偏頭痛總論(1)
一、患病率：國(guó)人偏頭痛患病率的研究較少，僅有的幾個(gè)流行病學(xué)研究報(bào)告偏頭痛患病率為0.69 %(1985年，22個(gè)農(nóng)村和少數(shù)民族地區(qū))0.63 % (1988, 六城市)，1 %(1995年，香港)，和3 %(1997年，臺(tái)灣省金門島，65歲以上老人)�；谶@些報(bào)告一向被認(rèn)為國(guó)人偏頭痛患病率遠(yuǎn)較白種人(約為12 %)為低。但是近幾年日本和馬來西亞以及1999年香港的流行病學(xué)研究報(bào)告偏頭痛患病率已接近西方國(guó)家(各自為8 %，9 %，和9.6 %)，這說明國(guó)人偏頭痛患病率雖較白種人低，但差別不會(huì)太懸殊，故必要進(jìn)行大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查以確定國(guó)人偏頭痛患病率和臨床表現(xiàn)的其他方面
二、發(fā)病機(jī)制：偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，曾提出解釋頭痛發(fā)作或先兆癥狀的學(xué)說有：
(1)、血管學(xué)說：認(rèn)為顱內(nèi)血管收縮引起先兆；而后顱外血管擴(kuò)張；同時(shí)血管周圍組織產(chǎn)生血管活性物質(zhì)多肽等導(dǎo)致無菌性炎癥而出現(xiàn)頭痛發(fā)作。
(2)、神經(jīng)源學(xué)說-擴(kuò)展性抑制假說(Spreading Depression)：擴(kuò)展性抑制是指因各種因素刺激大腦皮層后出現(xiàn)的由刺激部位向周圍皮層波浪式擴(kuò)展的抑制性電活動(dòng)。在偏頭痛發(fā)作時(shí)，這種神經(jīng)元功能變化是首發(fā)的，而血流量等血管性變化是繼發(fā)的；是枕葉繼發(fā)性神經(jīng)元活動(dòng)后去極化，向枕葉前腦組織擴(kuò)散，這種擴(kuò)展性皮質(zhì)抑制，以2-3mm/分速度向前推進(jìn)，其速度和先兆期癥狀擴(kuò)展速度一致。
, http://www.www.srpcoatings.com
(3)、三叉神經(jīng)炎癥反應(yīng)學(xué)說：不明原因的刺激物刺激三叉神經(jīng)使三叉神經(jīng)末梢釋放化學(xué)物質(zhì)如P物質(zhì)導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)和血管舒張引起頭痛發(fā)作并使之頭痛持續(xù)。以上學(xué)說從不同角度解釋了頭痛發(fā)作和先兆癥狀出現(xiàn)的機(jī)制，但啟動(dòng)這些機(jī)制原因仍不清，可能是基因異常造成偏頭痛患者腦的相關(guān)神經(jīng)血管組織對(duì)特殊觸發(fā)因素的反應(yīng)閾降低所致。但這種中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)血管功能障礙的確切性質(zhì)尚不了解，可能和上述擴(kuò)展性抑制現(xiàn)象有關(guān)，以及和具有中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)，血管和疼痛控制中心功能的腦干單胺神經(jīng)核團(tuán)的激活有關(guān)，這些腦干核團(tuán)主要有中腦縫核，藍(lán)斑，大腦導(dǎo)水管旁的灰質(zhì)，可能還有紅核和黑質(zhì)。這些腦干核的功能障礙導(dǎo)致腦疼痛控制紊亂以及胃腸道自主神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂而出現(xiàn)頭痛發(fā)作和惡心和嘔吐。雖然頭痛發(fā)作啟始的中樞機(jī)制不清，但急性頭痛發(fā)作的病理生理已有相當(dāng)了解，已有眾多的證據(jù)支持偏頭痛的發(fā)作是因顱內(nèi)腦外血管擴(kuò)張，從而刺激其周圍的三叉感覺神經(jīng)疼痛通路是產(chǎn)生頭痛發(fā)作的關(guān)鍵機(jī)制，可稱為"三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活"系統(tǒng)。
(4)、三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活(trigeminovascular system activation)：在某種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的啟動(dòng)下，在三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)產(chǎn)生了三個(gè)關(guān)鍵性病理生理過程造成偏頭痛的急性發(fā)作，三過程如下：
, 百拇醫(yī)藥
①第一關(guān)鍵過程：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致顱內(nèi)腦外組織主要是腦膜血管的擴(kuò)張，結(jié)果是這些小動(dòng)脈腫脹，從而激活血管周圍三叉感覺神經(jīng)末梢，發(fā)出疼痛沖動(dòng)取道三叉神經(jīng)向腦干尾端神經(jīng)核傳導(dǎo)。
②第二關(guān)鍵過程：三叉神經(jīng)終末激活釋放血管活性神經(jīng)肽，這些物質(zhì)進(jìn)一步惡化血管擴(kuò)張，并使擴(kuò)張持續(xù)不斷，這樣形成一惡性循環(huán)。最重要的肽有：P物質(zhì)，神經(jīng)激肽A，降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)。P物質(zhì)主要有由釋放氫化氮介導(dǎo)增加血管通透性的效應(yīng)和短暫血管擴(kuò)張作用；神經(jīng)激肽A由血管內(nèi)皮神經(jīng)激肽介導(dǎo)持久增加血管通透性和血管擴(kuò)張作用；CGRP系直接作用于血管平滑肌，故只有血管擴(kuò)張效應(yīng)。
③第三關(guān)鍵過程：疼痛神經(jīng)沖動(dòng)從激活的三叉神經(jīng)周圍感覺神經(jīng)向內(nèi)傳入腦干尾端和上頸段的三叉神經(jīng)核內(nèi)的二級(jí)感覺神經(jīng)元(三叉神經(jīng)頸脊髓復(fù)合體)，轉(zhuǎn)換神經(jīng)元后，疼痛信息進(jìn)而傳向丘腦和大腦皮層更高級(jí)感覺中樞從而產(chǎn)生疼痛感覺。而伴隨頭痛發(fā)作出現(xiàn)的惡心、嘔吐、羞明和畏聲等則是由于其他腦干神經(jīng)核和通路被激活所致，如孤束核。5-HT1受體亞型在三叉神經(jīng)血管通路中的分布及功能在偏頭痛發(fā)作起重要作用，目前肯定有關(guān)的有血管收縮性5HT1B和5-HT7受體以及5HT1D和5-HT1F。 5HT1B和5HT1F主要分佈在平滑肌介導(dǎo)血管收縮。人類腦膜血管上有大量5HT1B分布，其功能障礙將引起腦膜血管擴(kuò)張激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的第一步；三叉神經(jīng)抑制性5-HT1D和5-HT1F受體主要分布在三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)末梢。分布在三叉神經(jīng)周圍末梢的5-HT1D受體功能是抑制三叉神經(jīng)的激活，從而抑制釋放血管活性物質(zhì)以保持血管管徑的正常，分布在三叉神經(jīng)中樞端末梢的5HT1D的功能是阻止疼痛信息從血管不能傳導(dǎo)到腦干的二級(jí)感覺神經(jīng)元。5-HT1B-1D激動(dòng)劑則是通過激活5-HT1B受體對(duì)腦膜血管收縮; 并激活抑制性5-HT1D受體對(duì)三叉神經(jīng)末梢的作用使血管活性物質(zhì)減少,而起治療作用的(圖2-6-1)。, http://www.www.srpcoatings.com(王紀(jì)佐)
二、發(fā)病機(jī)制：偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，曾提出解釋頭痛發(fā)作或先兆癥狀的學(xué)說有：
(1)、血管學(xué)說：認(rèn)為顱內(nèi)血管收縮引起先兆；而后顱外血管擴(kuò)張；同時(shí)血管周圍組織產(chǎn)生血管活性物質(zhì)多肽等導(dǎo)致無菌性炎癥而出現(xiàn)頭痛發(fā)作。
(2)、神經(jīng)源學(xué)說-擴(kuò)展性抑制假說(Spreading Depression)：擴(kuò)展性抑制是指因各種因素刺激大腦皮層后出現(xiàn)的由刺激部位向周圍皮層波浪式擴(kuò)展的抑制性電活動(dòng)。在偏頭痛發(fā)作時(shí)，這種神經(jīng)元功能變化是首發(fā)的，而血流量等血管性變化是繼發(fā)的；是枕葉繼發(fā)性神經(jīng)元活動(dòng)后去極化，向枕葉前腦組織擴(kuò)散，這種擴(kuò)展性皮質(zhì)抑制，以2-3mm/分速度向前推進(jìn)，其速度和先兆期癥狀擴(kuò)展速度一致。
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(3)、三叉神經(jīng)炎癥反應(yīng)學(xué)說：不明原因的刺激物刺激三叉神經(jīng)使三叉神經(jīng)末梢釋放化學(xué)物質(zhì)如P物質(zhì)導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)和血管舒張引起頭痛發(fā)作并使之頭痛持續(xù)。以上學(xué)說從不同角度解釋了頭痛發(fā)作和先兆癥狀出現(xiàn)的機(jī)制，但啟動(dòng)這些機(jī)制原因仍不清，可能是基因異常造成偏頭痛患者腦的相關(guān)神經(jīng)血管組織對(duì)特殊觸發(fā)因素的反應(yīng)閾降低所致。但這種中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)血管功能障礙的確切性質(zhì)尚不了解，可能和上述擴(kuò)展性抑制現(xiàn)象有關(guān)，以及和具有中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)，血管和疼痛控制中心功能的腦干單胺神經(jīng)核團(tuán)的激活有關(guān)，這些腦干核團(tuán)主要有中腦縫核，藍(lán)斑，大腦導(dǎo)水管旁的灰質(zhì)，可能還有紅核和黑質(zhì)。這些腦干核的功能障礙導(dǎo)致腦疼痛控制紊亂以及胃腸道自主神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂而出現(xiàn)頭痛發(fā)作和惡心和嘔吐。雖然頭痛發(fā)作啟始的中樞機(jī)制不清，但急性頭痛發(fā)作的病理生理已有相當(dāng)了解，已有眾多的證據(jù)支持偏頭痛的發(fā)作是因顱內(nèi)腦外血管擴(kuò)張，從而刺激其周圍的三叉感覺神經(jīng)疼痛通路是產(chǎn)生頭痛發(fā)作的關(guān)鍵機(jī)制，可稱為"三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活"系統(tǒng)。
(4)、三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活(trigeminovascular system activation)：在某種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的啟動(dòng)下，在三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)產(chǎn)生了三個(gè)關(guān)鍵性病理生理過程造成偏頭痛的急性發(fā)作，三過程如下：
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①第一關(guān)鍵過程：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致顱內(nèi)腦外組織主要是腦膜血管的擴(kuò)張，結(jié)果是這些小動(dòng)脈腫脹，從而激活血管周圍三叉感覺神經(jīng)末梢，發(fā)出疼痛沖動(dòng)取道三叉神經(jīng)向腦干尾端神經(jīng)核傳導(dǎo)。
②第二關(guān)鍵過程：三叉神經(jīng)終末激活釋放血管活性神經(jīng)肽，這些物質(zhì)進(jìn)一步惡化血管擴(kuò)張，并使擴(kuò)張持續(xù)不斷，這樣形成一惡性循環(huán)。最重要的肽有：P物質(zhì)，神經(jīng)激肽A，降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)。P物質(zhì)主要有由釋放氫化氮介導(dǎo)增加血管通透性的效應(yīng)和短暫血管擴(kuò)張作用；神經(jīng)激肽A由血管內(nèi)皮神經(jīng)激肽介導(dǎo)持久增加血管通透性和血管擴(kuò)張作用；CGRP系直接作用于血管平滑肌，故只有血管擴(kuò)張效應(yīng)。
③第三關(guān)鍵過程：疼痛神經(jīng)沖動(dòng)從激活的三叉神經(jīng)周圍感覺神經(jīng)向內(nèi)傳入腦干尾端和上頸段的三叉神經(jīng)核內(nèi)的二級(jí)感覺神經(jīng)元(三叉神經(jīng)頸脊髓復(fù)合體)，轉(zhuǎn)換神經(jīng)元后，疼痛信息進(jìn)而傳向丘腦和大腦皮層更高級(jí)感覺中樞從而產(chǎn)生疼痛感覺。而伴隨頭痛發(fā)作出現(xiàn)的惡心、嘔吐、羞明和畏聲等則是由于其他腦干神經(jīng)核和通路被激活所致，如孤束核。5-HT1受體亞型在三叉神經(jīng)血管通路中的分布及功能在偏頭痛發(fā)作起重要作用，目前肯定有關(guān)的有血管收縮性5HT1B和5-HT7受體以及5HT1D和5-HT1F。 5HT1B和5HT1F主要分佈在平滑肌介導(dǎo)血管收縮。人類腦膜血管上有大量5HT1B分布，其功能障礙將引起腦膜血管擴(kuò)張激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的第一步；三叉神經(jīng)抑制性5-HT1D和5-HT1F受體主要分布在三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)末梢。分布在三叉神經(jīng)周圍末梢的5-HT1D受體功能是抑制三叉神經(jīng)的激活，從而抑制釋放血管活性物質(zhì)以保持血管管徑的正常，分布在三叉神經(jīng)中樞端末梢的5HT1D的功能是阻止疼痛信息從血管不能傳導(dǎo)到腦干的二級(jí)感覺神經(jīng)元。5-HT1B-1D激動(dòng)劑則是通過激活5-HT1B受體對(duì)腦膜血管收縮; 并激活抑制性5-HT1D受體對(duì)三叉神經(jīng)末梢的作用使血管活性物質(zhì)減少,而起治療作用的(圖2-6-1)。, http://www.www.srpcoatings.com(王紀(jì)佐)
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