藥物過敏(2)
藥物過敏的非特異性診斷
藥物過敏非特異性診斷的目的是明確患者的過敏反應(yīng)是否為藥物引起。 患者在發(fā)病前必須有用藥的歷史。所以詢問病史務(wù)求詳盡。有些遲發(fā)的藥物過敏反應(yīng)由于用藥與發(fā)病的間隔時間較長，患者可能想不起用藥史，此時醫(yī)生應(yīng)該給于提示，幫助其回憶。 但是有時藥物致敏是在不知不覺中發(fā)生的，雖然患者盡力回憶也不能肯定有用藥史。 例如，青霉素致敏可能是由于飲用了注射過青霉素的牛的奶， 或在醫(yī)院內(nèi)吸入了含有青霉素微滴的空氣，甚至是傷口沾染了青霉菌。藥物的多次小量接觸最易導(dǎo)致致敏，因此頻繁地作青霉素皮試， 應(yīng)用加有藥物的化妝品和日用品也可能是發(fā)生藥物過敏的一個因素。
根據(jù)明確的藥物接觸史， 用藥與發(fā)病之間的時間關(guān)系，結(jié)合典型的臨床所見，作出非特異性藥物過敏的診斷一般不難。
藥物過敏的特異性診斷
藥物過敏的特異性診斷就是在非特異性診斷的基礎(chǔ)上確定致敏藥物。 這對防止對同一藥物再次發(fā)生過敏反應(yīng)具有重要的意義。 因為反復(fù)發(fā)生的對同一藥物的過敏反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)往往一次比一次嚴(yán)重。 遺憾的是，無論在國內(nèi)外，這方面的工作遠沒有受到足夠的重視。特別是在國內(nèi)，臨床醫(yī)生處理藥物過敏的病例， 往往僅滿足于解除癥狀，而對致敏藥物往往不作進一步的研究。不少患者由于致敏藥物不能明確而屢屢發(fā)生對同一藥物的過敏反應(yīng)，甚至最終付出了生命。
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許多醫(yī)生企圖通過皮膚試驗來預(yù)測患者可能不可能對某一種藥物發(fā)生過敏反應(yīng)。 其實，除了外用藥引起的接觸性皮炎外，用皮膚試驗來預(yù)測過敏性是極不可靠的；它反可能導(dǎo)致誤導(dǎo)。例如，有一患者因結(jié)核性腦膜炎需進行鞘內(nèi)鏈霉素注射， 由于麻醉藥普魯卡因皮試陽性，該單位當(dāng)時又沒有別的代用局部麻醉劑， 只得不用麻醉進行腰椎穿刺；如此經(jīng)100次無麻醉腰椎穿刺注藥，雖然結(jié)核性腦膜炎得以痊愈，但患者卻蒙受了極大的痛苦。 數(shù)年后，此患者需拔牙，重行普魯卡因皮試，仍為陽性反應(yīng)。邀作者會診，征求關(guān)于麻醉的意見。作者用普魯卡因進行皮下激發(fā)試驗，確認(rèn)患者對普魯卡因不過敏，從而在普魯卡因局部麻醉下順利地拔了牙。 這樣，由于普魯卡因皮試的假象，使患者白白經(jīng)受了100次無麻醉腰穿的痛苦。
普魯卡因有擴張血管的作用， 皮試容易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，因此用它作皮膚試驗是沒有什么意義的。如果確實懷疑患者對普魯卡因過敏， 應(yīng)行普魯卡因激發(fā)試驗。其它有血管擴張作用，不適于皮膚試驗的藥物還有組胺，嗎啡，可待因，煙草酸等。
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激發(fā)試驗就是用很小的劑量， 通過最安全的途徑來激發(fā)出一次輕的過敏反應(yīng)。 一般用作激發(fā)試驗的藥物劑量應(yīng)小于常用量的1/20；估計患者的敏感性可能很高時，尤應(yīng)用小劑量，如不能激發(fā)出反應(yīng)，再用較大劑量，這樣就比較安全。 作者曾用1單位的青霉素為一懷疑對青霉素高度敏感的患者作眼激發(fā)試驗獲得了陽性結(jié)果，從而確定了診斷； 此患者若按常規(guī)青霉素皮試劑量進行皮內(nèi)試驗，勢必發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)甚至死亡。安全途徑是指最不易引起嚴(yán)重反應(yīng)的給藥途徑。 一般說來，血管內(nèi)注射引起嚴(yán)重反應(yīng)的可能性最大， 皮下或肌肉注射次之，口服又次之。粘膜接觸試驗比較安全，可通過眼，鼻，口腔，直腸等粘膜進行。具體用哪種試驗要根據(jù)藥物的性質(zhì)，患者可能發(fā)生的過敏情況等考慮。由于激發(fā)試驗接近于正常用藥方式，所以其結(jié)果可靠。
我國現(xiàn)行的青霉素G皮膚試驗也不很可靠，這一方面是因為引起青霉素過敏反應(yīng)的主要是青霉素的代謝產(chǎn)物青霉烯酸和青霉噻羅而不是青霉素G，所以用青霉素G進行皮膚試驗不一定能可靠地顯示過敏性； 此外，不少患者在進行青霉素皮膚試驗前往往已自行服用了含有抗過敏藥物的感冒藥， 從而抑制了正常應(yīng)出現(xiàn)的陽性反應(yīng)，而一般醫(yī)院在給患者作青霉素皮試前往往又不詢問患者的用藥史，從而使試驗結(jié)果不可靠。
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一般醫(yī)生不愿進一步查明致敏藥物的主要原因是進行這方面的檢查要擔(dān)風(fēng)險。 患者發(fā)生了藥物過敏反應(yīng)后，臨床醫(yī)生誰都不作進一步的檢查來明確致敏藥物，他們并不會受到譴責(zé)。 患者以后再次發(fā)生了對同一藥物的過敏反應(yīng)， 醫(yī)生也不需承擔(dān)任何責(zé)任；但如果由于想進一步查明致敏藥物而進行一些試驗，他卻要擔(dān)風(fēng)險； 一旦發(fā)生了嚴(yán)重反應(yīng)，他可能要受到嚴(yán)厲的處理。這是在制度上得不到應(yīng)有的支持。另外，一般醫(yī)生對藥物試驗的危險性估計過高也是促使他們不敢進行試驗的原因。誠然，進行藥物激發(fā)試驗要擔(dān)一定的風(fēng)險，也可能發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。但是在醫(yī)生的監(jiān)視下進行試驗總比讓患者在毫無戒備的情況下一次次地發(fā)生反應(yīng)要安全得多。 何況根據(jù)作者將近半個世紀(jì)進行藥物激發(fā)試驗的經(jīng)驗，還沒有發(fā)生過一例嚴(yán)重的反應(yīng)。 這說明，只要遵循小劑量安全途徑的原則，藥物激發(fā)試驗還是相當(dāng)安全的。 激發(fā)試驗雖要擔(dān)一定的風(fēng)險，但回報是豐厚的。如試驗為陽性，可以確定患者的致敏藥物，從而避免再次發(fā)生反應(yīng)；如果試驗為陰性，說明患者對所試藥物不過敏，可以按計劃進行治療，并解除患者的顧慮，意義同樣是重要的。
進行藥物激發(fā)試驗時要作好萬一發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。 這是一項需要高度技術(shù)和經(jīng)驗的工作，沒有經(jīng)驗的醫(yī)生切忌貿(mào)然嘗試。變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會這種有用的技術(shù)。
應(yīng)用體外試驗的方法進行血清內(nèi)藥物抗體的檢測是絕對安全的方法，但是這需要特殊的設(shè)備，也要求測試盒內(nèi)有待測藥物的抗原， 但由于藥物的種類何止千萬，一個試劑盒內(nèi)不可能包含太多的藥物抗原； 實際上，現(xiàn)有的體外檢測儀基本上不包含藥物抗原。所以，暫時還看不到廣泛應(yīng)用體外檢測法的可能性。, 百拇醫(yī)藥(顧瑞金)
藥物過敏非特異性診斷的目的是明確患者的過敏反應(yīng)是否為藥物引起。 患者在發(fā)病前必須有用藥的歷史。所以詢問病史務(wù)求詳盡。有些遲發(fā)的藥物過敏反應(yīng)由于用藥與發(fā)病的間隔時間較長，患者可能想不起用藥史，此時醫(yī)生應(yīng)該給于提示，幫助其回憶。 但是有時藥物致敏是在不知不覺中發(fā)生的，雖然患者盡力回憶也不能肯定有用藥史。 例如，青霉素致敏可能是由于飲用了注射過青霉素的牛的奶， 或在醫(yī)院內(nèi)吸入了含有青霉素微滴的空氣，甚至是傷口沾染了青霉菌。藥物的多次小量接觸最易導(dǎo)致致敏，因此頻繁地作青霉素皮試， 應(yīng)用加有藥物的化妝品和日用品也可能是發(fā)生藥物過敏的一個因素。
根據(jù)明確的藥物接觸史， 用藥與發(fā)病之間的時間關(guān)系，結(jié)合典型的臨床所見，作出非特異性藥物過敏的診斷一般不難。
藥物過敏的特異性診斷
藥物過敏的特異性診斷就是在非特異性診斷的基礎(chǔ)上確定致敏藥物。 這對防止對同一藥物再次發(fā)生過敏反應(yīng)具有重要的意義。 因為反復(fù)發(fā)生的對同一藥物的過敏反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)往往一次比一次嚴(yán)重。 遺憾的是，無論在國內(nèi)外，這方面的工作遠沒有受到足夠的重視。特別是在國內(nèi)，臨床醫(yī)生處理藥物過敏的病例， 往往僅滿足于解除癥狀，而對致敏藥物往往不作進一步的研究。不少患者由于致敏藥物不能明確而屢屢發(fā)生對同一藥物的過敏反應(yīng)，甚至最終付出了生命。
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許多醫(yī)生企圖通過皮膚試驗來預(yù)測患者可能不可能對某一種藥物發(fā)生過敏反應(yīng)。 其實，除了外用藥引起的接觸性皮炎外，用皮膚試驗來預(yù)測過敏性是極不可靠的；它反可能導(dǎo)致誤導(dǎo)。例如，有一患者因結(jié)核性腦膜炎需進行鞘內(nèi)鏈霉素注射， 由于麻醉藥普魯卡因皮試陽性，該單位當(dāng)時又沒有別的代用局部麻醉劑， 只得不用麻醉進行腰椎穿刺；如此經(jīng)100次無麻醉腰椎穿刺注藥，雖然結(jié)核性腦膜炎得以痊愈，但患者卻蒙受了極大的痛苦。 數(shù)年后，此患者需拔牙，重行普魯卡因皮試，仍為陽性反應(yīng)。邀作者會診，征求關(guān)于麻醉的意見。作者用普魯卡因進行皮下激發(fā)試驗，確認(rèn)患者對普魯卡因不過敏，從而在普魯卡因局部麻醉下順利地拔了牙。 這樣，由于普魯卡因皮試的假象，使患者白白經(jīng)受了100次無麻醉腰穿的痛苦。
普魯卡因有擴張血管的作用， 皮試容易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，因此用它作皮膚試驗是沒有什么意義的。如果確實懷疑患者對普魯卡因過敏， 應(yīng)行普魯卡因激發(fā)試驗。其它有血管擴張作用，不適于皮膚試驗的藥物還有組胺，嗎啡，可待因，煙草酸等。
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激發(fā)試驗就是用很小的劑量， 通過最安全的途徑來激發(fā)出一次輕的過敏反應(yīng)。 一般用作激發(fā)試驗的藥物劑量應(yīng)小于常用量的1/20；估計患者的敏感性可能很高時，尤應(yīng)用小劑量，如不能激發(fā)出反應(yīng)，再用較大劑量，這樣就比較安全。 作者曾用1單位的青霉素為一懷疑對青霉素高度敏感的患者作眼激發(fā)試驗獲得了陽性結(jié)果，從而確定了診斷； 此患者若按常規(guī)青霉素皮試劑量進行皮內(nèi)試驗，勢必發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)甚至死亡。安全途徑是指最不易引起嚴(yán)重反應(yīng)的給藥途徑。 一般說來，血管內(nèi)注射引起嚴(yán)重反應(yīng)的可能性最大， 皮下或肌肉注射次之，口服又次之。粘膜接觸試驗比較安全，可通過眼，鼻，口腔，直腸等粘膜進行。具體用哪種試驗要根據(jù)藥物的性質(zhì)，患者可能發(fā)生的過敏情況等考慮。由于激發(fā)試驗接近于正常用藥方式，所以其結(jié)果可靠。
我國現(xiàn)行的青霉素G皮膚試驗也不很可靠，這一方面是因為引起青霉素過敏反應(yīng)的主要是青霉素的代謝產(chǎn)物青霉烯酸和青霉噻羅而不是青霉素G，所以用青霉素G進行皮膚試驗不一定能可靠地顯示過敏性； 此外，不少患者在進行青霉素皮膚試驗前往往已自行服用了含有抗過敏藥物的感冒藥， 從而抑制了正常應(yīng)出現(xiàn)的陽性反應(yīng)，而一般醫(yī)院在給患者作青霉素皮試前往往又不詢問患者的用藥史，從而使試驗結(jié)果不可靠。
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一般醫(yī)生不愿進一步查明致敏藥物的主要原因是進行這方面的檢查要擔(dān)風(fēng)險。 患者發(fā)生了藥物過敏反應(yīng)后，臨床醫(yī)生誰都不作進一步的檢查來明確致敏藥物，他們并不會受到譴責(zé)。 患者以后再次發(fā)生了對同一藥物的過敏反應(yīng)， 醫(yī)生也不需承擔(dān)任何責(zé)任；但如果由于想進一步查明致敏藥物而進行一些試驗，他卻要擔(dān)風(fēng)險； 一旦發(fā)生了嚴(yán)重反應(yīng)，他可能要受到嚴(yán)厲的處理。這是在制度上得不到應(yīng)有的支持。另外，一般醫(yī)生對藥物試驗的危險性估計過高也是促使他們不敢進行試驗的原因。誠然，進行藥物激發(fā)試驗要擔(dān)一定的風(fēng)險，也可能發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。但是在醫(yī)生的監(jiān)視下進行試驗總比讓患者在毫無戒備的情況下一次次地發(fā)生反應(yīng)要安全得多。 何況根據(jù)作者將近半個世紀(jì)進行藥物激發(fā)試驗的經(jīng)驗，還沒有發(fā)生過一例嚴(yán)重的反應(yīng)。 這說明，只要遵循小劑量安全途徑的原則，藥物激發(fā)試驗還是相當(dāng)安全的。 激發(fā)試驗雖要擔(dān)一定的風(fēng)險，但回報是豐厚的。如試驗為陽性，可以確定患者的致敏藥物，從而避免再次發(fā)生反應(yīng)；如果試驗為陰性，說明患者對所試藥物不過敏，可以按計劃進行治療，并解除患者的顧慮，意義同樣是重要的。
進行藥物激發(fā)試驗時要作好萬一發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。 這是一項需要高度技術(shù)和經(jīng)驗的工作，沒有經(jīng)驗的醫(yī)生切忌貿(mào)然嘗試。變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會這種有用的技術(shù)。
應(yīng)用體外試驗的方法進行血清內(nèi)藥物抗體的檢測是絕對安全的方法，但是這需要特殊的設(shè)備，也要求測試盒內(nèi)有待測藥物的抗原， 但由于藥物的種類何止千萬，一個試劑盒內(nèi)不可能包含太多的藥物抗原； 實際上，現(xiàn)有的體外檢測儀基本上不包含藥物抗原。所以，暫時還看不到廣泛應(yīng)用體外檢測法的可能性。, 百拇醫(yī)藥(顧瑞金)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/836.htm