變態(tài)反應(yīng)性鼻炎發(fā)病機理、診斷與治療(1)
變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(以下簡稱變應(yīng)性鼻炎)耳鼻咽喉科常見疾病，在全球范圍內(nèi)的人群發(fā)病率約為10%～40%，在我國雖然沒有確切的統(tǒng)計數(shù)字，估計至少有2000萬人，而且呈逐年上升趨勢，這與現(xiàn)代生活方式和空氣污染有關(guān)。變應(yīng)性鼻炎分為季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎(seasonal allergic rhinitis)和常年性變應(yīng)性鼻炎(perennial allergic rhinitis)。前者只在固定季節(jié)發(fā)病，又稱花粉癥；后者一年之內(nèi)任何時間均可發(fā)病。
【病因】主要是吸入物，其次是食物。常見的吸入物包括：1.屋塵；2.螨(屋塵螨、粉塵螨、宇塵螨)；3.昆蟲的鱗屑、分泌物及排泄物；4.羽毛；5.動物的上皮、分泌物及排泄物；6.花粉(主要為蒿屬、豚草，及云杉、柏樹、楊柳等)；7.真菌；8.枕墊料及床墊料；9.化學(xué)物質(zhì)(如洗滌劑中的酶、二氧化硫和汽車排出的柴油顆粒)。
食物中的致敏原：面粉、奶、蛋、魚蝦、豆類甚至某些水果等。
, 百拇醫(yī)藥
接觸物如化妝品及涂料等。
【發(fā)病機理】
變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機理復(fù)雜，有多種炎癥細(xì)胞、結(jié)構(gòu)細(xì)胞，各種細(xì)胞因子及粘附分子參加，此外神經(jīng)源性炎癥的作用也應(yīng)特別引起注意。
1.機體致敏：特異性的致敏原經(jīng)抗原提呈細(xì)胞加工處理后，呈遞給Th0細(xì)胞，誘導(dǎo)其分化成Th2淋巴細(xì)胞，Th2細(xì)胞釋放多種白細(xì)胞介素及細(xì)胞集落刺激因子等，在白介素-4，13的誘導(dǎo)下，B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成合成IgE的漿細(xì)胞，IgE結(jié)合到肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞表面，機體致敏。
2.速發(fā)相反應(yīng)(I型超敏反應(yīng))：當(dāng)機體再次接觸相同的致敏原后，與肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞表面的IgE橋聯(lián)，觸發(fā)其釋放組胺、前列腺素(PGD2、PGF2)、緩激肽、白三烯等炎癥介質(zhì)，作用于鼻粘膜的神經(jīng)、腺體及毛細(xì)血管，引起噴嚏、鼻癢和流涕等癥狀。肥大細(xì)胞還能釋放多種白介素及腫瘤壞死因子等。
, 百拇醫(yī)藥
3.遲發(fā)相反應(yīng)：在速發(fā)相反應(yīng)后4-6小時往往出現(xiàn)以鼻塞為主的癥狀。這是由于速發(fā)相反應(yīng)釋放的炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子，促使嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞等粘附于血管壁，在白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子的趨化作用下，穿過內(nèi)皮細(xì)胞間隙浸潤至鼻粘膜，釋放炎癥介質(zhì)，引起毛細(xì)血管擴張和通透性增加腺體分泌增加，產(chǎn)生鼻塞癥狀。特別是嗜酸粒細(xì)胞，可以釋放白介素-3，5等多種細(xì)胞因子趨化和活化白細(xì)胞，產(chǎn)生主要基礎(chǔ)蛋白(MBP)和嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)造成上皮和神經(jīng)損傷。
4.神經(jīng)源性炎癥的作用：變應(yīng)性鼻炎的鼻粘膜中感受傷害刺激的痛覺纖維在變應(yīng)原刺激下能夠合成釋放P物質(zhì)等神經(jīng)肽，可以引起毛細(xì)血管通透性、腺體分泌增加和粘附分子表達(dá)的增加，導(dǎo)致多種白細(xì)胞介素釋放。通過神經(jīng)反射引起噴嚏等效應(yīng)。因此神經(jīng)肽的作用應(yīng)引起重視。此外，組胺作用于感受傷害刺激的痛覺纖維再經(jīng)副交感反射釋放乙酰膽堿引起腺體分泌增加。
5.其它：變應(yīng)性鼻炎鼻氣流中一氧化氮顯著增加，可能促進(jìn)血管擴張、腺體分泌并起到免疫調(diào)節(jié)作用，一氧化氮可能來源于內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、動脈平滑肌細(xì)胞。
, http://www.www.srpcoatings.com
【診斷及鑒別診斷】
一、診斷
1.病史采集 尋找可能的致敏原，個人和/或家族變應(yīng)性疾病史，發(fā)作期典型的癥狀及時間。
2.特異性檢查即免疫學(xué)檢查
(1)體內(nèi)試驗法 ：
A.皮膚試驗：包括斑帖試驗、劃痕試驗、皮內(nèi)試驗及點刺試驗等，常用的是皮內(nèi)試驗。
B.粘膜激發(fā)試驗：結(jié)膜試驗、鼻腔粘膜試驗、支氣管試驗等。
(2)體外試驗法：
A.血清總IgE及血清或分泌物特異性IgE檢測。其中特異性IgE較為可靠 。
, 百拇醫(yī)藥
B.組胺激發(fā)試驗。檢測介質(zhì)細(xì)胞釋放組胺的量。
C.嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒試驗。檢測血清中有無特異性抗體。
3.特殊的診斷方法 采用計分法，參照中華耳鼻咽喉科學(xué)會推薦的計分方法(中華耳鼻咽喉科雜志 1991；26(3)：134)。
二、鑒別診斷
需要與非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征(NARES)、自主神經(jīng)性常年性鼻炎、和急性鼻炎相鑒別。
【治療】
一、避免接觸致敏原
通過詢問病史和皮膚試驗確定致敏原，盡量避免或減少接觸致敏原是治療的第一步。
, 百拇醫(yī)藥 二.藥物治療
1.抗組胺藥：即H1受體拮抗劑。
(1)第一代抗組胺藥：撲爾敏、酮替芬(嗜睡和困倦等副作用小而抗組胺效果較好)。
(2)第二代抗組胺藥：為近年來臨床上廣泛應(yīng)用的非鎮(zhèn)靜性H1受體拮抗劑。如：敏迪(特非那丁)、息斯敏(阿司咪唑)、仙特敏(西替利嗪)、克敏能(開瑞坦、氯雷他定)、新敏樂(阿化司丁)等。
抗組胺藥口服后吸收很快，在15～30分中內(nèi)癥狀得到改善，對鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀療效較好，對鼻粘膜充血無明顯作用。第二代抗組胺藥如氯雷他定還具有拮抗細(xì)胞間粘附分子(ICAM-1)的作用，西替利嗪有拮抗P物質(zhì)和VIP等神經(jīng)肽的作用。第二代抗組胺藥有引起少見的嚴(yán)重的心臟毒性的報道，如特非那丁和阿斯咪唑引起心電圖QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速甚至死亡的病例。其機制是這些藥物能阻斷與心臟復(fù)極化有關(guān)的鉀通道有關(guān)。
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(3)鼻腔局部用抗組胺藥：如左旋卡巴斯丁和氮卓斯丁。局部抗組胺效果與口服藥相似而無明顯的全身副作用。
2.減充血藥：主要為局部用藥。
(1)兒茶酚胺類：麻黃素、新服林
(2)吡唑嗪的衍生物：萘甲唑啉、羥間唑啉、四氫唑啉和賽洛唑啉等局部用藥不超過4天，最長7～10天，需長期使用時應(yīng)選擇口服制劑，因為口服制劑不具有血管擴張的后作用。
3.抗膽堿藥：如局部用溴化異丙托品，能明顯減少鼻分泌物，但對鼻癢和噴嚏無效。
4.肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：應(yīng)在發(fā)病前使用肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。
(1)色甘酸鈉：為局部用藥，防止肥大細(xì)胞脫顆粒和釋放炎癥介質(zhì)。對鼻癢、噴嚏、流涕的療效優(yōu)于鼻塞，但僅適用于輕癥患者。
(2)尼多克羅，與色甘酸鈉結(jié)構(gòu)不同，口服吸收好，效能是色甘酸鈉的10倍。, 百拇醫(yī)藥(韓德民)
【病因】主要是吸入物，其次是食物。常見的吸入物包括：1.屋塵；2.螨(屋塵螨、粉塵螨、宇塵螨)；3.昆蟲的鱗屑、分泌物及排泄物；4.羽毛；5.動物的上皮、分泌物及排泄物；6.花粉(主要為蒿屬、豚草，及云杉、柏樹、楊柳等)；7.真菌；8.枕墊料及床墊料；9.化學(xué)物質(zhì)(如洗滌劑中的酶、二氧化硫和汽車排出的柴油顆粒)。
食物中的致敏原：面粉、奶、蛋、魚蝦、豆類甚至某些水果等。
, 百拇醫(yī)藥
接觸物如化妝品及涂料等。
【發(fā)病機理】
變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機理復(fù)雜，有多種炎癥細(xì)胞、結(jié)構(gòu)細(xì)胞，各種細(xì)胞因子及粘附分子參加，此外神經(jīng)源性炎癥的作用也應(yīng)特別引起注意。
1.機體致敏：特異性的致敏原經(jīng)抗原提呈細(xì)胞加工處理后，呈遞給Th0細(xì)胞，誘導(dǎo)其分化成Th2淋巴細(xì)胞，Th2細(xì)胞釋放多種白細(xì)胞介素及細(xì)胞集落刺激因子等，在白介素-4，13的誘導(dǎo)下，B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成合成IgE的漿細(xì)胞，IgE結(jié)合到肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞表面，機體致敏。
2.速發(fā)相反應(yīng)(I型超敏反應(yīng))：當(dāng)機體再次接觸相同的致敏原后，與肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞表面的IgE橋聯(lián)，觸發(fā)其釋放組胺、前列腺素(PGD2、PGF2)、緩激肽、白三烯等炎癥介質(zhì)，作用于鼻粘膜的神經(jīng)、腺體及毛細(xì)血管，引起噴嚏、鼻癢和流涕等癥狀。肥大細(xì)胞還能釋放多種白介素及腫瘤壞死因子等。
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3.遲發(fā)相反應(yīng)：在速發(fā)相反應(yīng)后4-6小時往往出現(xiàn)以鼻塞為主的癥狀。這是由于速發(fā)相反應(yīng)釋放的炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子，促使嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞等粘附于血管壁，在白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子的趨化作用下，穿過內(nèi)皮細(xì)胞間隙浸潤至鼻粘膜，釋放炎癥介質(zhì)，引起毛細(xì)血管擴張和通透性增加腺體分泌增加，產(chǎn)生鼻塞癥狀。特別是嗜酸粒細(xì)胞，可以釋放白介素-3，5等多種細(xì)胞因子趨化和活化白細(xì)胞，產(chǎn)生主要基礎(chǔ)蛋白(MBP)和嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)造成上皮和神經(jīng)損傷。
4.神經(jīng)源性炎癥的作用：變應(yīng)性鼻炎的鼻粘膜中感受傷害刺激的痛覺纖維在變應(yīng)原刺激下能夠合成釋放P物質(zhì)等神經(jīng)肽，可以引起毛細(xì)血管通透性、腺體分泌增加和粘附分子表達(dá)的增加，導(dǎo)致多種白細(xì)胞介素釋放。通過神經(jīng)反射引起噴嚏等效應(yīng)。因此神經(jīng)肽的作用應(yīng)引起重視。此外，組胺作用于感受傷害刺激的痛覺纖維再經(jīng)副交感反射釋放乙酰膽堿引起腺體分泌增加。
5.其它：變應(yīng)性鼻炎鼻氣流中一氧化氮顯著增加，可能促進(jìn)血管擴張、腺體分泌并起到免疫調(diào)節(jié)作用，一氧化氮可能來源于內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、動脈平滑肌細(xì)胞。
, http://www.www.srpcoatings.com
【診斷及鑒別診斷】
一、診斷
1.病史采集 尋找可能的致敏原，個人和/或家族變應(yīng)性疾病史，發(fā)作期典型的癥狀及時間。
2.特異性檢查即免疫學(xué)檢查
(1)體內(nèi)試驗法 ：
A.皮膚試驗：包括斑帖試驗、劃痕試驗、皮內(nèi)試驗及點刺試驗等，常用的是皮內(nèi)試驗。
B.粘膜激發(fā)試驗：結(jié)膜試驗、鼻腔粘膜試驗、支氣管試驗等。
(2)體外試驗法：
A.血清總IgE及血清或分泌物特異性IgE檢測。其中特異性IgE較為可靠 。
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B.組胺激發(fā)試驗。檢測介質(zhì)細(xì)胞釋放組胺的量。
C.嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒試驗。檢測血清中有無特異性抗體。
3.特殊的診斷方法 采用計分法，參照中華耳鼻咽喉科學(xué)會推薦的計分方法(中華耳鼻咽喉科雜志 1991；26(3)：134)。
二、鑒別診斷
需要與非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征(NARES)、自主神經(jīng)性常年性鼻炎、和急性鼻炎相鑒別。
【治療】
一、避免接觸致敏原
通過詢問病史和皮膚試驗確定致敏原，盡量避免或減少接觸致敏原是治療的第一步。
, 百拇醫(yī)藥 二.藥物治療
1.抗組胺藥：即H1受體拮抗劑。
(1)第一代抗組胺藥：撲爾敏、酮替芬(嗜睡和困倦等副作用小而抗組胺效果較好)。
(2)第二代抗組胺藥：為近年來臨床上廣泛應(yīng)用的非鎮(zhèn)靜性H1受體拮抗劑。如：敏迪(特非那丁)、息斯敏(阿司咪唑)、仙特敏(西替利嗪)、克敏能(開瑞坦、氯雷他定)、新敏樂(阿化司丁)等。
抗組胺藥口服后吸收很快，在15～30分中內(nèi)癥狀得到改善，對鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀療效較好，對鼻粘膜充血無明顯作用。第二代抗組胺藥如氯雷他定還具有拮抗細(xì)胞間粘附分子(ICAM-1)的作用，西替利嗪有拮抗P物質(zhì)和VIP等神經(jīng)肽的作用。第二代抗組胺藥有引起少見的嚴(yán)重的心臟毒性的報道，如特非那丁和阿斯咪唑引起心電圖QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速甚至死亡的病例。其機制是這些藥物能阻斷與心臟復(fù)極化有關(guān)的鉀通道有關(guān)。
, http://www.www.srpcoatings.com
(3)鼻腔局部用抗組胺藥：如左旋卡巴斯丁和氮卓斯丁。局部抗組胺效果與口服藥相似而無明顯的全身副作用。
2.減充血藥：主要為局部用藥。
(1)兒茶酚胺類：麻黃素、新服林
(2)吡唑嗪的衍生物：萘甲唑啉、羥間唑啉、四氫唑啉和賽洛唑啉等局部用藥不超過4天，最長7～10天，需長期使用時應(yīng)選擇口服制劑，因為口服制劑不具有血管擴張的后作用。
3.抗膽堿藥：如局部用溴化異丙托品，能明顯減少鼻分泌物，但對鼻癢和噴嚏無效。
4.肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：應(yīng)在發(fā)病前使用肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。
(1)色甘酸鈉：為局部用藥，防止肥大細(xì)胞脫顆粒和釋放炎癥介質(zhì)。對鼻癢、噴嚏、流涕的療效優(yōu)于鼻塞，但僅適用于輕癥患者。
(2)尼多克羅，與色甘酸鈉結(jié)構(gòu)不同，口服吸收好，效能是色甘酸鈉的10倍。, 百拇醫(yī)藥(韓德民)
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