過敏性休克(2)
二、發(fā)病機(jī)制
人類過敏性休克的主要發(fā)病機(jī)制IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)抗原進(jìn)入機(jī)體后，誘發(fā)能合成IgE的B細(xì)胞產(chǎn)生IgE抗體，IgE的Fc段與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜表面的IgE Fc受體結(jié)合，一旦IgE與靶細(xì)胞充分結(jié)合，機(jī)體則進(jìn)入致敏狀態(tài)。當(dāng)特異性抗原再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，與結(jié)合在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜上的IgE結(jié)合，激活靶細(xì)胞脫顆粒。
誘發(fā)靶細(xì)胞脫顆粒的抗原一般是雙價(jià)或多價(jià)抗原。即每個(gè)抗原上至少有兩個(gè)以上抗原決定簇，它可同時(shí)與兩個(gè)以上的IgE分子發(fā)生特異性結(jié)合，使靶細(xì)胞表面密集相鄰的IgE分子相互靠近，產(chǎn)生“橋聯(lián)”及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的改變，最終導(dǎo)致靶細(xì)胞釋放大量生物活性介質(zhì)。這些介質(zhì)作用于多種臟器和組織，可在極短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生一系列劇烈反應(yīng)，包手中小血管充血，擴(kuò)張，滲透性增加，滲出液增加等。這些可導(dǎo)致全身皮膚多部位皮下水腫，喉頭水腫，內(nèi)臟滲出積液，全身血容量急劇下降，各臟器缺血，血壓下降，循環(huán)衰竭等。在一系列血管病變的同時(shí)，各種介質(zhì)還可引起多器官平滑肌痙攣，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)支氣管持續(xù)痙攣或窒息。
, 百拇醫(yī)藥
目前了解到，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放的主要生物活性介質(zhì)有組織胺、類胰蛋白酶、前列腺素D2，白細(xì)胞三烯和血小板激活因子等。
組織胺在血漿中的半衰期很短，但已確定它是引起人類嚴(yán)重過敏反應(yīng)的主要介質(zhì)。它可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管平滑肌松弛因子，從而引起血管擴(kuò)張；它作用于腸道和支氣管可引起收縮和狹窄。
類胰蛋白酶(trypase)是存在于人肥大細(xì)胞顆粒中的中性蛋白，它是肥大細(xì)胞而不是嗜堿性粒細(xì)胞激活的標(biāo)志。類胰蛋白酶在肥大細(xì)胞脫顆粒后幾小時(shí)于血清或血漿中可測(cè)出。它在IgE和非IgE介導(dǎo)的過敏休克反應(yīng)發(fā)作時(shí)均有升高。
前列腺素D2(PGD2)，白細(xì)胞三烯(LT)和血小板激活因子(PAF)同時(shí)肥大細(xì)胞分泌的脂類介質(zhì)。PGD2使血管擴(kuò)張，支氣管痙攣；PAF有舒張血管平滑肌和使血管通透性增加的作用；LT可引起人大小支氣管平滑肌持續(xù)收縮。過去曾稱LTC4，LTD4和LTE4為“慢反應(yīng)物質(zhì)”，而現(xiàn)在則認(rèn)為L(zhǎng)T是導(dǎo)致支氣管痙攣的重要介質(zhì)。
, 百拇醫(yī)藥
免疫復(fù)合物可以誘發(fā)過敏休克反應(yīng)在IgA缺陷的病人身上得到證實(shí)。給此類病人輸入含有IgA的γ球蛋白時(shí)，病人體內(nèi)抗IgA和IgG抗體和外來的IgA形成免疫復(fù)合物，免疫復(fù)合物活化補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生過敏毒素C3a和C5a。后兩者既可直接刺激平滑肌收縮，使血管通透性增加，也可結(jié)合到肥大細(xì)胞膜上，改變膜的結(jié)構(gòu)，促使介質(zhì)釋放。
促肥大細(xì)胞釋放劑和阿司匹林、非甾體類固醇抗炎劑誘發(fā)過敏休克反應(yīng)的機(jī)制還不十分清楚。目前了解到非甾體類固醇抗炎劑可抑制環(huán)氧化酶，因此推測(cè)此類藥物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的機(jī)制可能與其改變花生四烯酸的代謝途徑，抑制前列腺素合成有關(guān)。
三、病理改變
致命的過敏性休克的主要病理改變，包括急性肺過度膨脹，喉水腫，內(nèi)臟充血，肺水腫，肺泡內(nèi)出血，蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫。這些均由組織缺氧和血容量減少所致。急性肺過度膨脹見于25～50%死于過敏休克反應(yīng)的患者。
, 百拇醫(yī)藥
支氣管顯微鏡所見包括支氣管內(nèi)分泌增加，粘膜下水腫，支氣管周圍血管充血和支氣管壁組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。這些改變導(dǎo)致肺不張，氣道阻塞和上呼吸道水腫。大約2/3死亡病例的咽，會(huì)厭和喉部可見稀薄的非炎癥性液體。
先進(jìn)的組織病理技術(shù)發(fā)現(xiàn)，80%的死亡病例有心肌損傷。急性血管萎陷(acute vascular collapse)一般由血管擴(kuò)張和心律失常引起，偶爾因心肌梗塞引起。
其它病理改變包括肝，脾和腹部臟器的充血、脾臟紅髓嗜酸性粒細(xì)胞增加等非特異表現(xiàn)。
第二節(jié)臨床特點(diǎn)
一、發(fā)病
目前尚難獲得過敏休克反應(yīng)的總發(fā)病率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在接受氣傳致敏原免疫治療的病人中，過敏休克的發(fā)生率小于0.25%，注射途徑引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.002%。在美國(guó)，每年因膜翅類昆蟲叮蟄誘發(fā)過敏性休克而死亡的人數(shù)為25～50例。任何原因引起致命性過敏性休克的發(fā)生率為每年每百萬人中0.4～2例。
, 百拇醫(yī)藥
嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生與特異性抗原暴露的程度和頻度有關(guān)。反復(fù)間斷的療程，免疫原的反復(fù)接觸較易誘發(fā)過敏性休克�，F(xiàn)在認(rèn)為特應(yīng)性個(gè)體并不更易于罹患本病。由IgE介導(dǎo)的過敏休克反應(yīng)既可發(fā)生在特應(yīng)性個(gè)體，也可發(fā)生在非特應(yīng)性個(gè)體。在特應(yīng)性個(gè)體，某些因素(如特異性蛋白類抗原)引起過敏休克的機(jī)率比較高，而藥物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的機(jī)率并不比特應(yīng)性個(gè)體高，其特應(yīng)性病史和家族史也與嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率相關(guān)性不大。但由于特應(yīng)性個(gè)體更可能接受變應(yīng)原的免疫治療，因而發(fā)生本病的危險(xiǎn)性增加。
二、臨床表現(xiàn)
過敏休克反應(yīng)按癥狀出現(xiàn)距過敏原接觸時(shí)間的不同分為急發(fā)型和緩發(fā)型。前者癥狀出現(xiàn)在過敏原接觸后半小時(shí)之內(nèi)，約占全部嚴(yán)重過敏反應(yīng)的80～90%，后者出現(xiàn)于接觸過敏原半小時(shí)以后，甚至長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上，此類多見于食物過敏或口服藥過敏，約占全部過敏反應(yīng)的10～20%。
嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：
皮膚粘膜：這是過敏休克反應(yīng)最早出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅，周身發(fā)癢，手掌發(fā)癢，皮膚及粘膜麻感，蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者全身皮膚水腫。
呼吸系統(tǒng)：口腔、舌，咽或喉水腫，聲音嘶啞，失語甚至窒息，后者是致死的重要原因。下呼吸道癥狀有哮喘、胸緊、憋氣、刺激性咳嗽、哮鳴、呼吸停止等。
心血管系統(tǒng)：心悸、心律失常、肢冷、發(fā)紺、脈弱或摸不到脈搏，血壓迅速下降至休克水平以下基至完全不能測(cè)出，最終心跳停止。, 百拇醫(yī)藥(尹佳)
人類過敏性休克的主要發(fā)病機(jī)制IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)抗原進(jìn)入機(jī)體后，誘發(fā)能合成IgE的B細(xì)胞產(chǎn)生IgE抗體，IgE的Fc段與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜表面的IgE Fc受體結(jié)合，一旦IgE與靶細(xì)胞充分結(jié)合，機(jī)體則進(jìn)入致敏狀態(tài)。當(dāng)特異性抗原再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，與結(jié)合在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜上的IgE結(jié)合，激活靶細(xì)胞脫顆粒。
誘發(fā)靶細(xì)胞脫顆粒的抗原一般是雙價(jià)或多價(jià)抗原。即每個(gè)抗原上至少有兩個(gè)以上抗原決定簇，它可同時(shí)與兩個(gè)以上的IgE分子發(fā)生特異性結(jié)合，使靶細(xì)胞表面密集相鄰的IgE分子相互靠近，產(chǎn)生“橋聯(lián)”及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的改變，最終導(dǎo)致靶細(xì)胞釋放大量生物活性介質(zhì)。這些介質(zhì)作用于多種臟器和組織，可在極短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生一系列劇烈反應(yīng)，包手中小血管充血，擴(kuò)張，滲透性增加，滲出液增加等。這些可導(dǎo)致全身皮膚多部位皮下水腫，喉頭水腫，內(nèi)臟滲出積液，全身血容量急劇下降，各臟器缺血，血壓下降，循環(huán)衰竭等。在一系列血管病變的同時(shí)，各種介質(zhì)還可引起多器官平滑肌痙攣，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)支氣管持續(xù)痙攣或窒息。
, 百拇醫(yī)藥
目前了解到，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放的主要生物活性介質(zhì)有組織胺、類胰蛋白酶、前列腺素D2，白細(xì)胞三烯和血小板激活因子等。
組織胺在血漿中的半衰期很短，但已確定它是引起人類嚴(yán)重過敏反應(yīng)的主要介質(zhì)。它可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管平滑肌松弛因子，從而引起血管擴(kuò)張；它作用于腸道和支氣管可引起收縮和狹窄。
類胰蛋白酶(trypase)是存在于人肥大細(xì)胞顆粒中的中性蛋白，它是肥大細(xì)胞而不是嗜堿性粒細(xì)胞激活的標(biāo)志。類胰蛋白酶在肥大細(xì)胞脫顆粒后幾小時(shí)于血清或血漿中可測(cè)出。它在IgE和非IgE介導(dǎo)的過敏休克反應(yīng)發(fā)作時(shí)均有升高。
前列腺素D2(PGD2)，白細(xì)胞三烯(LT)和血小板激活因子(PAF)同時(shí)肥大細(xì)胞分泌的脂類介質(zhì)。PGD2使血管擴(kuò)張，支氣管痙攣；PAF有舒張血管平滑肌和使血管通透性增加的作用；LT可引起人大小支氣管平滑肌持續(xù)收縮。過去曾稱LTC4，LTD4和LTE4為“慢反應(yīng)物質(zhì)”，而現(xiàn)在則認(rèn)為L(zhǎng)T是導(dǎo)致支氣管痙攣的重要介質(zhì)。
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免疫復(fù)合物可以誘發(fā)過敏休克反應(yīng)在IgA缺陷的病人身上得到證實(shí)。給此類病人輸入含有IgA的γ球蛋白時(shí)，病人體內(nèi)抗IgA和IgG抗體和外來的IgA形成免疫復(fù)合物，免疫復(fù)合物活化補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生過敏毒素C3a和C5a。后兩者既可直接刺激平滑肌收縮，使血管通透性增加，也可結(jié)合到肥大細(xì)胞膜上，改變膜的結(jié)構(gòu)，促使介質(zhì)釋放。
促肥大細(xì)胞釋放劑和阿司匹林、非甾體類固醇抗炎劑誘發(fā)過敏休克反應(yīng)的機(jī)制還不十分清楚。目前了解到非甾體類固醇抗炎劑可抑制環(huán)氧化酶，因此推測(cè)此類藥物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的機(jī)制可能與其改變花生四烯酸的代謝途徑，抑制前列腺素合成有關(guān)。
三、病理改變
致命的過敏性休克的主要病理改變，包括急性肺過度膨脹，喉水腫，內(nèi)臟充血，肺水腫，肺泡內(nèi)出血，蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫。這些均由組織缺氧和血容量減少所致。急性肺過度膨脹見于25～50%死于過敏休克反應(yīng)的患者。
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支氣管顯微鏡所見包括支氣管內(nèi)分泌增加，粘膜下水腫，支氣管周圍血管充血和支氣管壁組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。這些改變導(dǎo)致肺不張，氣道阻塞和上呼吸道水腫。大約2/3死亡病例的咽，會(huì)厭和喉部可見稀薄的非炎癥性液體。
先進(jìn)的組織病理技術(shù)發(fā)現(xiàn)，80%的死亡病例有心肌損傷。急性血管萎陷(acute vascular collapse)一般由血管擴(kuò)張和心律失常引起，偶爾因心肌梗塞引起。
其它病理改變包括肝，脾和腹部臟器的充血、脾臟紅髓嗜酸性粒細(xì)胞增加等非特異表現(xiàn)。
第二節(jié)臨床特點(diǎn)
一、發(fā)病
目前尚難獲得過敏休克反應(yīng)的總發(fā)病率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在接受氣傳致敏原免疫治療的病人中，過敏休克的發(fā)生率小于0.25%，注射途徑引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.002%。在美國(guó)，每年因膜翅類昆蟲叮蟄誘發(fā)過敏性休克而死亡的人數(shù)為25～50例。任何原因引起致命性過敏性休克的發(fā)生率為每年每百萬人中0.4～2例。
, 百拇醫(yī)藥
嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生與特異性抗原暴露的程度和頻度有關(guān)。反復(fù)間斷的療程，免疫原的反復(fù)接觸較易誘發(fā)過敏性休克�，F(xiàn)在認(rèn)為特應(yīng)性個(gè)體并不更易于罹患本病。由IgE介導(dǎo)的過敏休克反應(yīng)既可發(fā)生在特應(yīng)性個(gè)體，也可發(fā)生在非特應(yīng)性個(gè)體。在特應(yīng)性個(gè)體，某些因素(如特異性蛋白類抗原)引起過敏休克的機(jī)率比較高，而藥物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的機(jī)率并不比特應(yīng)性個(gè)體高，其特應(yīng)性病史和家族史也與嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率相關(guān)性不大。但由于特應(yīng)性個(gè)體更可能接受變應(yīng)原的免疫治療，因而發(fā)生本病的危險(xiǎn)性增加。
二、臨床表現(xiàn)
過敏休克反應(yīng)按癥狀出現(xiàn)距過敏原接觸時(shí)間的不同分為急發(fā)型和緩發(fā)型。前者癥狀出現(xiàn)在過敏原接觸后半小時(shí)之內(nèi)，約占全部嚴(yán)重過敏反應(yīng)的80～90%，后者出現(xiàn)于接觸過敏原半小時(shí)以后，甚至長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上，此類多見于食物過敏或口服藥過敏，約占全部過敏反應(yīng)的10～20%。
嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：
皮膚粘膜：這是過敏休克反應(yīng)最早出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅，周身發(fā)癢，手掌發(fā)癢，皮膚及粘膜麻感，蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者全身皮膚水腫。
呼吸系統(tǒng)：口腔、舌，咽或喉水腫，聲音嘶啞，失語甚至窒息，后者是致死的重要原因。下呼吸道癥狀有哮喘、胸緊、憋氣、刺激性咳嗽、哮鳴、呼吸停止等。
心血管系統(tǒng)：心悸、心律失常、肢冷、發(fā)紺、脈弱或摸不到脈搏，血壓迅速下降至休克水平以下基至完全不能測(cè)出，最終心跳停止。, 百拇醫(yī)藥(尹佳)
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