抑郁/焦慮共病現(xiàn)象及其治療
"共病"源于ICD-10、DSM-ⅢR的多軸診斷，通過標(biāo)準(zhǔn)化精神現(xiàn)狀檢查(SCAN和CIDI)，發(fā)現(xiàn)多個(gè)獨(dú)立的精神疾病共存于一名患者，即一名患者符合一種以上疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，得出多個(gè)疾病診斷。因此自20世紀(jì)80年代后期，共病現(xiàn)象引起人們注意，相關(guān)研究報(bào)導(dǎo)逐漸增多。
抑郁/焦慮共病(comorbid anxiety and depression CDA)臨床常見，其共患率高達(dá)19.2%~50%。關(guān)于抑郁/焦慮共病的疾病分類學(xué)問題尚在研究中，臨床亦有多種不同的共病表現(xiàn)。
①如作為疾病，抑郁癥和焦慮癥共存于同一患者，可以DA表示。
②作為癥狀共存于某一疾病，如抑郁癥的焦慮癥狀，以DA表示，或焦慮癥的抑郁癥狀，以Ad表示，如：
①焦慮癥狀在抑郁也有幾種不同的情況，抑郁癥狀明顯時(shí)焦慮可能減輕。存在焦慮是抑郁前驅(qū)癥狀之說。
, 百拇醫(yī)藥
②二者同時(shí)出現(xiàn)，同時(shí)減輕。
③二者同時(shí)出現(xiàn)，抑郁癥狀緩解后焦慮癥狀持續(xù)。
袁勇貴、張心保通過對抑郁焦慮共病的臨床，心理社會(huì)因素和生物學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)共病組與單一抑郁組、焦慮組患者之間存在很多共同之處，亦有明顯差異，如共病組：
①起病較晚，年齡偏大；
②起病較急；
③臨床癥狀較重，社會(huì)職業(yè)功能損害較明顯；
④藥物治療顯效較晚。
共同之處或無明顯差異的是：(見圖1)
①家族史與抑郁組接近。
, 百拇醫(yī)藥
②較高自殺意念和行為的發(fā)生率與抑郁組無差異。
③病程、近期預(yù)后三組無差異；
④負(fù)性生活事件三組無差異；
⑤EPQ的N因子分三組均顯著高于國內(nèi)常模；
⑥血漿單胺遞質(zhì)異常，但三組無差異。
由于研究樣本量不足夠大，難以對共病的疾病分類學(xué)下結(jié)論。目前對抑郁焦慮共病的歸屬存在不同看法，或認(rèn)為是二個(gè)獨(dú)立疾病的共存；或認(rèn)為是一個(gè)疾病譜的二個(gè)極端，中間是不同程度的共存，具有同一的致病因素，共同的生物學(xué)基礎(chǔ)。
一、流行病學(xué)研究
各研究報(bào)告不一，與抑郁合并存在不同焦慮障礙有關(guān)。有報(bào)導(dǎo)約有2/3的抑郁患者存在焦慮癥狀。抑郁癥與廣泛性焦慮共病最常見。美國共病調(diào)查，診斷為抑郁癥患者在1-2年內(nèi)有發(fā)生廣泛性焦慮的危險(xiǎn)；而診斷為廣泛性焦慮并無抑郁癥狀約40%在1-2年內(nèi)伴發(fā)抑郁，其他如驚恐障礙，社交恐懼癥患者亦有30-50%伴發(fā)抑郁。
, 百拇醫(yī)藥
二、抑郁/焦慮共病現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)
抑郁癥的主要癥狀為抑郁心境，快樂感缺乏，動(dòng)力不足，興趣減退，體重變化等。
焦慮癥的主要癥狀為恐懼緊張，植物神經(jīng)功能亢進(jìn)的軀體癥狀，以及運(yùn)動(dòng)性不安和回避行為。
抑郁/焦慮共病除上述各自特征性癥狀，其共有的癥狀為睡眠障礙、憂慮、自殺觀念和行為，易激惹、注意困難、以及慢性疼痛、疲乏、胃腸癥狀。
抑郁/焦慮共病常見人群為：
①不典型抑郁癥患者；
②更年期和老年期抑郁患者；
③繼發(fā)性抑郁和嚴(yán)重焦慮癥患者；
, 百拇醫(yī)藥
④女性；
⑤經(jīng)歷嚴(yán)重應(yīng)激性事件(包括心理、軀體應(yīng)激源)者；
⑥嚴(yán)重精神病早期患者。
三、處理原則：
①詳細(xì)了解病史
②排除強(qiáng)迫癥，心境惡劣，人格障礙等疾患
③詳細(xì)了解治療史，掌握治療成功和失敗的經(jīng)驗(yàn)
④建立良好的醫(yī)患關(guān)系
⑤加強(qiáng)心理治療
⑥定期隨訪。
四、治療
, 百拇醫(yī)藥
應(yīng)以治療為目標(biāo)，療程3-12個(gè)月進(jìn)行評價(jià)，藥物治療，首選具有抗焦慮作用的抗抑郁藥治療，酌情亦可選用抗抑郁藥物加抗焦慮藥物聯(lián)合治療，如SSRIs+BZDS(但不宜長期使用)或抗抑郁藥加丁螺環(huán)酮或合并黛力新。
1、苯二氮卓類藥物，可使患者焦慮癥狀早期改善，但抑郁癥狀未能得到治療，且長期應(yīng)用易產(chǎn)生藥物依賴。可于抗抑郁藥治療早期合并應(yīng)用，等抗抑郁藥物發(fā)揮療效，焦慮得以改善后減量停服。
2、三環(huán)類抗抑郁藥，其抗抑郁和抗焦慮作用均較強(qiáng)，療效明顯，須注意藥物引發(fā)的不良反應(yīng)及藥物相互作用。有效劑量需滴定，往往因?yàn)榛颊吣褪苄杂绊戇_(dá)到有效劑量，致療效不理想。
3、SSRIs：治療抑郁有效，焦慮癥狀難以在早期獲得改善，且某些SSRI可引發(fā)激越，加重焦慮及睡眠紊亂，建議早期，短時(shí)間合并BZDS以補(bǔ)不足，如患者屬強(qiáng)迫癥，恐懼癥或驚恐發(fā)作與抑郁共病，則首選SSRIS可能效果更好。
, 百拇醫(yī)藥
4、SNRI，文拉法辛是一種雙受體作用強(qiáng)效抗抑郁藥，臨床研究亦顯示該藥可在早期改善焦慮。Silverstone等以每日75-225mg的文拉法辛緩釋劑治療DA患者，以HAMD和HAMA評價(jià)療效，發(fā)現(xiàn)其有效率明顯高于安慰劑(見圖2)。在其另一項(xiàng)多中心雙盲，隨機(jī)、安慰劑、氟西汀(20-60mg/d)和文拉法辛緩釋劑(75-225mg/d)的研究中，于12周終點(diǎn)評價(jià)時(shí)，其有效患者百分率以文拉法辛ER組最高為65%，氟西汀組為51%，安慰劑組為39%，療效差異具有統(tǒng)計(jì)性意義(見圖3)，Rudoph對6項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，顯示文拉法辛治療抑郁/焦慮共病療效明顯優(yōu)于安慰劑。
此外其他抗抑郁藥如曲唑酮，米安舍林，瑞美隆等亦具有良好的抗焦慮作用，可從抑郁/焦慮共病者選用。
盡管抑郁/焦慮共病現(xiàn)象復(fù)雜，病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理現(xiàn)尚未探明，其分類歸屬問題存在爭議，但是臨床常見則是不爭的事實(shí)，抑郁/焦慮共病較之單一的抑郁癥和焦慮癥存在更明顯的社會(huì)功能受損，需要社會(huì)幫助。患者常伴有許多難以解釋的軀體癥狀，促使患者到處就醫(yī)反復(fù)檢查，消耗和浪費(fèi)大量的衛(wèi)生資源，對于患者來講，共病現(xiàn)象多為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，增加疾病的嚴(yán)重性，而且對治療反應(yīng)不佳，預(yù)后不良，自殺危險(xiǎn)性升高，均嚴(yán)重危害患者，值得醫(yī)生們予以重視，加強(qiáng)防治。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻(xiàn)
1、袁勇貴、張心保、李箕君等，焦慮和抑郁障礙共病的臨床，心理社會(huì)因素和生物學(xué)研究，精神相關(guān)疾病論壇，成都大西南醫(yī)藥信息中心主辦2001年第4期P2-8。
2、silverstone PH et al: J. Clin psychiatry 2001;62:523-529.
3、silverstone PH, Ravindran A: Once-daily venlafaxine extended releqse(XR) compared with flaoxetine in outpatients with depression and anxiety. J. clin psychiatry 60:22-28,1999.
責(zé)任編輯：王民, 百拇醫(yī)藥( 舒良)
抑郁/焦慮共病(comorbid anxiety and depression CDA)臨床常見，其共患率高達(dá)19.2%~50%。關(guān)于抑郁/焦慮共病的疾病分類學(xué)問題尚在研究中，臨床亦有多種不同的共病表現(xiàn)。
①如作為疾病，抑郁癥和焦慮癥共存于同一患者，可以DA表示。
②作為癥狀共存于某一疾病，如抑郁癥的焦慮癥狀，以DA表示，或焦慮癥的抑郁癥狀，以Ad表示，如：
①焦慮癥狀在抑郁也有幾種不同的情況，抑郁癥狀明顯時(shí)焦慮可能減輕。存在焦慮是抑郁前驅(qū)癥狀之說。
, 百拇醫(yī)藥
②二者同時(shí)出現(xiàn)，同時(shí)減輕。
③二者同時(shí)出現(xiàn)，抑郁癥狀緩解后焦慮癥狀持續(xù)。
袁勇貴、張心保通過對抑郁焦慮共病的臨床，心理社會(huì)因素和生物學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)共病組與單一抑郁組、焦慮組患者之間存在很多共同之處，亦有明顯差異，如共病組：
①起病較晚，年齡偏大；
②起病較急；
③臨床癥狀較重，社會(huì)職業(yè)功能損害較明顯；
④藥物治療顯效較晚。
共同之處或無明顯差異的是：(見圖1)
①家族史與抑郁組接近。
, 百拇醫(yī)藥
②較高自殺意念和行為的發(fā)生率與抑郁組無差異。
③病程、近期預(yù)后三組無差異；
④負(fù)性生活事件三組無差異；
⑤EPQ的N因子分三組均顯著高于國內(nèi)常模；
⑥血漿單胺遞質(zhì)異常，但三組無差異。
由于研究樣本量不足夠大，難以對共病的疾病分類學(xué)下結(jié)論。目前對抑郁焦慮共病的歸屬存在不同看法，或認(rèn)為是二個(gè)獨(dú)立疾病的共存；或認(rèn)為是一個(gè)疾病譜的二個(gè)極端，中間是不同程度的共存，具有同一的致病因素，共同的生物學(xué)基礎(chǔ)。
一、流行病學(xué)研究
各研究報(bào)告不一，與抑郁合并存在不同焦慮障礙有關(guān)。有報(bào)導(dǎo)約有2/3的抑郁患者存在焦慮癥狀。抑郁癥與廣泛性焦慮共病最常見。美國共病調(diào)查，診斷為抑郁癥患者在1-2年內(nèi)有發(fā)生廣泛性焦慮的危險(xiǎn)；而診斷為廣泛性焦慮并無抑郁癥狀約40%在1-2年內(nèi)伴發(fā)抑郁，其他如驚恐障礙，社交恐懼癥患者亦有30-50%伴發(fā)抑郁。
, 百拇醫(yī)藥
二、抑郁/焦慮共病現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)
抑郁癥的主要癥狀為抑郁心境，快樂感缺乏，動(dòng)力不足，興趣減退，體重變化等。
焦慮癥的主要癥狀為恐懼緊張，植物神經(jīng)功能亢進(jìn)的軀體癥狀，以及運(yùn)動(dòng)性不安和回避行為。
抑郁/焦慮共病除上述各自特征性癥狀，其共有的癥狀為睡眠障礙、憂慮、自殺觀念和行為，易激惹、注意困難、以及慢性疼痛、疲乏、胃腸癥狀。
抑郁/焦慮共病常見人群為：
①不典型抑郁癥患者；
②更年期和老年期抑郁患者；
③繼發(fā)性抑郁和嚴(yán)重焦慮癥患者；
, 百拇醫(yī)藥
④女性；
⑤經(jīng)歷嚴(yán)重應(yīng)激性事件(包括心理、軀體應(yīng)激源)者；
⑥嚴(yán)重精神病早期患者。
三、處理原則：
①詳細(xì)了解病史
②排除強(qiáng)迫癥，心境惡劣，人格障礙等疾患
③詳細(xì)了解治療史，掌握治療成功和失敗的經(jīng)驗(yàn)
④建立良好的醫(yī)患關(guān)系
⑤加強(qiáng)心理治療
⑥定期隨訪。
四、治療
, 百拇醫(yī)藥
應(yīng)以治療為目標(biāo)，療程3-12個(gè)月進(jìn)行評價(jià)，藥物治療，首選具有抗焦慮作用的抗抑郁藥治療，酌情亦可選用抗抑郁藥物加抗焦慮藥物聯(lián)合治療，如SSRIs+BZDS(但不宜長期使用)或抗抑郁藥加丁螺環(huán)酮或合并黛力新。
1、苯二氮卓類藥物，可使患者焦慮癥狀早期改善，但抑郁癥狀未能得到治療，且長期應(yīng)用易產(chǎn)生藥物依賴。可于抗抑郁藥治療早期合并應(yīng)用，等抗抑郁藥物發(fā)揮療效，焦慮得以改善后減量停服。
2、三環(huán)類抗抑郁藥，其抗抑郁和抗焦慮作用均較強(qiáng)，療效明顯，須注意藥物引發(fā)的不良反應(yīng)及藥物相互作用。有效劑量需滴定，往往因?yàn)榛颊吣褪苄杂绊戇_(dá)到有效劑量，致療效不理想。
3、SSRIs：治療抑郁有效，焦慮癥狀難以在早期獲得改善，且某些SSRI可引發(fā)激越，加重焦慮及睡眠紊亂，建議早期，短時(shí)間合并BZDS以補(bǔ)不足，如患者屬強(qiáng)迫癥，恐懼癥或驚恐發(fā)作與抑郁共病，則首選SSRIS可能效果更好。
, 百拇醫(yī)藥
4、SNRI，文拉法辛是一種雙受體作用強(qiáng)效抗抑郁藥，臨床研究亦顯示該藥可在早期改善焦慮。Silverstone等以每日75-225mg的文拉法辛緩釋劑治療DA患者，以HAMD和HAMA評價(jià)療效，發(fā)現(xiàn)其有效率明顯高于安慰劑(見圖2)。在其另一項(xiàng)多中心雙盲，隨機(jī)、安慰劑、氟西汀(20-60mg/d)和文拉法辛緩釋劑(75-225mg/d)的研究中，于12周終點(diǎn)評價(jià)時(shí)，其有效患者百分率以文拉法辛ER組最高為65%，氟西汀組為51%，安慰劑組為39%，療效差異具有統(tǒng)計(jì)性意義(見圖3)，Rudoph對6項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，顯示文拉法辛治療抑郁/焦慮共病療效明顯優(yōu)于安慰劑。
此外其他抗抑郁藥如曲唑酮，米安舍林，瑞美隆等亦具有良好的抗焦慮作用，可從抑郁/焦慮共病者選用。
盡管抑郁/焦慮共病現(xiàn)象復(fù)雜，病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理現(xiàn)尚未探明，其分類歸屬問題存在爭議，但是臨床常見則是不爭的事實(shí)，抑郁/焦慮共病較之單一的抑郁癥和焦慮癥存在更明顯的社會(huì)功能受損，需要社會(huì)幫助。患者常伴有許多難以解釋的軀體癥狀，促使患者到處就醫(yī)反復(fù)檢查，消耗和浪費(fèi)大量的衛(wèi)生資源，對于患者來講，共病現(xiàn)象多為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，增加疾病的嚴(yán)重性，而且對治療反應(yīng)不佳，預(yù)后不良，自殺危險(xiǎn)性升高，均嚴(yán)重危害患者，值得醫(yī)生們予以重視，加強(qiáng)防治。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻(xiàn)
1、袁勇貴、張心保、李箕君等，焦慮和抑郁障礙共病的臨床，心理社會(huì)因素和生物學(xué)研究，精神相關(guān)疾病論壇，成都大西南醫(yī)藥信息中心主辦2001年第4期P2-8。
2、silverstone PH et al: J. Clin psychiatry 2001;62:523-529.
3、silverstone PH, Ravindran A: Once-daily venlafaxine extended releqse(XR) compared with flaoxetine in outpatients with depression and anxiety. J. clin psychiatry 60:22-28,1999.
責(zé)任編輯：王民, 百拇醫(yī)藥( 舒良)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/652.htm