骨質(zhì)疏松性骨折及治療原則
1. 骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學
隨著老齡人口的增加，我國60歲以上老齡人口已達1.3億。在華北、華東、華南、西南及東北五大區(qū)，對40歲以上漢族人群5 602人的調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥患病率為12.4%(男8.5%，女15.7%)。全球大約有2億人口罹患骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松的嚴重后果是導致骨折。美國絕經(jīng)婦女中預期有1/4將發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。60歲以后，婦女每增齡5歲，骨折發(fā)生率將增加一倍。歐洲1999年統(tǒng)計資料顯示髖部骨折達48.5萬余人。美國因骨質(zhì)疏松性骨折住院治療者40萬人，另有250萬人需接受門診治療。北歐的瑞典和丹麥，老年人髖部骨折發(fā)生率與腦中發(fā)生率相近。中國張向明等調(diào)查60歲以上老年骨折2
242例，髖部骨折21.41%。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)預測，2050年，全球半數(shù)以上婦女髖部骨折將發(fā)生在亞洲。骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折已成為全球所關(guān)注的有關(guān)公眾健康的重要問題。
, 百拇醫(yī)藥 2. 骨質(zhì)疏松性骨折的病因與常見部位
骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥。在脊椎骨折與四肢骨折中，脊椎骨折的發(fā)生率最高，而且與骨量丟失及微結(jié)構(gòu)破壞密切相關(guān)，在體重的重力作用下即可導致脊椎變形、壓縮骨折。女性發(fā)生率高于男性，且多見于高齡患者。北京地區(qū)對50歲以上婦女的一組調(diào)查結(jié)果顯示，脊椎骨折的患病率為15%，其中50～59歲組僅4.9%，而80歲以上組高達36.6%，是前者的6倍以上。
肱骨近端、橈骨遠端、踝部、髕骨等部位都是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位，肱骨近端、橈骨下端骨折約占老年人骨折的1/3。四肢骨折也是老年人常見的骨質(zhì)疏松性骨折。四肢骨折除了與骨量減少、骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與物理性能下降有關(guān)外，都與外傷因素有關(guān)。髖部骨折造成較高病死率及致殘率，對老年患者危害最大。盡管老年人髖部骨折幾乎都與跌跤有關(guān)，但是這種損傷絕大多數(shù)屬于非嚴重暴力損傷。視覺、聽覺功能下降，神經(jīng)-肌肉運動系統(tǒng)功能減退，使損傷的機會明顯增多。歐洲一個統(tǒng)計資料表明，老年人每年跌倒一次者為30%，跌倒兩次者為15%。
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使用現(xiàn)代技術(shù)，可以準確的測定骨密度，根據(jù)身高、體重，可以計算出跌倒時骨骼所受到?jīng)_量的大小。對髖部骨折人群使用雙能X線骨密度儀測定其股骨頸骨密度，并與所受沖量進行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)兩者顯著相關(guān)。即隨著骨密度增加，造成髖部骨折時所需的沖量越大，兩者的關(guān)系決定著骨折的發(fā)生。取骨密度與沖量的比值作為骨折發(fā)生的危險系數(shù)，為便于計算，將骨密度值擴大1
000倍，則髖部骨折的危險系數(shù)計算公式為：危險系數(shù)(R)；BMD×1000/(m·g·h)(BMD為股骨頸骨密度，m為體重，g為重力加速度，h為身體重心高度：男性為身高的56%，女性為身高的55%)。
在統(tǒng)計分析中，發(fā)現(xiàn)R值為0.251±0.043，小于此值者有髖部骨折的危險。并且在近3 a的臨床觀察發(fā)現(xiàn)此計算公式對髖部骨折有良好的預測效果，能及時發(fā)現(xiàn)骨折危險人群從而提早治療或采取其他預防措施，避免骨折的發(fā)生。
表1 各部位骨折愈合時間(周)
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3. 骨愈合特點
骨折早期，骨愈合的啟動過程與非骨質(zhì)疏松性骨折相同，8～12周時骨的吸收仍較旺盛，骨礦化相對較少，膠原纖維形成不足，骨痂成熟及骨形成遲緩。不同部位骨折愈合時間如表1所示。
骨愈合有如下形態(tài)學特征；板層骨形成遲緩；膠原纖維排列紊亂；骨小梁纖細；破骨細胞活躍；軟骨性骨痂發(fā)育為成熟骨痂遲緩；骨痂質(zhì)量差。
4. 骨質(zhì)疏松性骨折的治療難點
4.1 高齡患者中同時存在多種疾病，如心、腦血管病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及認知障礙、呼吸功能及腎功能障礙等。高齡高�；颊�(有兩個系統(tǒng)以上并存癥者)使治療增加了復雜性，導致較高的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率。本院一組439例髖部骨折患者的平均年齡為71歲，因室內(nèi)受傷骨折患者平均年齡為76.7歲，60%以上患者同時具有一種或兩種以上的其他疾病。
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4.2 老年人創(chuàng)傷后免疫功能低下，尤其在傷后3周內(nèi)，易并發(fā)感染性疾病。
4.3 經(jīng)歷骨折與手術(shù)的創(chuàng)傷，老年人機體代償功能低下，體能恢復緩慢，康復過程延長。
4.4 骨質(zhì)疏松使骨折部位骨的質(zhì)量降低，強度變?nèi)�，且骨折類型以粉碎性骨折居多，復位及牢固的�?nèi)固定十分困難，人工材料的植入也易發(fā)生松脫而導致失敗。
4.5 重度骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、固定的強度及骨痂愈合的質(zhì)量相對較差，使固定時間延長，負重時間延遲。
4.6 骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，屬重度骨質(zhì)疏松癥。忽視原發(fā)病——骨質(zhì)疏松的治療，則有極高的骨折再發(fā)生率。
髖部骨折后約20%患者在1 a內(nèi)死亡，25%的患者能恢復到傷前生活質(zhì)量，其余55%患者將殘留不同程度的功能障礙。
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髖部骨折的主要并發(fā)癥及死亡原因是肺炎、褥瘡、深靜脈血栓及肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染與腎衰、老年性癡呆及衰竭等。
5. 骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則
老年人骨質(zhì)疏松性骨折的治療目標是減少并發(fā)癥，降低病死率，提高康復水平，改善生活質(zhì)量。
外科處理基本原則：(1)對全身健康狀況及重要臟器功能作出正確評估，確定外科治療指征。(2)治療方法的選擇要符合降低并發(fā)癥、早期離床、早期康復的目的。(3)治療方法的選擇宜適應(yīng)對老年人預期生存年限作出的評估。(4)治療方法的選擇還取決于骨折部位、骨折類型，尤其是骨的質(zhì)量。(5)外科治療的同時應(yīng)注意提高骨質(zhì)量，防止再骨折。
6. 常用的外科治療方法
6.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折
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6.1.1 壓滑動鵝頭釘固定方法(DHS)
適合于各種類型轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折，有一定的抗旋轉(zhuǎn)移位作用和滑動加壓作用，有利于骨折愈合。因其固定作用較強，穩(wěn)定性骨折固定術(shù)后兩周即可負重。
6.1.2 股骨近端髓內(nèi)釘(重建釘和Gamma釘)
負重力臂較短，髓內(nèi)釘貼近中軸線，重建釘有附加防旋轉(zhuǎn)螺釘。皮膚及軟組織切口小，在X線誘導下完成。適用于轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定型骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折。
上述兩種內(nèi)固定術(shù)(固定能否滿意與術(shù)中能否達到解剖學復位密切相關(guān))術(shù)后負重時間取決于骨折類型、骨質(zhì)量、固定的質(zhì)量和老年人體能恢復情況。
6.1.3 人工股骨頭置換術(shù)
僅適用于極少數(shù)高齡轉(zhuǎn)子間骨折又因并存癥不適宜較長時間臥床的患者。用人工股骨頭置換術(shù)，使之早期恢復髖的負重功能離床活動。必須重建大、小轉(zhuǎn)子及肌肉附著以確保髖部功能恢復。
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不適合手術(shù)者僅能臥床牽引治療，而長期臥床往往難以避免并發(fā)癥的發(fā)生。
6.2 股骨頸囊內(nèi)骨折
6.2.1 閉合復位內(nèi)固定術(shù)
適用于65歲以下的股骨頸骨折。雖有20～40%的股骨頭壞死率，但依據(jù)年齡與健康狀況仍有機會再行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
6.2.2 人工股骨頭置換術(shù)
適用于75歲以上高齡患者，如有多種并存癥，生活活動能力較差，預期生存期為5～7 a，宜選作人工股骨頭置換術(shù)，因手術(shù)簡單、安全，又能滿足生存期生活質(zhì)量的要求。
6.2.3 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
年齡65～75歲之間，健康狀況良好，預期生存期10 a以上，宜行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。根據(jù)骨折部位的骨質(zhì)量選用骨水泥型或非骨水泥型人工假體。年齡相對輕，而且骨質(zhì)量好的病例宜采用非骨水泥型假體。
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6.3 脊椎骨折
一般采用非手術(shù)治療，包括臥床休息、支具保護及肌肉訓練等。對于極少數(shù)爆裂性骨折合并神經(jīng)損害者，可考慮行椎管內(nèi)減壓、骨折復位，并用椎弓根內(nèi)固定加植骨融合等方法。但對于嚴重骨質(zhì)疏松癥者，椎弓根釘固定極易導致失敗，為手術(shù)禁忌癥。
6.4 椎體成形術(shù)
用于多發(fā)脊椎壓縮骨折等重度骨質(zhì)疏松癥病例。X線誘導下經(jīng)椎弓根注入低粘度骨水泥或羥磷灰石，以恢復椎體的高度及抗壓能力，能達到止痛及早期起床活動的目的。但技術(shù)要求高，且注入的填充劑易外溢造成椎管內(nèi)占位和壓迫，此外還可能經(jīng)血竇進入血循環(huán)。氣囊置人的方法可增加本方法的安全度。并在一定程度上糾正駝背畸型。
6.5 肱骨外科頸骨折
大結(jié)節(jié)撕脫骨折、二塊或三塊骨折可以用經(jīng)皮穿針固定法。三塊骨折也可以切開復位用張力帶鋼絲或鋼板固定。對老年患者肱骨外科頸骨折的內(nèi)固定應(yīng)以低創(chuàng)或微創(chuàng)方法為主導，壓縮骨折40%以上者，人工假體置換是一個選擇，尤其是骨質(zhì)疏松較重、固定較困難的老年患者。三塊以上骨折用人工假體置換有利于功能早期康復。需要強調(diào)的是，術(shù)中肩袖功能必須重建。
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7. 骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療
治療骨質(zhì)疏松癥的藥物分成三類：骨吸收抑制藥物；促進骨形成藥物；改善骨質(zhì)量藥物。
(一) 骨吸收抑制藥物
以降鈣素、雌激素、雙膦酸鹽為代表。其它如活性VitD3及近年開發(fā)的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)也屬于骨吸收抑制藥物。此類藥物具有抑制骨吸收，間接增加骨量的作用。
(二) 促進骨形成藥物
氟化物、同化性類固醇、生長激素、PTH1-34、活性VitD3等均被認為具有促進骨的形成，增加成骨細胞分泌膠原及基質(zhì)的形成，并有促進基質(zhì)礦化等不同的成骨作用。近年發(fā)現(xiàn)他汀類制劑及鍶鹽類均有促進成骨的作用。
(三) 改善骨質(zhì)量藥物
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PTH1-34；降鈣素；活性VitD3及第二代、第三代雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉及利塞膦酸鈉等)，后者能降低椎體骨折發(fā)生率40～50%；髖部骨折降低40%；其它非椎體骨折33～39%。對于骨質(zhì)疏松性骨折治療目的，一方面防止骨折早期及臥床制動期間骨量的進一步丟失；另一方面能增加骨量或改善骨質(zhì)量，達到降低再骨折發(fā)生率。
● 雙膦酸鹽有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用，與對照組相比，脊椎BMD增加了5.3%，股骨頸BMD增加2.6%，轉(zhuǎn)子間區(qū)增加了3.1%。椎體骨折發(fā)生率比對照組下降了62%。但雙膦酸鹽口服制劑在下肢與脊椎骨折的早期，尤其對臥床、行動不便的患者，在使用上受到較大限制。近年發(fā)展的靜脈用制劑和長效劑型，如zoledronate，擴大了用藥途徑和適應(yīng)征范圍。
● 降鈣素(鰱魚降鈣素及鰻魚降鈣素)雖然對骨量的增高不如雙膦酸鹽顯著，但對骨折的預防及降低骨折再發(fā)生率均有一定作用，椎體骨折三年的再發(fā)生率比對照組低40%。若以降鈣素與活性VitD3加鈣劑聯(lián)合應(yīng)用，骨折再發(fā)生率下降更為顯著，優(yōu)于降鈣素或活性VitD3的單獨使用組。
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● 活性VitD3，包括了1α(OH) VitD3及1α-25(OH)2 VitD3，尤其是后者(骨化三醇)是VitD3最終活性物質(zhì)，能直接作用于1α-25(OH)2
VitD3的受體，促進腸鈣吸收，抑制PTH對骨的吸收，并促進骨的形成和基質(zhì)礦化，改善骨質(zhì)量。同時增強肌力，改善神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)性，降低跌倒機率和骨折的發(fā)生率。92例絕經(jīng)婦女用藥4年的觀察，股骨頸BMD比對照組增加4.6%，椎體BMD增加1.5%，髖部和椎體骨折發(fā)生率均有降低。椎體再骨折發(fā)生率降低了69%。
● PTH1-34片斷被認為是骨質(zhì)疏松及骨折防治的新藥。動物實驗證實PTH1-34不僅增加骨松質(zhì)骨量，而且增加皮質(zhì)骨量，并改善骨的微結(jié)構(gòu)。臨床試用發(fā)現(xiàn)椎體骨折發(fā)生率降低65～70%，腕部與踝部骨折發(fā)生率降低70%，髖部骨折下降71%。PTH1-34是一個有良好前景的骨折疏松及骨折防治新藥。
骨質(zhì)疏松性骨折的早期，由于破骨細胞活躍，骨吸收增強，又回到臥床和制動會導致骨量進一步丟失。因此宜選用骨吸收抑制性藥物，抑制骨量的快速丟失。降鈣素的使用是一個合適的選擇，該制劑不僅具有較強的骨吸收抑制作用，而且具有中樞性止痛的雙重作用。在恢復期和功能康復期，活性VitD3不僅能增加骨量，降低再骨折風險，而且有助于改善神經(jīng)、肌肉功能，防止跌倒傾向。對已能正常下床活動的患者也可采用雙膦酸鹽制劑。重度骨質(zhì)疏松癥伴有骨折的患者為改善骨質(zhì)量，可以同時使用二種或二種以上的骨質(zhì)疏松治療藥物。做假體置換的病例也可采用雙膦酸鹽類制劑的治療，有報道認為有助于防止骨吸收引起的假體松動。
責任編輯:王薇, 百拇醫(yī)藥
隨著老齡人口的增加，我國60歲以上老齡人口已達1.3億。在華北、華東、華南、西南及東北五大區(qū)，對40歲以上漢族人群5 602人的調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥患病率為12.4%(男8.5%，女15.7%)。全球大約有2億人口罹患骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松的嚴重后果是導致骨折。美國絕經(jīng)婦女中預期有1/4將發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。60歲以后，婦女每增齡5歲，骨折發(fā)生率將增加一倍。歐洲1999年統(tǒng)計資料顯示髖部骨折達48.5萬余人。美國因骨質(zhì)疏松性骨折住院治療者40萬人，另有250萬人需接受門診治療。北歐的瑞典和丹麥，老年人髖部骨折發(fā)生率與腦中發(fā)生率相近。中國張向明等調(diào)查60歲以上老年骨折2
242例，髖部骨折21.41%。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)預測，2050年，全球半數(shù)以上婦女髖部骨折將發(fā)生在亞洲。骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折已成為全球所關(guān)注的有關(guān)公眾健康的重要問題。
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骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥。在脊椎骨折與四肢骨折中，脊椎骨折的發(fā)生率最高，而且與骨量丟失及微結(jié)構(gòu)破壞密切相關(guān)，在體重的重力作用下即可導致脊椎變形、壓縮骨折。女性發(fā)生率高于男性，且多見于高齡患者。北京地區(qū)對50歲以上婦女的一組調(diào)查結(jié)果顯示，脊椎骨折的患病率為15%，其中50～59歲組僅4.9%，而80歲以上組高達36.6%，是前者的6倍以上。
肱骨近端、橈骨遠端、踝部、髕骨等部位都是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位，肱骨近端、橈骨下端骨折約占老年人骨折的1/3。四肢骨折也是老年人常見的骨質(zhì)疏松性骨折。四肢骨折除了與骨量減少、骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與物理性能下降有關(guān)外，都與外傷因素有關(guān)。髖部骨折造成較高病死率及致殘率，對老年患者危害最大。盡管老年人髖部骨折幾乎都與跌跤有關(guān)，但是這種損傷絕大多數(shù)屬于非嚴重暴力損傷。視覺、聽覺功能下降，神經(jīng)-肌肉運動系統(tǒng)功能減退，使損傷的機會明顯增多。歐洲一個統(tǒng)計資料表明，老年人每年跌倒一次者為30%，跌倒兩次者為15%。
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使用現(xiàn)代技術(shù)，可以準確的測定骨密度，根據(jù)身高、體重，可以計算出跌倒時骨骼所受到?jīng)_量的大小。對髖部骨折人群使用雙能X線骨密度儀測定其股骨頸骨密度，并與所受沖量進行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)兩者顯著相關(guān)。即隨著骨密度增加，造成髖部骨折時所需的沖量越大，兩者的關(guān)系決定著骨折的發(fā)生。取骨密度與沖量的比值作為骨折發(fā)生的危險系數(shù)，為便于計算，將骨密度值擴大1
000倍，則髖部骨折的危險系數(shù)計算公式為：危險系數(shù)(R)；BMD×1000/(m·g·h)(BMD為股骨頸骨密度，m為體重，g為重力加速度，h為身體重心高度：男性為身高的56%，女性為身高的55%)。
在統(tǒng)計分析中，發(fā)現(xiàn)R值為0.251±0.043，小于此值者有髖部骨折的危險。并且在近3 a的臨床觀察發(fā)現(xiàn)此計算公式對髖部骨折有良好的預測效果，能及時發(fā)現(xiàn)骨折危險人群從而提早治療或采取其他預防措施，避免骨折的發(fā)生。
表1 各部位骨折愈合時間(周)
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3. 骨愈合特點
骨折早期，骨愈合的啟動過程與非骨質(zhì)疏松性骨折相同，8～12周時骨的吸收仍較旺盛，骨礦化相對較少，膠原纖維形成不足，骨痂成熟及骨形成遲緩。不同部位骨折愈合時間如表1所示。
骨愈合有如下形態(tài)學特征；板層骨形成遲緩；膠原纖維排列紊亂；骨小梁纖細；破骨細胞活躍；軟骨性骨痂發(fā)育為成熟骨痂遲緩；骨痂質(zhì)量差。
4. 骨質(zhì)疏松性骨折的治療難點
4.1 高齡患者中同時存在多種疾病，如心、腦血管病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及認知障礙、呼吸功能及腎功能障礙等。高齡高�；颊�(有兩個系統(tǒng)以上并存癥者)使治療增加了復雜性，導致較高的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率。本院一組439例髖部骨折患者的平均年齡為71歲，因室內(nèi)受傷骨折患者平均年齡為76.7歲，60%以上患者同時具有一種或兩種以上的其他疾病。
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4.2 老年人創(chuàng)傷后免疫功能低下，尤其在傷后3周內(nèi)，易并發(fā)感染性疾病。
4.3 經(jīng)歷骨折與手術(shù)的創(chuàng)傷，老年人機體代償功能低下，體能恢復緩慢，康復過程延長。
4.4 骨質(zhì)疏松使骨折部位骨的質(zhì)量降低，強度變?nèi)�，且骨折類型以粉碎性骨折居多，復位及牢固的�?nèi)固定十分困難，人工材料的植入也易發(fā)生松脫而導致失敗。
4.5 重度骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、固定的強度及骨痂愈合的質(zhì)量相對較差，使固定時間延長，負重時間延遲。
4.6 骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，屬重度骨質(zhì)疏松癥。忽視原發(fā)病——骨質(zhì)疏松的治療，則有極高的骨折再發(fā)生率。
髖部骨折后約20%患者在1 a內(nèi)死亡，25%的患者能恢復到傷前生活質(zhì)量，其余55%患者將殘留不同程度的功能障礙。
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髖部骨折的主要并發(fā)癥及死亡原因是肺炎、褥瘡、深靜脈血栓及肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染與腎衰、老年性癡呆及衰竭等。
5. 骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則
老年人骨質(zhì)疏松性骨折的治療目標是減少并發(fā)癥，降低病死率，提高康復水平，改善生活質(zhì)量。
外科處理基本原則：(1)對全身健康狀況及重要臟器功能作出正確評估，確定外科治療指征。(2)治療方法的選擇要符合降低并發(fā)癥、早期離床、早期康復的目的。(3)治療方法的選擇宜適應(yīng)對老年人預期生存年限作出的評估。(4)治療方法的選擇還取決于骨折部位、骨折類型，尤其是骨的質(zhì)量。(5)外科治療的同時應(yīng)注意提高骨質(zhì)量，防止再骨折。
6. 常用的外科治療方法
6.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折
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6.1.1 壓滑動鵝頭釘固定方法(DHS)
適合于各種類型轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折，有一定的抗旋轉(zhuǎn)移位作用和滑動加壓作用，有利于骨折愈合。因其固定作用較強，穩(wěn)定性骨折固定術(shù)后兩周即可負重。
6.1.2 股骨近端髓內(nèi)釘(重建釘和Gamma釘)
負重力臂較短，髓內(nèi)釘貼近中軸線，重建釘有附加防旋轉(zhuǎn)螺釘。皮膚及軟組織切口小，在X線誘導下完成。適用于轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定型骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折。
上述兩種內(nèi)固定術(shù)(固定能否滿意與術(shù)中能否達到解剖學復位密切相關(guān))術(shù)后負重時間取決于骨折類型、骨質(zhì)量、固定的質(zhì)量和老年人體能恢復情況。
6.1.3 人工股骨頭置換術(shù)
僅適用于極少數(shù)高齡轉(zhuǎn)子間骨折又因并存癥不適宜較長時間臥床的患者。用人工股骨頭置換術(shù)，使之早期恢復髖的負重功能離床活動。必須重建大、小轉(zhuǎn)子及肌肉附著以確保髖部功能恢復。
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不適合手術(shù)者僅能臥床牽引治療，而長期臥床往往難以避免并發(fā)癥的發(fā)生。
6.2 股骨頸囊內(nèi)骨折
6.2.1 閉合復位內(nèi)固定術(shù)
適用于65歲以下的股骨頸骨折。雖有20～40%的股骨頭壞死率，但依據(jù)年齡與健康狀況仍有機會再行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
6.2.2 人工股骨頭置換術(shù)
適用于75歲以上高齡患者，如有多種并存癥，生活活動能力較差，預期生存期為5～7 a，宜選作人工股骨頭置換術(shù)，因手術(shù)簡單、安全，又能滿足生存期生活質(zhì)量的要求。
6.2.3 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
年齡65～75歲之間，健康狀況良好，預期生存期10 a以上，宜行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。根據(jù)骨折部位的骨質(zhì)量選用骨水泥型或非骨水泥型人工假體。年齡相對輕，而且骨質(zhì)量好的病例宜采用非骨水泥型假體。
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6.3 脊椎骨折
一般采用非手術(shù)治療，包括臥床休息、支具保護及肌肉訓練等。對于極少數(shù)爆裂性骨折合并神經(jīng)損害者，可考慮行椎管內(nèi)減壓、骨折復位，并用椎弓根內(nèi)固定加植骨融合等方法。但對于嚴重骨質(zhì)疏松癥者，椎弓根釘固定極易導致失敗，為手術(shù)禁忌癥。
6.4 椎體成形術(shù)
用于多發(fā)脊椎壓縮骨折等重度骨質(zhì)疏松癥病例。X線誘導下經(jīng)椎弓根注入低粘度骨水泥或羥磷灰石，以恢復椎體的高度及抗壓能力，能達到止痛及早期起床活動的目的。但技術(shù)要求高，且注入的填充劑易外溢造成椎管內(nèi)占位和壓迫，此外還可能經(jīng)血竇進入血循環(huán)。氣囊置人的方法可增加本方法的安全度。并在一定程度上糾正駝背畸型。
6.5 肱骨外科頸骨折
大結(jié)節(jié)撕脫骨折、二塊或三塊骨折可以用經(jīng)皮穿針固定法。三塊骨折也可以切開復位用張力帶鋼絲或鋼板固定。對老年患者肱骨外科頸骨折的內(nèi)固定應(yīng)以低創(chuàng)或微創(chuàng)方法為主導，壓縮骨折40%以上者，人工假體置換是一個選擇，尤其是骨質(zhì)疏松較重、固定較困難的老年患者。三塊以上骨折用人工假體置換有利于功能早期康復。需要強調(diào)的是，術(shù)中肩袖功能必須重建。
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7. 骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療
治療骨質(zhì)疏松癥的藥物分成三類：骨吸收抑制藥物；促進骨形成藥物；改善骨質(zhì)量藥物。
(一) 骨吸收抑制藥物
以降鈣素、雌激素、雙膦酸鹽為代表。其它如活性VitD3及近年開發(fā)的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)也屬于骨吸收抑制藥物。此類藥物具有抑制骨吸收，間接增加骨量的作用。
(二) 促進骨形成藥物
氟化物、同化性類固醇、生長激素、PTH1-34、活性VitD3等均被認為具有促進骨的形成，增加成骨細胞分泌膠原及基質(zhì)的形成，并有促進基質(zhì)礦化等不同的成骨作用。近年發(fā)現(xiàn)他汀類制劑及鍶鹽類均有促進成骨的作用。
(三) 改善骨質(zhì)量藥物
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PTH1-34；降鈣素；活性VitD3及第二代、第三代雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉及利塞膦酸鈉等)，后者能降低椎體骨折發(fā)生率40～50%；髖部骨折降低40%；其它非椎體骨折33～39%。對于骨質(zhì)疏松性骨折治療目的，一方面防止骨折早期及臥床制動期間骨量的進一步丟失；另一方面能增加骨量或改善骨質(zhì)量，達到降低再骨折發(fā)生率。
● 雙膦酸鹽有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用，與對照組相比，脊椎BMD增加了5.3%，股骨頸BMD增加2.6%，轉(zhuǎn)子間區(qū)增加了3.1%。椎體骨折發(fā)生率比對照組下降了62%。但雙膦酸鹽口服制劑在下肢與脊椎骨折的早期，尤其對臥床、行動不便的患者，在使用上受到較大限制。近年發(fā)展的靜脈用制劑和長效劑型，如zoledronate，擴大了用藥途徑和適應(yīng)征范圍。
● 降鈣素(鰱魚降鈣素及鰻魚降鈣素)雖然對骨量的增高不如雙膦酸鹽顯著，但對骨折的預防及降低骨折再發(fā)生率均有一定作用，椎體骨折三年的再發(fā)生率比對照組低40%。若以降鈣素與活性VitD3加鈣劑聯(lián)合應(yīng)用，骨折再發(fā)生率下降更為顯著，優(yōu)于降鈣素或活性VitD3的單獨使用組。
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● 活性VitD3，包括了1α(OH) VitD3及1α-25(OH)2 VitD3，尤其是后者(骨化三醇)是VitD3最終活性物質(zhì)，能直接作用于1α-25(OH)2
VitD3的受體，促進腸鈣吸收，抑制PTH對骨的吸收，并促進骨的形成和基質(zhì)礦化，改善骨質(zhì)量。同時增強肌力，改善神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)性，降低跌倒機率和骨折的發(fā)生率。92例絕經(jīng)婦女用藥4年的觀察，股骨頸BMD比對照組增加4.6%，椎體BMD增加1.5%，髖部和椎體骨折發(fā)生率均有降低。椎體再骨折發(fā)生率降低了69%。
● PTH1-34片斷被認為是骨質(zhì)疏松及骨折防治的新藥。動物實驗證實PTH1-34不僅增加骨松質(zhì)骨量，而且增加皮質(zhì)骨量，并改善骨的微結(jié)構(gòu)。臨床試用發(fā)現(xiàn)椎體骨折發(fā)生率降低65～70%，腕部與踝部骨折發(fā)生率降低70%，髖部骨折下降71%。PTH1-34是一個有良好前景的骨折疏松及骨折防治新藥。
骨質(zhì)疏松性骨折的早期，由于破骨細胞活躍，骨吸收增強，又回到臥床和制動會導致骨量進一步丟失。因此宜選用骨吸收抑制性藥物，抑制骨量的快速丟失。降鈣素的使用是一個合適的選擇，該制劑不僅具有較強的骨吸收抑制作用，而且具有中樞性止痛的雙重作用。在恢復期和功能康復期，活性VitD3不僅能增加骨量，降低再骨折風險，而且有助于改善神經(jīng)、肌肉功能，防止跌倒傾向。對已能正常下床活動的患者也可采用雙膦酸鹽制劑。重度骨質(zhì)疏松癥伴有骨折的患者為改善骨質(zhì)量，可以同時使用二種或二種以上的骨質(zhì)疏松治療藥物。做假體置換的病例也可采用雙膦酸鹽類制劑的治療，有報道認為有助于防止骨吸收引起的假體松動。
責任編輯:王薇, 百拇醫(yī)藥
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