老年人肺部感染的特點和抗菌治療(2)
二、診斷
如前所述，老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型，關(guān)鍵在于警惕，及早發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確作出診斷，而確診的根本是病原學(xué)診斷。但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗性抗生素治療有效作出臨床診斷。但會有風(fēng)險，即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷，或者因經(jīng)驗性治療抗生素選擇性和針對性不強，不僅影響療效，而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細菌耐藥。所以臨床上的應(yīng)在經(jīng)驗性抗生素治療前留取細菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)本如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗性治療無效和病原(因)診斷不明者，侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施，只要估計患者能夠勝任和沒有絕對禁忌指征仍應(yīng)采取積極態(tài)度。
三、治療
早期(<8h)合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多較嚴(yán)重，明確病原菌及其對藥物的敏感性作針對性治療最為合理。但在未獲得致病菌前的經(jīng)驗性治療也非常重要。
, 百拇醫(yī)藥
(一)老年人肺部感染抗菌治療的基本原則：
1.盡可能選擇殺菌劑,β-內(nèi)酰胺類因其毒副作用少，臨床最為常用；
2.應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，一些主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據(jù)腎功能減退程度合理確定。環(huán)丙沙星一般可按常規(guī)劑量使用；
3.應(yīng)用毒副作用明顯的品種如氨基糖苷類、糖肽類應(yīng)創(chuàng)造條件作血藥濃度測定，以達到個體化給藥；
4.加強不良反應(yīng)監(jiān)測，老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相對為高，但表現(xiàn)有時比較隱匿，臨床上需要仔細觀察和及時處理；
5.重視綜合治療，糾正內(nèi)環(huán)境平衡，嚴(yán)密觀察和監(jiān)測重要器官功能狀態(tài)；
, 百拇醫(yī)藥 6.積極治療基礎(chǔ)疾病，并注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉霉素和喹諾酮類(除司氟沙星外)與茶堿類聯(lián)合使用均可茶堿血濃度升高，而增加其不良反應(yīng)。
(二)幾個具體問題：
老年人感染的抗菌治療有其特殊要求，同時也存在目前抗感染化療目前面臨的一些共性問題，而近年來抗感染化療領(lǐng)域的若干新鮮經(jīng)驗也基本適用于老年人肺部感染�，F(xiàn)擇其主要者加以簡介。
1. 單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南在老年人肺部感染治療中的地位：
雖然近年來產(chǎn)ESBLs和產(chǎn)AmpC酶G-桿菌耐藥菌株增加，它們均可以水解III-代頭孢菌素和氨曲南。但是氨曲南對臨床上最常見的Bush II型β-內(nèi)酰胺酶(除IIbe即ESBLs外)大多數(shù)仍然很穩(wěn)定。甚至超過III-代頭孢菌素。氨曲南的特點是：①抗G-桿菌窄譜抗生素，選擇性針對性用藥可以避免不必要的過多使用廣譜抗生素，減少菌群紊亂和二重感染；②與青霉素沒有交叉過敏反應(yīng)；③腎臟毒性極低或無腎毒性，雖然經(jīng)腎排泄，但無蓄積作用，對老年人感染尤其適用，療效甚佳。Nolen等和Schentag等臨床對照研究證明治療G-桿菌下呼吸道感染或G-桿菌醫(yī)院內(nèi)肺炎，氨曲南有效率分別達95%和93%，而妥布霉素在兩項研究中有效率均為50%，統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異。④雖然氨曲南是一個窄譜抗生素，但用作需要"廣覆蓋"的經(jīng)驗性治療、混合性感染或難治性感染時，它可以與其他多種抗生素聯(lián)合。β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類是治療重癥感染的經(jīng)典聯(lián)合方案，但是氨基糖苷類的耳腎毒性多見，不少作者推薦在特殊人群特別是老年人和有腎功能減損者以氨曲南取代氨基糖苷類，即"雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合"，而且有研究表明二者亦具有相當(dāng)程度的協(xié)同作用。當(dāng)然，選擇氨曲南與另一種β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合，后者必須是對β-內(nèi)酰胺酶低誘導(dǎo)的藥物。氨曲南對銅綠假單胞菌有相當(dāng)良好的抗菌活性，在美國胸科學(xué)會(ATS)等制定的醫(yī)院獲得性肺炎治療指南中氨曲南都被列為重癥患者聯(lián)合治療藥物之一。因此在除產(chǎn)AmpC酶和ESBLs細菌外，治療老年人G-桿菌肺部感染氨曲南具有頗為獨特的優(yōu)勢。, 百拇醫(yī)藥(何禮賢)
如前所述，老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型，關(guān)鍵在于警惕，及早發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確作出診斷，而確診的根本是病原學(xué)診斷。但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗性抗生素治療有效作出臨床診斷。但會有風(fēng)險，即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷，或者因經(jīng)驗性治療抗生素選擇性和針對性不強，不僅影響療效，而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細菌耐藥。所以臨床上的應(yīng)在經(jīng)驗性抗生素治療前留取細菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)本如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗性治療無效和病原(因)診斷不明者，侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施，只要估計患者能夠勝任和沒有絕對禁忌指征仍應(yīng)采取積極態(tài)度。
三、治療
早期(<8h)合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多較嚴(yán)重，明確病原菌及其對藥物的敏感性作針對性治療最為合理。但在未獲得致病菌前的經(jīng)驗性治療也非常重要。
, 百拇醫(yī)藥
(一)老年人肺部感染抗菌治療的基本原則：
1.盡可能選擇殺菌劑,β-內(nèi)酰胺類因其毒副作用少，臨床最為常用；
2.應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，一些主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據(jù)腎功能減退程度合理確定。環(huán)丙沙星一般可按常規(guī)劑量使用；
3.應(yīng)用毒副作用明顯的品種如氨基糖苷類、糖肽類應(yīng)創(chuàng)造條件作血藥濃度測定，以達到個體化給藥；
4.加強不良反應(yīng)監(jiān)測，老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相對為高，但表現(xiàn)有時比較隱匿，臨床上需要仔細觀察和及時處理；
5.重視綜合治療，糾正內(nèi)環(huán)境平衡，嚴(yán)密觀察和監(jiān)測重要器官功能狀態(tài)；
, 百拇醫(yī)藥 6.積極治療基礎(chǔ)疾病，并注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉霉素和喹諾酮類(除司氟沙星外)與茶堿類聯(lián)合使用均可茶堿血濃度升高，而增加其不良反應(yīng)。
(二)幾個具體問題：
老年人感染的抗菌治療有其特殊要求，同時也存在目前抗感染化療目前面臨的一些共性問題，而近年來抗感染化療領(lǐng)域的若干新鮮經(jīng)驗也基本適用于老年人肺部感染�，F(xiàn)擇其主要者加以簡介。
1. 單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南在老年人肺部感染治療中的地位：
雖然近年來產(chǎn)ESBLs和產(chǎn)AmpC酶G-桿菌耐藥菌株增加，它們均可以水解III-代頭孢菌素和氨曲南。但是氨曲南對臨床上最常見的Bush II型β-內(nèi)酰胺酶(除IIbe即ESBLs外)大多數(shù)仍然很穩(wěn)定。甚至超過III-代頭孢菌素。氨曲南的特點是：①抗G-桿菌窄譜抗生素，選擇性針對性用藥可以避免不必要的過多使用廣譜抗生素，減少菌群紊亂和二重感染；②與青霉素沒有交叉過敏反應(yīng)；③腎臟毒性極低或無腎毒性，雖然經(jīng)腎排泄，但無蓄積作用，對老年人感染尤其適用，療效甚佳。Nolen等和Schentag等臨床對照研究證明治療G-桿菌下呼吸道感染或G-桿菌醫(yī)院內(nèi)肺炎，氨曲南有效率分別達95%和93%，而妥布霉素在兩項研究中有效率均為50%，統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異。④雖然氨曲南是一個窄譜抗生素，但用作需要"廣覆蓋"的經(jīng)驗性治療、混合性感染或難治性感染時，它可以與其他多種抗生素聯(lián)合。β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類是治療重癥感染的經(jīng)典聯(lián)合方案，但是氨基糖苷類的耳腎毒性多見，不少作者推薦在特殊人群特別是老年人和有腎功能減損者以氨曲南取代氨基糖苷類，即"雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合"，而且有研究表明二者亦具有相當(dāng)程度的協(xié)同作用。當(dāng)然，選擇氨曲南與另一種β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合，后者必須是對β-內(nèi)酰胺酶低誘導(dǎo)的藥物。氨曲南對銅綠假單胞菌有相當(dāng)良好的抗菌活性，在美國胸科學(xué)會(ATS)等制定的醫(yī)院獲得性肺炎治療指南中氨曲南都被列為重癥患者聯(lián)合治療藥物之一。因此在除產(chǎn)AmpC酶和ESBLs細菌外，治療老年人G-桿菌肺部感染氨曲南具有頗為獨特的優(yōu)勢。, 百拇醫(yī)藥(何禮賢)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/893.htm