老年人肺部感染的特點和抗菌治療(1)
老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支氣管炎急性加重(AECB)為最，成為老年人的重要死因，占各類死因的74.5%。有統(tǒng)計表明肺炎死亡者中老年人約占70%。肺炎嚴重程度隨年齡增長而加重。老年人重癥肺炎鏈球菌肺炎引起的病死率約較青年高出3 -4倍，60 -70歲患者的病死率可達51% -61%。我國部分城市如上海已進入老齡化社會，1999年末≥60歲以上老年人口全市總人口數(shù)的18.2%，365歲者占13.8%。老年人肺部感染仍是新世紀需要面對的一大難題。
一、老年人肺部感染的臨床特點
(一)病原體多樣化
老年人肺炎的病原體中細菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國外報道，吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達15%，其他如病毒、衣原體亦常有所見�？傊夏耆松鐓^(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-桿菌約占75%，多重感染尤其常見，占1/3或更高。
, 百拇醫(yī)藥
(二)臨床和X線表現(xiàn)不典型
老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而呼吸急促甚為常見。在伴有基礎疾病患者中可有嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應癥狀，40%可有膿毒癥。體征除于局部可聞濕音外，通常無實變體征。
老年患者疑及肺炎時，胸部X線檢查十分必要。若患者伴有脫水，特別在血白細胞偏低時，可減緩肺部浸潤灶的出現(xiàn)；肺部基礎病變如心力衰竭常使肺炎難以識別；肺氣腫、肺大泡常導致不完全實變；老年人肺炎吸收可延遲至6周，與老年人同樣好發(fā)的阻塞性肺炎或肺結核不易鑒別。
(三)診斷治療限制因素多
老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。在年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細菌包括厭氧菌進一步增加。所以老年人咳痰標本細菌學檢查的診斷價值進一步降低。加之，老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來自下呼吸道深部咳痰標本。而老年人由于體質或合并多種基礎疾病等原因，限制了侵襲性診斷技術的應用。在抗菌治療方面，老年人胃酸分泌減少，胃液pH高，使某些藥物離子化和溶解度改變，如酯化口服抗生素(頭孢呋辛等)吸收減少。老年人內臟血流量減少，粘膜表面具有吸收功能的細胞數(shù)量減少，以及體力活動少，肌肉血流降低，均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉組織減少，而體脂相對增多，使藥物分布發(fā)生變化，水溶性抗菌藥物分布容積(Vd)降低，而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長，血清蛋白濃度降低，使藥物的血清蛋白結合率下降，游離濃度升高，對高蛋白結合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝腎功能減退，藥物代謝轉化和排泄清除均受影響，對藥物的耐受能力降低，容易出現(xiàn)毒副反應。
(四)并發(fā)癥多
老年常患有多種慢性基礎疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等既是發(fā)病危險因素，也是導致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠較青壯年患者多。最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭，特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者。心律失常亦頗常見。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過85歲的患者并發(fā)急性意識障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等嚴重障礙。有研究表明意識障礙程度與肺炎的嚴重程度無關，雖然部分患者與低氧血癥有關，經(jīng)氧療可以改善，但并不都與低氧相關。此外，老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害，預后甚差。, 百拇醫(yī)藥(何禮賢)
一、老年人肺部感染的臨床特點
(一)病原體多樣化
老年人肺炎的病原體中細菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國外報道，吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達15%，其他如病毒、衣原體亦常有所見�？傊夏耆松鐓^(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-桿菌約占75%，多重感染尤其常見，占1/3或更高。
, 百拇醫(yī)藥
(二)臨床和X線表現(xiàn)不典型
老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而呼吸急促甚為常見。在伴有基礎疾病患者中可有嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應癥狀，40%可有膿毒癥。體征除于局部可聞濕音外，通常無實變體征。
老年患者疑及肺炎時，胸部X線檢查十分必要。若患者伴有脫水，特別在血白細胞偏低時，可減緩肺部浸潤灶的出現(xiàn)；肺部基礎病變如心力衰竭常使肺炎難以識別；肺氣腫、肺大泡常導致不完全實變；老年人肺炎吸收可延遲至6周，與老年人同樣好發(fā)的阻塞性肺炎或肺結核不易鑒別。
(三)診斷治療限制因素多
老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。在年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細菌包括厭氧菌進一步增加。所以老年人咳痰標本細菌學檢查的診斷價值進一步降低。加之，老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來自下呼吸道深部咳痰標本。而老年人由于體質或合并多種基礎疾病等原因，限制了侵襲性診斷技術的應用。在抗菌治療方面，老年人胃酸分泌減少，胃液pH高，使某些藥物離子化和溶解度改變，如酯化口服抗生素(頭孢呋辛等)吸收減少。老年人內臟血流量減少，粘膜表面具有吸收功能的細胞數(shù)量減少，以及體力活動少，肌肉血流降低，均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉組織減少，而體脂相對增多，使藥物分布發(fā)生變化，水溶性抗菌藥物分布容積(Vd)降低，而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長，血清蛋白濃度降低，使藥物的血清蛋白結合率下降，游離濃度升高，對高蛋白結合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝腎功能減退，藥物代謝轉化和排泄清除均受影響，對藥物的耐受能力降低，容易出現(xiàn)毒副反應。
(四)并發(fā)癥多
老年常患有多種慢性基礎疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等既是發(fā)病危險因素，也是導致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠較青壯年患者多。最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭，特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者。心律失常亦頗常見。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過85歲的患者并發(fā)急性意識障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等嚴重障礙。有研究表明意識障礙程度與肺炎的嚴重程度無關，雖然部分患者與低氧血癥有關，經(jīng)氧療可以改善，但并不都與低氧相關。此外，老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害，預后甚差。, 百拇醫(yī)藥(何禮賢)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/892.htm