男性骨質(zhì)疏松癥
一、男性骨質(zhì)疏松流行病學(xué)的特征
男性骨質(zhì)疏松癥患病率的評(píng)估目前一般仍參照1994年WHO 864號(hào)技術(shù)文件公布的骨質(zhì)疏松定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，即按骨密度值低于青年人參考范圍2.5SD來評(píng)估。
1.男性骨質(zhì)疏松的患病率雖低于女性，但亦有相當(dāng)嚴(yán)重程度。
美國(guó)男性骨質(zhì)疏松的患病率：美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)研(NHANES III)報(bào)告，采用DEXA測(cè)定股骨頸部位骨密度按WHO T-Score<-2.5標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，50歲以上的骨質(zhì)疏松患病率男性為3%-6%，女性為13-18%；骨量低下男性為28-47%，女性為13-18%；骨量低下男性為28-47%，而女性為30-50%(JBMR,1997,12(11)：1769-71)。Orwell進(jìn)一步報(bào)告，根據(jù)檢測(cè)部位和檢測(cè)方法的不同，50歲以上男性骨質(zhì)疏松的患病率，可有4-28%的差異(股骨頸部位9%，總髖部4%，L1-4椎體4%，跟骨5%，QCT椎體28%，前臂遠(yuǎn)端8%)，若將QCT檢測(cè)的結(jié)果則50歲以上男性骨質(zhì)疏松的患病率在4-9%間(JBMR，2000，Suppl
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1,s169)，低于在美國(guó)明尼蘇達(dá)州調(diào)研13%的報(bào)告(JBMR 1992，7：1005-1010)，即美國(guó)兩地報(bào)告50歲以上男性，骨質(zhì)疏松的患病率為4-13%。
韓國(guó)男性骨質(zhì)疏松患病率：應(yīng)用DEXA技術(shù)，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，椎體和股骨頸部位分別為50-59歲組14.3%和1.5%，60-69歲組25.0%和12.5%，70-79歲組33.3%和27.3%(Osteoporos
Int 1997,7 Csuppl. S3:S88-90)。我國(guó)男性骨質(zhì)疏松的患病率，北京地區(qū)報(bào)告60歲、70歲、80歲組分別為14.3%、20.9%和31.9%；上海地區(qū)報(bào)導(dǎo)20-49、50～、60～、70～、80～、90～歲組分別為2.8%、2.4%、4.1%、7.3%、9.7%和25.5%，總患病率為6.3%，50歲以上為6.1%，60歲以上為7.0%。
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男性骨折率低于女性的可能原因：
(1) 骨量發(fā)育差異。在青春期男性骨量的積聚高于女性，總骨礦含量年青男性可達(dá)3100-3500克，而女性為2300-2700克；小梁骨寬度大于女性20%，皮質(zhì)骨寬度亦明顯大于女性，并延續(xù)終生。其次是骨髂體積如椎體橫截面面積大于女性25%，具有更好的生物力學(xué)性能。
(2) 骨量丟失率的差異。增齡性的骨礦丟失，女性大于男性，尤其在長(zhǎng)骨，皮質(zhì)骨的空泡化更甚于男性，男性骨內(nèi)膜面的丟失更多而外膜面的增生女性又小于男性。
(3) 跌倒機(jī)會(huì)少。
(4) 平均期望壽命男性短于女性，老年人口數(shù)量男性少于女性。
2.男性骨折的流行病學(xué)特征
總骨折發(fā)病率在青、中年期男性高于女性(Osteoporos,Int 1999,10:240-47),40-50歲期間女性骨盆、肱骨、前臂和股骨部位骨折更多見，總骨折發(fā)生率與男性相當(dāng)，60歲以上老年人男性為29%，女性為56%(Osteoporos,Int.
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1994,4(5):277-82)，以后隨著增齡女性骨折發(fā)病率快速增加，男性約晚5-10年自60歲后也出現(xiàn)類似變化(J.Epi
commun. Health 1990,44:241-245)。
圖2 男女骨折不同部位患病率比較
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髖部骨折：按人年發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，50歲以上人群男性為6-11%，女性為17-22.7%(J. Clin Epidemiol,1988,41(10):985-94)。來自美國(guó)74.5萬老年人群研究，65歲以上男性老人髖部骨折的發(fā)病率為4-5/1000，女性8-10/1000，(Am.J.
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Public Health,1990,80:871-73)。歐、澳洲的報(bào)告男和女的比例大致為1：2-3；在南歐男女兩性髖部骨折率都較低，發(fā)病率大致相同；在亞洲，則兩性極低。橫向研究顯示，50歲后男性髖部骨折的增齡危險(xiǎn)性在5-6年后可達(dá)女性相同水平，即80歲的老年男性相當(dāng)于75歲女性髖部骨折發(fā)生率(BMJ，1997，315(7102)：221-5)。一年后髖部骨折的死亡率男性為女性的1.5倍。
椎體骨折：由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，椎骨骨折患者也常不收院治療，流調(diào)材料尚有限制，長(zhǎng)期以來認(rèn)為椎體骨折在男性少見，近年調(diào)研，大致為女性之半
(Bone 1992,13S1-S10)。歐州地區(qū)報(bào)告65歲后椎體骨折的患病率實(shí)際上男性高于女性(JBMR 1996，11：1010-1018)，大多呈前壓迫型(楔形)，壓扁型則明顯少于女性。
其他部位骨折：尺橈骨、肱骨、骨盆、股骨干部位的骨折在男性多見于年青時(shí)，中年期仍穩(wěn)定在原來水平，但在女性則隨增齡而快速增加，僅在75歲后男性的肋骨骨折才有增齡性變化。值得重視的有前臂遠(yuǎn)端骨折和脛骨骨折的男性老人，常是增加髖部骨折危險(xiǎn)的信號(hào)。
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3.導(dǎo)致男性骨折危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)：
(1) 骨量：骨密度與骨折的危險(xiǎn)度在女性不論回顧性研究或前瞻性研究明確相關(guān)，而在男性則研究資料較少，但有限資料提示情況與女性類似，但男性一旦有骨折史則再次骨折的危險(xiǎn)性較女性更強(qiáng)烈，即使發(fā)生在中年，也會(huì)明顯增加晚年骨折的危險(xiǎn)性。
(2) 跌倒：除骨量因素外，跌倒是婦女導(dǎo)致骨折另一重要決定因素，但在男性危害性小于女性，但在非外傷性骨折的男性患者身體不穩(wěn)性(搖晃)和握力減小較非骨折的男性明顯(BMJ，1993，307：1111-1115)。跌倒的方式男女有差別可影響骨折的類型。
二、男性骨量增齡性變化特點(diǎn)
1.骨量變化：
椎體部位：男性骨量峰值晚于女性2-4年而高于女性，增齡相關(guān)的骨丟失晚于女性但丟失速率快于女性(圖3)。(Am J Epidemiol,1998,147:871-879)。
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圖3 男女在椎體部骨密度(BMD)和骨礦含量(BMC)的增齡性變化
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周圍骨：骨質(zhì)骨量自50歲以后開始丟失速度低于女性，但縱向研究顯示，丟失速率可達(dá)5-10%/10年，而不如以前估計(jì)的1-3%/10年。
2.骨結(jié)構(gòu)變化：
男女兩性變化類似均表現(xiàn)有增齡性的骨皮質(zhì)空泡化，骨小梁數(shù)量減少、變薄，但在椎體組織形態(tài)上仍顯示性別差異，小梁骨的丟失數(shù)以及小梁的斷裂男性少于女性，骨骼負(fù)荷性能有較好的保留。
三、病理生理
男性骨質(zhì)疏松癥有類似女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理，包括性激素、營(yíng)養(yǎng)、體力活動(dòng)、生活方式等因素，在女性性激素因素是主要因素，在男性則涉及雄激素的因素，但其與骨的聯(lián)系遠(yuǎn)不如雌激素那樣明確。
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1.雄激素問題：
(1) 對(duì)骨細(xì)胞的作用：骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理簡(jiǎn)而言之可視作成骨和破骨細(xì)胞之間功能失衡。成骨和破骨細(xì)胞表面均雄激素的受體，在每個(gè)成骨細(xì)胞表面有1000-3000個(gè)聯(lián)結(jié)部位，并存在5a-還原酶，轉(zhuǎn)化睪酮為具有最大生物活性的5a-脫氫睪酮(5a-DHT)。骨組織細(xì)胞還存在芳香化酶活性，可轉(zhuǎn)化腎上腺睪酮為雌二醇，而雌激素在骨代謝起著重要作用。
雄激素大多數(shù)情況下具有刺激成骨細(xì)胞增殖和分化，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生(見后)。脫氫表雄酮(DHEA)一般認(rèn)為是前激素，在各種組織中轉(zhuǎn)化為腎上腺睪酮。DHEA可導(dǎo)致人成骨細(xì)胞C-fos
mRNA快速下降，睪酮、5a-DHT和DHEA都能明顯增加這些細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的活性。
(2) 雄激素對(duì)骨密度的作用。
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雄性激素對(duì)骨骼的作用在青春發(fā)育期就明顯地表現(xiàn)出來，骨骼粗壯，長(zhǎng)骨的皮質(zhì)骨厚度與直徑明顯大于女性，但在老化增齡過程中，雄激素對(duì)骨密度的作用仍不明確，有的觀察血中總睪酮水平或生物活性睪酮的水平與男性各部位的BMD明顯相關(guān)(BMJ，1990，300：1361-64；Bone
Miner,1993,20:133-40)，有些報(bào)告則并不相關(guān)，僅在橈骨處有輕度相關(guān)。
血循環(huán)中DHEA及其硫酸酯(DHEAS)是腎上腺雄激素主要成份，DHEAS經(jīng)酶介轉(zhuǎn)化為DHEA。血清DHEA 20歲時(shí)達(dá)峰值，以每10年下降10%，80歲后加速降低，是衰老過程中激素類變化最大的一種，與男性骨密度的相關(guān)性不確定，而在女性則與骨密度相關(guān)。
(3) 外源性雄激素對(duì)骨密度和骨轉(zhuǎn)換的作用：
對(duì)性腺功能正常的患者作用不肯定，對(duì)性腺功能低下的患者則有明顯作用。觀察外源性雄激素對(duì)骨密度的作用多見于對(duì)絕經(jīng)期婦的研究，而對(duì)男性老人相對(duì)較少。在正常性腺功能的男性骨質(zhì)疏松患者，肌注睪酮后6個(gè)月后尿脫氧吡啶啉下降19%，I型膠原N端肽下降39%，椎體BMD增加5%，對(duì)髖部骨密度無影響(Bone,1996,18:171-77)。睪酮對(duì)BMD的影響，似乎取決于體內(nèi)睪酮的水平在Snyder的研究中，睪酮治療對(duì)低正常睪酮水平的男性BMD無明顯作用，但在線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)，治療前睪酮水平愈低，對(duì)椎體BMD的作用愈大(J.Clin
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Endocrinol. Metab. 1999,84:1966-72)。在性腺功能減退的男性患者，睪酮治療能明顯的改善骨密度(圖5)，F(xiàn)inkelstein等在21例性腺功能低下患者睪酮治療2年，皮質(zhì)骨和小梁骨BMD可增加13%。
圖4 血睪酮水平與睪酮治療對(duì)腰椎2～4骨密度的作用
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2.雌激素：
在男性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理中也起重要作用。雌激素受體(ER-a)基因突變或芳香化酶基因突變的男性患者，血雌激素靶作用減弱或缺乏雌激素，伴有嚴(yán)重的低骨量。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：ER-a基因敲擊(ERaKO)的鼠，骨量下降20-25%(Endoe
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Rev 199,20:359-71)而敲擊B雌激素受體(ER-β)基因，則無骨的異常變化；男性無女性樣明顯的絕經(jīng)期。男性雄激素的增齡變化與女性不同，前者呈漸進(jìn)性衰退，而在婦女一旦絕經(jīng)，雌激素就明顯下降。雄激素自中青年起至90歲，總睪酮的水平并無明顯改變，同時(shí)男性血雌二醇水平也幾乎沒有增齡變化，但生物有效性的睪酮水平則下降約70%，生物有效性雌二醇降低50%，而這種降低也是隨年齡呈漸進(jìn)性的變化。
圖5 男性血總睪酮、雌二醇水平(上圖A，B)和生物有效性
總睪酮、雌二醇(下圖A，B)的增齡變化
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EraOK鼠在去睪后骨量進(jìn)一步下降。應(yīng)用芳香化酶抑制劑的雄性鼠，骨量下降，芳香化酶基因敲擊的鼠骨量也低下，患有芳香酶缺陷的男性，骨發(fā)育受障礙。
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3.生長(zhǎng)因子與男性骨質(zhì)疏松：
生長(zhǎng)因子在男性同樣呈現(xiàn)增齡性下降，其胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-I)和其聯(lián)結(jié)蛋白-3(IGFBP-3)與骨密度密切相關(guān)程度與女性有明顯差別，在男性IGF-1對(duì)骨的作用近乎于性激素，應(yīng)用生長(zhǎng)因子治療，明顯優(yōu)于女性。
4.營(yíng)養(yǎng)素問題：
鈣攝入不足，PTH水平增高，1.25(OH)2D3處低正常水平，都與女性一樣，在骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理中起著作用，尤其對(duì)男性軸心骨的影響。鈣攝入與髖部骨折在男性的相關(guān)性各家報(bào)告不一致。
5.體重與體力活動(dòng)：
在男性肌肉力量對(duì)骨量起很大作用，可能是造成骨量與骨結(jié)構(gòu)性別差異的原因之一。肌肉強(qiáng)度和體積與骨密度的關(guān)系密切；運(yùn)動(dòng)也與髖部骨折的降低明顯相關(guān)，體重與骨密度的關(guān)系與女性類似，因此在男性骨質(zhì)疏松中，隨著增齡而出現(xiàn)的活動(dòng)減少，肌力下降類似于長(zhǎng)期的廢用狀態(tài)導(dǎo)致骨量丟失可能更是男性的特點(diǎn)。
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四、臨床
男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病年齡70歲以上，至于一些原因不明的特發(fā)性男性骨質(zhì)疏松，則年齡跨度很大，從青年至高齡老人均可。除了與女性骨質(zhì)疏松有相似的臨床特點(diǎn)的，成骨功能的明顯低落則更為突出，可能與生長(zhǎng)因子的增齡改變有關(guān)。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在男性骨質(zhì)疏松癥中占重要地位，明顯高于女性，在椎骨骨折的男性患者中，30-60%系其他疾病所致，如糖皮質(zhì)激素性占男性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥16-18%；性腺功能低下癥在青春發(fā)育期是影響骨量發(fā)育不良的重要原因，在成年后也是造成低骨量的原因。椎骨骨折的男性患者，存在性激素功能低下者達(dá)5-33%，髖部骨折也常見于這類男性老人。
酗酒與骨量呈負(fù)相關(guān)，骨丟失速率增快，成骨細(xì)胞可能是酒精的靶點(diǎn)，酗酒者成骨細(xì)胞及成骨能力明顯降低，成骨細(xì)胞合成骨鈣素和DNA合成能力下降，45分鐘口服酒精50g，2小時(shí)后血清骨鈣素降低30%，但亦有報(bào)告適量飲酒可增加骨密度。
吸煙者男性多于女性，椎骨骨折危險(xiǎn)度可增加2.3倍，橈骨骨量丟失率明顯高于非吸煙者1.4倍，機(jī)制尚不明確。在男性，尿路結(jié)石患者與骨量降低相關(guān)，男性高鈣尿癥為女性的2倍，機(jī)制不明。
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五、診斷
診斷步驟類同女性骨質(zhì)疏松癥，對(duì)有輕微外傷骨折史或放射攝片已有明顯骨丟失的證據(jù)，或存在可引起骨質(zhì)疏松的疾病時(shí)均應(yīng)進(jìn)一步作骨密度檢查。若骨密度(BMD)正�？勺麟S訪觀察，如BMD低于青年峰值2.5標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，應(yīng)進(jìn)一步詢問病史，體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查
明確骨量丟失的原因應(yīng)予相應(yīng)治療，若仍無法解釋骨丟失的原因則應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定血清25(OH)D3、睪酮、24小時(shí)尿鈣和血清蛋白電泳，若仍不闡明病因時(shí)，即可能屬特發(fā)性式原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。
根據(jù)骨密度診斷骨質(zhì)疏松時(shí)可參照女性標(biāo)準(zhǔn)，尤其要重視與骨軟化的鑒別診斷，在男性骨髖部骨折患者中，<4%至40%存在骨軟化，大多數(shù)在20%左右，當(dāng)然女性骨折患者骨軟化者較男性更多，有些報(bào)告則男女差別不大。
六、治療
, 百拇醫(yī)藥 骨質(zhì)疏松癥的防治藥物，根據(jù)主要的作用機(jī)制，習(xí)慣分為抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成兩類。骨吸收抑制藥物主要有雙膦酸鹽、降鈣素等。促進(jìn)骨形成藥物主要有甲狀旁腺激素、氟化物、生長(zhǎng)激素等。
鈣劑與維生素D3。鈣劑與維生素D3是骨質(zhì)疏松預(yù)防的基礎(chǔ)藥物，但在骨質(zhì)疏松的治療中僅作為輔助藥物使用。鈣劑和維生素D3必須聯(lián)合使用，鈣劑只有在活性維生素D3的作用下方可被骨骼有效的利用�；钚跃S生素D3的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是還可增強(qiáng)肌力、提高神經(jīng)肌肉活性。
雙膦酸鹽(BPs)對(duì)骨質(zhì)有高親和性，可抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨的重吸收，但口服生物利用度低，應(yīng)空腹單獨(dú)使用。雙膦酸鹽可以長(zhǎng)期停留在骨骼中，不斷發(fā)揮其生物效能。不僅能增加骨量，還可以降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率，在骨質(zhì)疏松癥的防治中應(yīng)用最為廣泛。比如阿倫膦酸鈉，可用于骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療。
降鈣素，目前應(yīng)用的均為人工合成品，為骨吸收抑制劑。可通過抑制破骨細(xì)胞功能，降低骨的重吸收，從而改善骨質(zhì)量，提高力學(xué)性能，促進(jìn)骨折愈合，而且能明顯緩解骨質(zhì)疏松性疼痛。研究表明是骨質(zhì)疏松性骨折的一種重要選擇。因?yàn)槭巧镏苿�，少�?shù)患者可出現(xiàn)不良反應(yīng)。
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甲狀旁腺激素是刺激男性骨質(zhì)代謝的強(qiáng)效激素，可刺激骨質(zhì)合成，增加骨密度，改善骨骼的生物力學(xué)特性，是很有希望的骨形成促進(jìn)劑，但有待更多的應(yīng)用研究資料。
氟化物的治療效果一直存在爭(zhēng)議。近年的研究顯示，只要?jiǎng)┝窟m當(dāng)，氟劑能提高BMD和降低骨折率。
睪酮補(bǔ)充治療(TST)：
應(yīng)用睪酮實(shí)施雄激素替代治療在性腺功能減退癥的男性對(duì)骨量有明確的正性作用，雄激素有利骨骼的閾值水平尚不清楚。在性激素正常的男性骨量低下患者，應(yīng)用睪酮對(duì)骨是否有益尚不能確定。在青春發(fā)育期，正處峰值骨量發(fā)育時(shí)期，性激素起很大作用，如果此時(shí)患有器質(zhì)性的性腺功能減退癥，睪酮治療可使骨骼獲益，但是否能達(dá)到峰值量則不很明確。在老年男性隨著增齡，雄激素水平下降，采用睪酮的雄激素替代治療，可改善骨密度和骨的。由于雄激素可影響前列腺，因此前列腺肥大患者應(yīng)慎用，懷疑或確診前列腺癌者應(yīng)禁用。
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睪酮治療能增加骨質(zhì)密度，改善身體組成，降低脂肪量，增加肌肉量，增強(qiáng)力量和精力，改善精神和情緒癥狀。對(duì)肌肉力量、心理、性功能及心血管功能等方面也具有有利影響。適應(yīng)于睪酮水平在12nnol/L以下、有睪酮缺乏的臨床表現(xiàn)的患者。
雄激素替代治療一般選用口服劑或注射劑型二種劑型的藥物。由于對(duì)肝臟毒性和前列腺的影響應(yīng)嚴(yán)格選擇患者，口服劑睪酮優(yōu)于注射劑型，血睪酮水平較平衡，不會(huì)出現(xiàn)因注射出現(xiàn)血睪酮超正常生理水平而抑制睪丸功能的缺點(diǎn)，但其生物利用度較低，有肝首過效應(yīng)與肝毒性。
十一酸睪酮(膠丸/膠囊)，溶于油酸，通過淋巴系統(tǒng)吸收，在體內(nèi)的作用途徑與天然睪酮一樣[代謝產(chǎn)生雙氫睪酮(DHT)、睪酮(T)和雌二醇(E2)]，具有完全的雄激素活性。沒有肝首過效應(yīng)，口服劑型劑量易于調(diào)整，另外，經(jīng)過臨床有效性和安全性研究，對(duì)肝臟及前列腺無甚影響，是理想的雄激素替代治療藥物。
合理的飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、良好的生活習(xí)慣(對(duì)男性尤為重要)、慎重用藥等非藥治療方法，在男性骨質(zhì)疏松的防治中同樣有重要的地位。
思考問題：
男性骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)特點(diǎn)。
雄激素在男性骨質(zhì)疏松病理的地位。
雄激素替代治療應(yīng)注意什么？
責(zé)任編輯：王薇, http://www.www.srpcoatings.com
男性骨質(zhì)疏松癥患病率的評(píng)估目前一般仍參照1994年WHO 864號(hào)技術(shù)文件公布的骨質(zhì)疏松定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，即按骨密度值低于青年人參考范圍2.5SD來評(píng)估。
1.男性骨質(zhì)疏松的患病率雖低于女性，但亦有相當(dāng)嚴(yán)重程度。
美國(guó)男性骨質(zhì)疏松的患病率：美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)研(NHANES III)報(bào)告，采用DEXA測(cè)定股骨頸部位骨密度按WHO T-Score<-2.5標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，50歲以上的骨質(zhì)疏松患病率男性為3%-6%，女性為13-18%；骨量低下男性為28-47%，女性為13-18%；骨量低下男性為28-47%，而女性為30-50%(JBMR,1997,12(11)：1769-71)。Orwell進(jìn)一步報(bào)告，根據(jù)檢測(cè)部位和檢測(cè)方法的不同，50歲以上男性骨質(zhì)疏松的患病率，可有4-28%的差異(股骨頸部位9%，總髖部4%，L1-4椎體4%，跟骨5%，QCT椎體28%，前臂遠(yuǎn)端8%)，若將QCT檢測(cè)的結(jié)果則50歲以上男性骨質(zhì)疏松的患病率在4-9%間(JBMR，2000，Suppl
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1,s169)，低于在美國(guó)明尼蘇達(dá)州調(diào)研13%的報(bào)告(JBMR 1992，7：1005-1010)，即美國(guó)兩地報(bào)告50歲以上男性，骨質(zhì)疏松的患病率為4-13%。
韓國(guó)男性骨質(zhì)疏松患病率：應(yīng)用DEXA技術(shù)，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，椎體和股骨頸部位分別為50-59歲組14.3%和1.5%，60-69歲組25.0%和12.5%，70-79歲組33.3%和27.3%(Osteoporos
Int 1997,7 Csuppl. S3:S88-90)。我國(guó)男性骨質(zhì)疏松的患病率，北京地區(qū)報(bào)告60歲、70歲、80歲組分別為14.3%、20.9%和31.9%；上海地區(qū)報(bào)導(dǎo)20-49、50～、60～、70～、80～、90～歲組分別為2.8%、2.4%、4.1%、7.3%、9.7%和25.5%，總患病率為6.3%，50歲以上為6.1%，60歲以上為7.0%。
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男性骨折率低于女性的可能原因：
(1) 骨量發(fā)育差異。在青春期男性骨量的積聚高于女性，總骨礦含量年青男性可達(dá)3100-3500克，而女性為2300-2700克；小梁骨寬度大于女性20%，皮質(zhì)骨寬度亦明顯大于女性，并延續(xù)終生。其次是骨髂體積如椎體橫截面面積大于女性25%，具有更好的生物力學(xué)性能。
(2) 骨量丟失率的差異。增齡性的骨礦丟失，女性大于男性，尤其在長(zhǎng)骨，皮質(zhì)骨的空泡化更甚于男性，男性骨內(nèi)膜面的丟失更多而外膜面的增生女性又小于男性。
(3) 跌倒機(jī)會(huì)少。
(4) 平均期望壽命男性短于女性，老年人口數(shù)量男性少于女性。
2.男性骨折的流行病學(xué)特征
總骨折發(fā)病率在青、中年期男性高于女性(Osteoporos,Int 1999,10:240-47),40-50歲期間女性骨盆、肱骨、前臂和股骨部位骨折更多見，總骨折發(fā)生率與男性相當(dāng)，60歲以上老年人男性為29%，女性為56%(Osteoporos,Int.
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1994,4(5):277-82)，以后隨著增齡女性骨折發(fā)病率快速增加，男性約晚5-10年自60歲后也出現(xiàn)類似變化(J.Epi
commun. Health 1990,44:241-245)。
圖2 男女骨折不同部位患病率比較
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髖部骨折：按人年發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，50歲以上人群男性為6-11%，女性為17-22.7%(J. Clin Epidemiol,1988,41(10):985-94)。來自美國(guó)74.5萬老年人群研究，65歲以上男性老人髖部骨折的發(fā)病率為4-5/1000，女性8-10/1000，(Am.J.
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Public Health,1990,80:871-73)。歐、澳洲的報(bào)告男和女的比例大致為1：2-3；在南歐男女兩性髖部骨折率都較低，發(fā)病率大致相同；在亞洲，則兩性極低。橫向研究顯示，50歲后男性髖部骨折的增齡危險(xiǎn)性在5-6年后可達(dá)女性相同水平，即80歲的老年男性相當(dāng)于75歲女性髖部骨折發(fā)生率(BMJ，1997，315(7102)：221-5)。一年后髖部骨折的死亡率男性為女性的1.5倍。
椎體骨折：由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，椎骨骨折患者也常不收院治療，流調(diào)材料尚有限制，長(zhǎng)期以來認(rèn)為椎體骨折在男性少見，近年調(diào)研，大致為女性之半
(Bone 1992,13S1-S10)。歐州地區(qū)報(bào)告65歲后椎體骨折的患病率實(shí)際上男性高于女性(JBMR 1996，11：1010-1018)，大多呈前壓迫型(楔形)，壓扁型則明顯少于女性。
其他部位骨折：尺橈骨、肱骨、骨盆、股骨干部位的骨折在男性多見于年青時(shí)，中年期仍穩(wěn)定在原來水平，但在女性則隨增齡而快速增加，僅在75歲后男性的肋骨骨折才有增齡性變化。值得重視的有前臂遠(yuǎn)端骨折和脛骨骨折的男性老人，常是增加髖部骨折危險(xiǎn)的信號(hào)。
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3.導(dǎo)致男性骨折危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)：
(1) 骨量：骨密度與骨折的危險(xiǎn)度在女性不論回顧性研究或前瞻性研究明確相關(guān)，而在男性則研究資料較少，但有限資料提示情況與女性類似，但男性一旦有骨折史則再次骨折的危險(xiǎn)性較女性更強(qiáng)烈，即使發(fā)生在中年，也會(huì)明顯增加晚年骨折的危險(xiǎn)性。
(2) 跌倒：除骨量因素外，跌倒是婦女導(dǎo)致骨折另一重要決定因素，但在男性危害性小于女性，但在非外傷性骨折的男性患者身體不穩(wěn)性(搖晃)和握力減小較非骨折的男性明顯(BMJ，1993，307：1111-1115)。跌倒的方式男女有差別可影響骨折的類型。
二、男性骨量增齡性變化特點(diǎn)
1.骨量變化：
椎體部位：男性骨量峰值晚于女性2-4年而高于女性，增齡相關(guān)的骨丟失晚于女性但丟失速率快于女性(圖3)。(Am J Epidemiol,1998,147:871-879)。
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圖3 男女在椎體部骨密度(BMD)和骨礦含量(BMC)的增齡性變化
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周圍骨：骨質(zhì)骨量自50歲以后開始丟失速度低于女性，但縱向研究顯示，丟失速率可達(dá)5-10%/10年，而不如以前估計(jì)的1-3%/10年。
2.骨結(jié)構(gòu)變化：
男女兩性變化類似均表現(xiàn)有增齡性的骨皮質(zhì)空泡化，骨小梁數(shù)量減少、變薄，但在椎體組織形態(tài)上仍顯示性別差異，小梁骨的丟失數(shù)以及小梁的斷裂男性少于女性，骨骼負(fù)荷性能有較好的保留。
三、病理生理
男性骨質(zhì)疏松癥有類似女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理，包括性激素、營(yíng)養(yǎng)、體力活動(dòng)、生活方式等因素，在女性性激素因素是主要因素，在男性則涉及雄激素的因素，但其與骨的聯(lián)系遠(yuǎn)不如雌激素那樣明確。
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1.雄激素問題：
(1) 對(duì)骨細(xì)胞的作用：骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理簡(jiǎn)而言之可視作成骨和破骨細(xì)胞之間功能失衡。成骨和破骨細(xì)胞表面均雄激素的受體，在每個(gè)成骨細(xì)胞表面有1000-3000個(gè)聯(lián)結(jié)部位，并存在5a-還原酶，轉(zhuǎn)化睪酮為具有最大生物活性的5a-脫氫睪酮(5a-DHT)。骨組織細(xì)胞還存在芳香化酶活性，可轉(zhuǎn)化腎上腺睪酮為雌二醇，而雌激素在骨代謝起著重要作用。
雄激素大多數(shù)情況下具有刺激成骨細(xì)胞增殖和分化，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生(見后)。脫氫表雄酮(DHEA)一般認(rèn)為是前激素，在各種組織中轉(zhuǎn)化為腎上腺睪酮。DHEA可導(dǎo)致人成骨細(xì)胞C-fos
mRNA快速下降，睪酮、5a-DHT和DHEA都能明顯增加這些細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的活性。
(2) 雄激素對(duì)骨密度的作用。
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雄性激素對(duì)骨骼的作用在青春發(fā)育期就明顯地表現(xiàn)出來，骨骼粗壯，長(zhǎng)骨的皮質(zhì)骨厚度與直徑明顯大于女性，但在老化增齡過程中，雄激素對(duì)骨密度的作用仍不明確，有的觀察血中總睪酮水平或生物活性睪酮的水平與男性各部位的BMD明顯相關(guān)(BMJ，1990，300：1361-64；Bone
Miner,1993,20:133-40)，有些報(bào)告則并不相關(guān)，僅在橈骨處有輕度相關(guān)。
血循環(huán)中DHEA及其硫酸酯(DHEAS)是腎上腺雄激素主要成份，DHEAS經(jīng)酶介轉(zhuǎn)化為DHEA。血清DHEA 20歲時(shí)達(dá)峰值，以每10年下降10%，80歲后加速降低，是衰老過程中激素類變化最大的一種，與男性骨密度的相關(guān)性不確定，而在女性則與骨密度相關(guān)。
(3) 外源性雄激素對(duì)骨密度和骨轉(zhuǎn)換的作用：
對(duì)性腺功能正常的患者作用不肯定，對(duì)性腺功能低下的患者則有明顯作用。觀察外源性雄激素對(duì)骨密度的作用多見于對(duì)絕經(jīng)期婦的研究，而對(duì)男性老人相對(duì)較少。在正常性腺功能的男性骨質(zhì)疏松患者，肌注睪酮后6個(gè)月后尿脫氧吡啶啉下降19%，I型膠原N端肽下降39%，椎體BMD增加5%，對(duì)髖部骨密度無影響(Bone,1996,18:171-77)。睪酮對(duì)BMD的影響，似乎取決于體內(nèi)睪酮的水平在Snyder的研究中，睪酮治療對(duì)低正常睪酮水平的男性BMD無明顯作用，但在線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)，治療前睪酮水平愈低，對(duì)椎體BMD的作用愈大(J.Clin
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Endocrinol. Metab. 1999,84:1966-72)。在性腺功能減退的男性患者，睪酮治療能明顯的改善骨密度(圖5)，F(xiàn)inkelstein等在21例性腺功能低下患者睪酮治療2年，皮質(zhì)骨和小梁骨BMD可增加13%。
圖4 血睪酮水平與睪酮治療對(duì)腰椎2～4骨密度的作用
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2.雌激素：
在男性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理中也起重要作用。雌激素受體(ER-a)基因突變或芳香化酶基因突變的男性患者，血雌激素靶作用減弱或缺乏雌激素，伴有嚴(yán)重的低骨量。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：ER-a基因敲擊(ERaKO)的鼠，骨量下降20-25%(Endoe
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Rev 199,20:359-71)而敲擊B雌激素受體(ER-β)基因，則無骨的異常變化；男性無女性樣明顯的絕經(jīng)期。男性雄激素的增齡變化與女性不同，前者呈漸進(jìn)性衰退，而在婦女一旦絕經(jīng)，雌激素就明顯下降。雄激素自中青年起至90歲，總睪酮的水平并無明顯改變，同時(shí)男性血雌二醇水平也幾乎沒有增齡變化，但生物有效性的睪酮水平則下降約70%，生物有效性雌二醇降低50%，而這種降低也是隨年齡呈漸進(jìn)性的變化。
圖5 男性血總睪酮、雌二醇水平(上圖A，B)和生物有效性
總睪酮、雌二醇(下圖A，B)的增齡變化
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EraOK鼠在去睪后骨量進(jìn)一步下降。應(yīng)用芳香化酶抑制劑的雄性鼠，骨量下降，芳香化酶基因敲擊的鼠骨量也低下，患有芳香酶缺陷的男性，骨發(fā)育受障礙。
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3.生長(zhǎng)因子與男性骨質(zhì)疏松：
生長(zhǎng)因子在男性同樣呈現(xiàn)增齡性下降，其胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-I)和其聯(lián)結(jié)蛋白-3(IGFBP-3)與骨密度密切相關(guān)程度與女性有明顯差別，在男性IGF-1對(duì)骨的作用近乎于性激素，應(yīng)用生長(zhǎng)因子治療，明顯優(yōu)于女性。
4.營(yíng)養(yǎng)素問題：
鈣攝入不足，PTH水平增高，1.25(OH)2D3處低正常水平，都與女性一樣，在骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理中起著作用，尤其對(duì)男性軸心骨的影響。鈣攝入與髖部骨折在男性的相關(guān)性各家報(bào)告不一致。
5.體重與體力活動(dòng)：
在男性肌肉力量對(duì)骨量起很大作用，可能是造成骨量與骨結(jié)構(gòu)性別差異的原因之一。肌肉強(qiáng)度和體積與骨密度的關(guān)系密切；運(yùn)動(dòng)也與髖部骨折的降低明顯相關(guān)，體重與骨密度的關(guān)系與女性類似，因此在男性骨質(zhì)疏松中，隨著增齡而出現(xiàn)的活動(dòng)減少，肌力下降類似于長(zhǎng)期的廢用狀態(tài)導(dǎo)致骨量丟失可能更是男性的特點(diǎn)。
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四、臨床
男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病年齡70歲以上，至于一些原因不明的特發(fā)性男性骨質(zhì)疏松，則年齡跨度很大，從青年至高齡老人均可。除了與女性骨質(zhì)疏松有相似的臨床特點(diǎn)的，成骨功能的明顯低落則更為突出，可能與生長(zhǎng)因子的增齡改變有關(guān)。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在男性骨質(zhì)疏松癥中占重要地位，明顯高于女性，在椎骨骨折的男性患者中，30-60%系其他疾病所致，如糖皮質(zhì)激素性占男性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥16-18%；性腺功能低下癥在青春發(fā)育期是影響骨量發(fā)育不良的重要原因，在成年后也是造成低骨量的原因。椎骨骨折的男性患者，存在性激素功能低下者達(dá)5-33%，髖部骨折也常見于這類男性老人。
酗酒與骨量呈負(fù)相關(guān)，骨丟失速率增快，成骨細(xì)胞可能是酒精的靶點(diǎn)，酗酒者成骨細(xì)胞及成骨能力明顯降低，成骨細(xì)胞合成骨鈣素和DNA合成能力下降，45分鐘口服酒精50g，2小時(shí)后血清骨鈣素降低30%，但亦有報(bào)告適量飲酒可增加骨密度。
吸煙者男性多于女性，椎骨骨折危險(xiǎn)度可增加2.3倍，橈骨骨量丟失率明顯高于非吸煙者1.4倍，機(jī)制尚不明確。在男性，尿路結(jié)石患者與骨量降低相關(guān)，男性高鈣尿癥為女性的2倍，機(jī)制不明。
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五、診斷
診斷步驟類同女性骨質(zhì)疏松癥，對(duì)有輕微外傷骨折史或放射攝片已有明顯骨丟失的證據(jù)，或存在可引起骨質(zhì)疏松的疾病時(shí)均應(yīng)進(jìn)一步作骨密度檢查。若骨密度(BMD)正�？勺麟S訪觀察，如BMD低于青年峰值2.5標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，應(yīng)進(jìn)一步詢問病史，體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查
明確骨量丟失的原因應(yīng)予相應(yīng)治療，若仍無法解釋骨丟失的原因則應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定血清25(OH)D3、睪酮、24小時(shí)尿鈣和血清蛋白電泳，若仍不闡明病因時(shí)，即可能屬特發(fā)性式原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。
根據(jù)骨密度診斷骨質(zhì)疏松時(shí)可參照女性標(biāo)準(zhǔn)，尤其要重視與骨軟化的鑒別診斷，在男性骨髖部骨折患者中，<4%至40%存在骨軟化，大多數(shù)在20%左右，當(dāng)然女性骨折患者骨軟化者較男性更多，有些報(bào)告則男女差別不大。
六、治療
, 百拇醫(yī)藥 骨質(zhì)疏松癥的防治藥物，根據(jù)主要的作用機(jī)制，習(xí)慣分為抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成兩類。骨吸收抑制藥物主要有雙膦酸鹽、降鈣素等。促進(jìn)骨形成藥物主要有甲狀旁腺激素、氟化物、生長(zhǎng)激素等。
鈣劑與維生素D3。鈣劑與維生素D3是骨質(zhì)疏松預(yù)防的基礎(chǔ)藥物，但在骨質(zhì)疏松的治療中僅作為輔助藥物使用。鈣劑和維生素D3必須聯(lián)合使用，鈣劑只有在活性維生素D3的作用下方可被骨骼有效的利用�；钚跃S生素D3的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是還可增強(qiáng)肌力、提高神經(jīng)肌肉活性。
雙膦酸鹽(BPs)對(duì)骨質(zhì)有高親和性，可抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨的重吸收，但口服生物利用度低，應(yīng)空腹單獨(dú)使用。雙膦酸鹽可以長(zhǎng)期停留在骨骼中，不斷發(fā)揮其生物效能。不僅能增加骨量，還可以降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率，在骨質(zhì)疏松癥的防治中應(yīng)用最為廣泛。比如阿倫膦酸鈉，可用于骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療。
降鈣素，目前應(yīng)用的均為人工合成品，為骨吸收抑制劑。可通過抑制破骨細(xì)胞功能，降低骨的重吸收，從而改善骨質(zhì)量，提高力學(xué)性能，促進(jìn)骨折愈合，而且能明顯緩解骨質(zhì)疏松性疼痛。研究表明是骨質(zhì)疏松性骨折的一種重要選擇。因?yàn)槭巧镏苿�，少�?shù)患者可出現(xiàn)不良反應(yīng)。
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甲狀旁腺激素是刺激男性骨質(zhì)代謝的強(qiáng)效激素，可刺激骨質(zhì)合成，增加骨密度，改善骨骼的生物力學(xué)特性，是很有希望的骨形成促進(jìn)劑，但有待更多的應(yīng)用研究資料。
氟化物的治療效果一直存在爭(zhēng)議。近年的研究顯示，只要?jiǎng)┝窟m當(dāng)，氟劑能提高BMD和降低骨折率。
睪酮補(bǔ)充治療(TST)：
應(yīng)用睪酮實(shí)施雄激素替代治療在性腺功能減退癥的男性對(duì)骨量有明確的正性作用，雄激素有利骨骼的閾值水平尚不清楚。在性激素正常的男性骨量低下患者，應(yīng)用睪酮對(duì)骨是否有益尚不能確定。在青春發(fā)育期，正處峰值骨量發(fā)育時(shí)期，性激素起很大作用，如果此時(shí)患有器質(zhì)性的性腺功能減退癥，睪酮治療可使骨骼獲益，但是否能達(dá)到峰值量則不很明確。在老年男性隨著增齡，雄激素水平下降，采用睪酮的雄激素替代治療，可改善骨密度和骨的。由于雄激素可影響前列腺，因此前列腺肥大患者應(yīng)慎用，懷疑或確診前列腺癌者應(yīng)禁用。
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睪酮治療能增加骨質(zhì)密度，改善身體組成，降低脂肪量，增加肌肉量，增強(qiáng)力量和精力，改善精神和情緒癥狀。對(duì)肌肉力量、心理、性功能及心血管功能等方面也具有有利影響。適應(yīng)于睪酮水平在12nnol/L以下、有睪酮缺乏的臨床表現(xiàn)的患者。
雄激素替代治療一般選用口服劑或注射劑型二種劑型的藥物。由于對(duì)肝臟毒性和前列腺的影響應(yīng)嚴(yán)格選擇患者，口服劑睪酮優(yōu)于注射劑型，血睪酮水平較平衡，不會(huì)出現(xiàn)因注射出現(xiàn)血睪酮超正常生理水平而抑制睪丸功能的缺點(diǎn)，但其生物利用度較低，有肝首過效應(yīng)與肝毒性。
十一酸睪酮(膠丸/膠囊)，溶于油酸，通過淋巴系統(tǒng)吸收，在體內(nèi)的作用途徑與天然睪酮一樣[代謝產(chǎn)生雙氫睪酮(DHT)、睪酮(T)和雌二醇(E2)]，具有完全的雄激素活性。沒有肝首過效應(yīng)，口服劑型劑量易于調(diào)整，另外，經(jīng)過臨床有效性和安全性研究，對(duì)肝臟及前列腺無甚影響，是理想的雄激素替代治療藥物。
合理的飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、良好的生活習(xí)慣(對(duì)男性尤為重要)、慎重用藥等非藥治療方法，在男性骨質(zhì)疏松的防治中同樣有重要的地位。
思考問題：
男性骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)特點(diǎn)。
雄激素在男性骨質(zhì)疏松病理的地位。
雄激素替代治療應(yīng)注意什么？
責(zé)任編輯：王薇, http://www.www.srpcoatings.com
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