重后果。
4. 局部痛點(diǎn)阻滯
可緩解局部肌肉緊張及疼痛，有時可收到顯著效果。成功的關(guān)鍵在于要注射到位，多數(shù)病人可具體講出“病變”的具體地方，此為注射之靶位，可引出較強(qiáng)的“針感”�？蛇M(jìn)行多處注射，消炎鎮(zhèn)痛液配方中的局部麻醉藥宜用低濃度，如用0.25%～0.5%的利多卡因即可。本方法常需反復(fù)注射，除疼痛急性發(fā)作期并用糖皮質(zhì)激素外，在疼痛慢性期治療，可單用局麻藥加維生素B12，也可合并應(yīng)用來比林等。
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5. 物理治療
適當(dāng)?shù)奈锢懑煼▽股窠?jīng)后支性疼痛有效。可有效改善腰部僵硬感，解除局部肌肉及末梢血管痙攣狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)，加快病灶炎性代謝產(chǎn)物的清除。有些治療如激光或超激光，照射神經(jīng)根干時可產(chǎn)生部分神經(jīng)阻滯效果。特別適應(yīng)于年老體弱、藥物過敏的患者使用。常用的方法有：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(Transcutaneouselectrical nerve stimulation TENS)、韓氏經(jīng)皮穴位及神經(jīng)刺激療法(Han`s acupointand nerve stimulator HANS)、經(jīng)皮穴位電刺激療法(Silver spike point electrotherapy SSP)、直線偏振光近紅外線、激光等，與神經(jīng)阻滯療法合用效果更好。
6. 枝川療法
應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素生理鹽水溶液，進(jìn)行患者體壁痛性肌硬結(jié)注射，治療疼痛等癥狀的方法。枝川注射液配方，在10ml生理鹽水中加入地塞米松0.3mg。注射前應(yīng)對患者進(jìn)行詳細(xì)查體，特別是要查清疼痛區(qū)域與疼痛觸發(fā)點(diǎn)地關(guān)系，將枝川注射液仔細(xì)地注射到肌硬結(jié)周圍。每處用量1ml，可行多點(diǎn)注射，每周2～3次。注射后進(jìn)行局部按摩，以利藥物擴(kuò)散。若進(jìn)行小范圍的注射，如關(guān)節(jié)、肌腱、腱鞘等部位，可適當(dāng)增加激素濃度(1ml生理鹽水中加0.3mg地塞米松)。枝川療法作為一種疼痛的對癥療法具有廣泛的適應(yīng)癥，在明確診斷的前提下，各種疼痛的治療均可應(yīng)用。
7. 其他
疼痛急性發(fā)作期，要注意臥床休息�？膳浜舷祖�(zhèn)痛藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等進(jìn)行治療。常用的藥物有：凱扶蘭25mg、2～3次/日，莫比可7.5mg、1次/日，腺苷輔酶B120.5mg、3次/日，彌可保1mg、3次/日，神經(jīng)妥樂平8U、2次/日。針灸、局部熱敷等，對緩解腰部肌肉痙攣、減輕疼痛有積極意義。疼痛緩解期應(yīng)注意腰部保健，避免著涼、過勞，改變不良生活、工作習(xí)慣，如長時間坐位，加強(qiáng)腰背肌鍛煉等，可在一定程度上防止疼痛發(fā)作。
責(zé)任編輯：王薇, http://www.www.srpcoatings.com
一、應(yīng)用解剖
脊神經(jīng)共有31對，出椎間孔后，迅速分為前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支經(jīng)椎間孔返入椎管分布于脊膜，交通支連接脊神經(jīng)與交感干。一般來講脊神經(jīng)前支較粗而后支較細(xì)，后支穿過橫突間隙向后行，分布于項(xiàng)部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮膚，很多鄰近脊神經(jīng)的前后支相互交通成網(wǎng)，有利于脊柱活動的協(xié)調(diào)及保持脊柱的穩(wěn)定性。但同時也因其較為復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分布，造成了脊神經(jīng)后支性疼痛主訴定位的不精確，給診斷及治療帶來一定的困難。臨床上可根據(jù)解剖結(jié)合疼痛區(qū)域，大體確定脊神經(jīng)后支受損范圍。
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腰部脊神經(jīng)后支近年來研究比較多，該后支較細(xì)，上腰段約在椎間孔外側(cè)1.5cm、下腰段約在椎間孔外側(cè)2cm處從脊神經(jīng)分出，其主干長約0.5～1cm。后支主干從下位椎體橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行，以60°角分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。
內(nèi)側(cè)支較細(xì)，緊貼橫突根部骨纖維孔下行，并沿下位椎體上關(guān)節(jié)突外緣向下進(jìn)入乳突與附突之間長約3mm的骨纖維管。出管后即發(fā)出細(xì)小分枝支配同位及下位下關(guān)節(jié)、棘肌、迴旋肌、棘間韌帶及棘突。內(nèi)側(cè)支主干則繼續(xù)向下、內(nèi)、背側(cè)行走，下行3個椎體平面后在后正中線附近穿深筋膜至皮下。由于后內(nèi)側(cè)支前段恒定行于下位椎骨上關(guān)節(jié)突外側(cè)，使該處成為阻滯及術(shù)中探查后內(nèi)側(cè)支的理想部位。臨床上多選擇L2～4棘突向外側(cè)2～3cm處進(jìn)行穿刺，阻滯L1～3后支內(nèi)側(cè)支。在L5棘突與髂后上棘連線中點(diǎn)附近穿刺，阻滯L4～5后支內(nèi)側(cè)支。由于后內(nèi)側(cè)支在走行過程中緊鄰椎間關(guān)節(jié)及橫突間韌帶，又要通過骨纖維管，故腰椎椎間的關(guān)節(jié)病變、韌帶損傷或骨纖維孔內(nèi)徑的改變，均可能刺激、壓迫該神經(jīng)而引起后正中旁一側(cè)疼痛和壓痛，疼痛還可放射至椎間關(guān)節(jié)、多裂肌、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶等部位。
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外側(cè)支較粗，沿橫突背面下行，也向同位及下位小關(guān)節(jié)發(fā)出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背側(cè)穿行。外側(cè)支主干于骶棘肌中間束和外側(cè)束之間出筋膜，并在骶棘肌外側(cè)束表面繼續(xù)下降兩個錐體平面至皮下。外側(cè)支皮下行程較內(nèi)側(cè)支長，供應(yīng)廣泛。L1～3、4后外側(cè)支與T12后外側(cè)支組成臀上皮神經(jīng)，越過髂嵴抵過臀部皮膚，有時可達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子平面。臨床上出現(xiàn)的臀上皮神經(jīng)痛與如下因素有關(guān)：
①臀上皮神經(jīng)行程較長、曲折較多，行程過程中相對固定于筋膜鞘及骨纖維管和臀部淺筋膜的神經(jīng)鞘及骨纖維管和臀部淺筋膜的神經(jīng)鞘中。當(dāng)沿途肌肉受損傷和痙攣時，該神經(jīng)很容易受牽連，特別是在髂嵴處，由于軀干的屈伸、轉(zhuǎn)動幅度及受力較大，極易損傷。故此處是臨床上多數(shù)臀上皮神經(jīng)損傷的發(fā)生地。
②臀上皮神經(jīng)的骨纖維管部，在慢性損傷發(fā)生過程中，可出現(xiàn)一系列病理變化如無菌性炎癥、管內(nèi)光滑程度降低(或變形、縮窄)等，導(dǎo)致神經(jīng)纖維在管內(nèi)運(yùn)動時，受到刺激而產(chǎn)生頑固性疼痛或異感。
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③腰后三角大部被脂肪組織所填充，臀部的脂肪被較大的纖維隔所固定，臀上皮神經(jīng)出骨纖維管后，在淺筋膜層行走于神經(jīng)纖維鞘內(nèi)。當(dāng)和神經(jīng)相鄰的脂肪因外力作用被擠出脂肪纖維格，或由于老年性退行性皮下脂肪萎縮發(fā)生結(jié)構(gòu)改變時，容易造成脂肪球嵌頓、壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。
④腰背筋膜后層大多數(shù)由橫行纖維組成，少量縱行纖維止于髂嵴后緣和豎脊肌腱膜。因此能承受橫行的力較大，承受縱行的力小。當(dāng)暴力作用時，筋膜在髂嵴的止點(diǎn)處易撕裂。而臀上皮神經(jīng)恰在此筋膜和髂嵴緣之間穿過。神經(jīng)可在這些撕裂處移位而受到卡壓。
⑤當(dāng)出現(xiàn)頑固性臀上皮神經(jīng)痛，經(jīng)腰椎及局部治療效果不佳時，不應(yīng)忽視下位胸椎病變的可能，特別要注意檢查T1～2。臀上皮神經(jīng)痛是臨床上常見的脊神經(jīng)后支痛，了解上述解剖關(guān)系，對其診斷治療具有重要意義。在L2～5棘突外側(cè)3.5～4cm處可阻滯L1～4后支外側(cè)支。進(jìn)針深度約為4～5cm。緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形刺入3～4cm，可阻滯L3后支的外側(cè)支。
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腰神經(jīng)后支及其分支在行走過程中，均分別通過各自的骨纖維孔、骨纖維管或穿約胸腰筋膜間隙。在生理狀況下，這些通道結(jié)構(gòu)具有保護(hù)其內(nèi)神經(jīng)、血管的作用機(jī)制。但由于這些通道結(jié)構(gòu)本身比較窄小，而相鄰組織堅(jiān)韌缺乏彈性，再加上腰部負(fù)重程度及活動度較大，很容易因腰椎退行性變使得上述通道結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、變窄、粘連等改變，影響其中的神經(jīng)血管而導(dǎo)致腰腿痛。脊神經(jīng)后支不僅支配脊柱后側(cè)的韌帶、肌肉和椎間關(guān)節(jié)，維持脊柱正常活動，還可將韌帶的神經(jīng)傳導(dǎo)、韌帶的本體感覺傳入中樞，反射性地引起肌肉收縮，以保持脊柱穩(wěn)定及防止損傷。另外腰神經(jīng)后支尚能通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)腰骶部肌肉的緊張度，與腹直肌保持平衡。由于腰神經(jīng)后支及其分支之間形成極為復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，互相吻合，故可將其視為腰后叢，所以單個后支的分支的神經(jīng)纖維，常含有附近2～3個脊髓節(jié)的成分，使疼痛的定位診斷更為困難。
大體上講，可沿上下腰椎小關(guān)節(jié)左右各做一條連線，發(fā)生于兩線中間區(qū)域的疼痛，多考慮為來源于后支內(nèi)側(cè)支，而連線外側(cè)區(qū)域的疼痛則多為后支外側(cè)支痛。內(nèi)側(cè)支在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面或其內(nèi)下方，外側(cè)支在橫突背面，后支總干則位于椎間孔處。最近幾年來有關(guān)腰神經(jīng)后支性疼痛的研究很多，如采用外科切斷、神經(jīng)阻滯、化學(xué)毀損、激光、高頻電凝及冷凍術(shù)方法進(jìn)行治療，均取得了較好的效果。
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二、診斷
急、慢性發(fā)作的腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超過膝關(guān)節(jié)。無下肢感覺、反射及肌力異常。腰椎影像學(xué)檢查無明顯異常，有時可見生理彎曲改變及椎體旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象�？捎谢驘o腰部受傷史。有時繼發(fā)于腰椎間盤術(shù)后、椎體壓縮性骨折。排外內(nèi)臟性疾病導(dǎo)致腰痛的因素。在主訴痛區(qū)上方2～3脊椎處存在棘突及椎旁壓痛。其特征為該椎體棘突、痛側(cè)小關(guān)節(jié)、痛側(cè)橫突部位壓痛，疼痛向主訴區(qū)放散。橫突根壓痛點(diǎn)(邵氏點(diǎn))有特殊診斷意義，該點(diǎn)為脊神經(jīng)后支主干跨過下位椎體橫突的體表投影點(diǎn)。臨床上主要應(yīng)與腰椎間盤突出、椎管狹窄、椎弓峽部裂、椎體滑脫、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、內(nèi)臟源性腰痛、腫瘤等疾病相鑒別。
三、治療
1. 腰部脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)
完善的脊神經(jīng)后支阻滯既可直接緩解疼痛，又能松弛腰部過于緊張的肌肉，改善其血液循環(huán)，特別對由肌肉緊張、小關(guān)節(jié)病變等引起的后支卡壓癥狀，具有立竿見影的效果。常用神經(jīng)阻滯消炎鎮(zhèn)痛液組成：0.5%～1%利多卡因5～10ml，內(nèi)含維生素B12 0.5～1mg、糖皮質(zhì)激素如氫化潑尼松25mg或得寶松7mg等，如患者合并糖尿病、高血壓等，可將上述配方中的糖皮質(zhì)激素制劑用賴氨酸阿司匹林復(fù)鹽(來比林0.9或阿沙吉爾0.9)替代。
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穿刺前應(yīng)仔細(xì)閱讀腰部正位、側(cè)位及斜位X線片(要求等大X線片)，精確測量、定位橫突根部的各項(xiàng)參數(shù)，以確定后支位置及體表投影。如前所述，大體上在橫突背面可以找到外側(cè)支，在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面或其內(nèi)下方可找到內(nèi)側(cè)支，在椎間孔處可以找到后支主干。臨床上定位方法如下：平L2～4棘突向外2～5cm，可分別阻滯L1～3后支的內(nèi)側(cè)支。在L5棘突與髂后上棘連線中點(diǎn)附近，可分別阻滯L4～5后支的內(nèi)側(cè)支。平L2～5棘突向外3.5～4cm，可分別阻滯L1～4后支的外側(cè)支。進(jìn)行上述阻滯時，深度為4～5cm。緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形刺入3～4cm，可阻滯L5后支的外側(cè)支。選用7號10cm長穿刺針，垂直于皮膚穿刺，針到位時，患者常主訴在疼痛區(qū)域內(nèi)有放散痛感或酸脹感，有時形容有水流流過�；爻闊o血及腦脊液后，緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液5～10ml。注藥后患者多立即感到病側(cè)腰骶部輕松，局部肌肉明顯較治療前放松。若穿刺困難，應(yīng)在放射線引導(dǎo)下進(jìn)行，避免反復(fù)穿刺造成副損傷。一般消炎鎮(zhèn)痛液治療，每周一次，經(jīng)過1～3次治療后可獲得較滿意療效。
2. 椎間孔脊神經(jīng)后支主干阻滯術(shù)
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脊神經(jīng)后支主干長約0.5～1cm，L1～3脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側(cè)1.5cm處、L1～3脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側(cè)2cm處的從脊神經(jīng)根分出。主干的體表定位為：下位椎體橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的外側(cè)，椎間孔的背側(cè)淺層。若患者脊神經(jīng)后支病變累及內(nèi)、外側(cè)支，或后支主干本身受到刺激，此時應(yīng)選擇后支主干阻滯術(shù)。
患者可取側(cè)臥位或俯臥位，腰椎棘突比較平坦且無明顯的傾斜，棘突與同位椎間孔基本上處于相同水平面上。精確測量等大腰椎正側(cè)位X片，以確定后支主干體表定位。一般穿刺點(diǎn)可定在腰椎棘突間隙中點(diǎn)外側(cè)3～3.5cm處。常規(guī)皮膚消毒后，用7號10cm長帶管芯穿刺針垂直穿刺，緩慢進(jìn)針直達(dá)所擬阻滯階段橫突背面。通常從皮膚到橫突的距離約為3～4cm，針尖抵達(dá)橫突后，可退針少許更改進(jìn)針方向，向上25°、向內(nèi)20°繼續(xù)進(jìn)針，尋找橫突根部上緣。穿刺到位時，患者常訴說輕度相應(yīng)后支區(qū)域放射痛，此時穿刺針尖應(yīng)位于所擬阻滯神經(jīng)階段的下位椎體橫突根部上緣、上關(guān)節(jié)突外側(cè)。回抽無血及腦脊液后，可緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液8～10ml。每周一次，2～3次為一療程。穿刺及注藥時，穿刺針針尖斜面應(yīng)向內(nèi)而不可向外，可減少神經(jīng)血管的損傷，并有利于藥物向后支主干擴(kuò)散。注意：一旦針尖抵達(dá)橫突根部上緣，即停止進(jìn)針。若針尖滑過橫突上緣繼續(xù)進(jìn)針超過1～1.5cm時，則形成脊神經(jīng)根(包括前、后支)阻滯。如要阻滯多個階段的后支主干，可用同樣方法進(jìn)行穿刺。如果病灶在側(cè)隱窩部位則脊神經(jīng)根就會受到刺激，多出現(xiàn)前、后支區(qū)域疼痛，但有時也可僅表現(xiàn)為后支痛。此時可行側(cè)隱窩穿刺進(jìn)行神經(jīng)阻滯，通常5ml消炎鎮(zhèn)痛液即可阻滯3～5個階段的單側(cè)脊神經(jīng)根。
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3. 神經(jīng)毀損或切除術(shù)
對于一些頑固性的腰神經(jīng)后支疼痛患者，經(jīng)常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)阻滯療效不明顯或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者，可考慮進(jìn)行神經(jīng)毀損或切除術(shù)。常用的方法有：應(yīng)用酚甘油、無水乙醇、冷凍、高頻熱凝等手段毀損或手術(shù)切除病變脊神經(jīng)后支，多可取得較為穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)破壞性治療應(yīng)在X-線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)防破壞性治療侵及脊神經(jīng)前支而造成下肢運(yùn)動麻痹等嚴(yán)重后果。
4. 局部痛點(diǎn)阻滯
可緩解局部肌肉緊張及疼痛，有時可收到顯著效果。成功的關(guān)鍵在于要注射到位，多數(shù)病人可具體講出“病變”的具體地方，此為注射之靶位，可引出較強(qiáng)的“針感”�？蛇M(jìn)行多處注射，消炎鎮(zhèn)痛液配方中的局部麻醉藥宜用低濃度，如用0.25%～0.5%的利多卡因即可。本方法常需反復(fù)注射，除疼痛急性發(fā)作期并用糖皮質(zhì)激素外，在疼痛慢性期治療，可單用局麻藥加維生素B12，也可合并應(yīng)用來比林等。
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5. 物理治療
適當(dāng)?shù)奈锢懑煼▽股窠?jīng)后支性疼痛有效。可有效改善腰部僵硬感，解除局部肌肉及末梢血管痙攣狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)，加快病灶炎性代謝產(chǎn)物的清除。有些治療如激光或超激光，照射神經(jīng)根干時可產(chǎn)生部分神經(jīng)阻滯效果。特別適應(yīng)于年老體弱、藥物過敏的患者使用。常用的方法有：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(Transcutaneouselectrical nerve stimulation TENS)、韓氏經(jīng)皮穴位及神經(jīng)刺激療法(Han`s acupointand nerve stimulator HANS)、經(jīng)皮穴位電刺激療法(Silver spike point electrotherapy SSP)、直線偏振光近紅外線、激光等，與神經(jīng)阻滯療法合用效果更好。
6. 枝川療法
應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素生理鹽水溶液，進(jìn)行患者體壁痛性肌硬結(jié)注射，治療疼痛等癥狀的方法。枝川注射液配方，在10ml生理鹽水中加入地塞米松0.3mg。注射前應(yīng)對患者進(jìn)行詳細(xì)查體，特別是要查清疼痛區(qū)域與疼痛觸發(fā)點(diǎn)地關(guān)系，將枝川注射液仔細(xì)地注射到肌硬結(jié)周圍。每處用量1ml，可行多點(diǎn)注射，每周2～3次。注射后進(jìn)行局部按摩，以利藥物擴(kuò)散。若進(jìn)行小范圍的注射，如關(guān)節(jié)、肌腱、腱鞘等部位，可適當(dāng)增加激素濃度(1ml生理鹽水中加0.3mg地塞米松)。枝川療法作為一種疼痛的對癥療法具有廣泛的適應(yīng)癥，在明確診斷的前提下，各種疼痛的治療均可應(yīng)用。
7. 其他
疼痛急性發(fā)作期，要注意臥床休息�？膳浜舷祖�(zhèn)痛藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等進(jìn)行治療。常用的藥物有：凱扶蘭25mg、2～3次/日，莫比可7.5mg、1次/日，腺苷輔酶B120.5mg、3次/日，彌可保1mg、3次/日，神經(jīng)妥樂平8U、2次/日。針灸、局部熱敷等，對緩解腰部肌肉痙攣、減輕疼痛有積極意義。疼痛緩解期應(yīng)注意腰部保健，避免著涼、過勞，改變不良生活、工作習(xí)慣，如長時間坐位，加強(qiáng)腰背肌鍛煉等，可在一定程度上防止疼痛發(fā)作。
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