老年人肺部感染的特點和抗菌治療(3)
2.降低細菌耐藥的抗生素干預策略
抗生素不合理應用造成選擇性壓力增加，使細菌耐藥率不斷攀升，給當前抗菌治療的藥物選擇帶來很大困難。如何防止細菌耐藥，就臨床藥物選擇而言，近年針對耐藥問題特別是III-代頭孢菌素耐藥率上升提出必須改變抗生素治療策略，或稱干預策略。Rice等1996年報道由于耐頭孢他啶致肺炎克雷白桿菌暴發(fā)流行，采取干預策略，在全院以哌拉西林/三唑巴坦取代頭孢他啶，9個月內(nèi)肺炎克雷白桿菌的耐藥率減少75%。Kollef等在外科加強護理病房(ICU)因耐藥菌引起醫(yī)院感染流行，停用頭孢他啶而改用環(huán)丙沙星，6個月內(nèi)VAP的G-桿菌耐藥率降低78%。另有報道ICU由于產(chǎn)氣腸桿菌對頭孢他啶和環(huán)丙沙星耐藥，并出現(xiàn)流行，改用頭孢吡肟后1年期間腸桿菌科細菌的耐藥率降低75%，其中產(chǎn)氣腸桿菌耐藥率減少10倍。對粒細胞減少伴發(fā)熱患者以頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星取代頭孢他啶治療產(chǎn)誘導酶的腸桿菌屬細菌感染，3年間腸桿菌屬細菌以及枸櫞酸屬細菌耐藥率減少80%。在耐糖肽類屎腸球菌流行時，限制頭孢噻肟、克林霉素、萬古霉素的使用，代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦，經(jīng)過8個月治療，屎腸球菌耐藥率減少70%。這些研究有力地說明抗生素干預策略可以有效減少耐藥，在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應根據(jù)耐藥監(jiān)測資料，采取果斷措施停用嚴重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延。一個令人擔憂的問題是新抗生素應用的增加是否也會很快引起耐藥，"重蹈頭孢他啶的復轍"，目前尚不能作出肯定回答，理論上和過去的經(jīng)驗說明這是可能的。但在比利時安特衛(wèi)普醫(yī)院ICU限制頭孢他啶等的應用，對敗血癥和已證明對第二、三代頭孢菌素耐藥的G-桿菌感染(非ESBL菌株)采用頭孢吡肟治療，阿米卡星、環(huán)丙沙星和碳青霉烯類應用指征不變，結(jié)果頭孢吡肟、阿米卡星和碳青霉烯類用量增加(主要是頭孢吡肟)，從占抗生素應用總量的15%上升至近50%，而3年間頭孢吡肟的敏感率沒有降低。當然該項觀察為期尚短，需要更長時間的追蹤研究。
, 百拇醫(yī)藥
3.抑菌劑和殺菌劑聯(lián)合使用并非都出現(xiàn)拮抗使用。
抗菌藥物按其作用可分 ：I.繁殖期殺菌劑(β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素等)；II.靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)；III.快效抑菌劑(大環(huán)類酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類)；IV.慢效抑菌劑如磺胺類。聯(lián)合用藥I+III產(chǎn)生協(xié)同作用；I+III可能拮抗；III+IV累加作用；II+III累加或協(xié)同作用；I+IV無關(guān)。長期來對II+III可能出現(xiàn)拮抗被作為聯(lián)合使用的禁忌，其臨床依據(jù)是早年報道青霉素聯(lián)合金霉素(抑菌劑，現(xiàn)已不用)治療肺炎鏈球菌腦膜炎，病死率71.4%，較高劑量單一青霉素治療(病死率30.2%)顯著為高。動物實驗研究表明青霉素與四環(huán)素聯(lián)合，前者抗菌作用降低，但提高青霉素劑量或青霉素先于四環(huán)素給藥即可以避免或減少這種拮抗作用。關(guān)于β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)應用迄今無拮抗作用的報道。世界上絕大多數(shù)國家包括我國的社區(qū)肺炎診治指南中對中重癥患者都推薦II/III-代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥。最近美國72家非教學醫(yī)院的前瞻性研究表明，β-內(nèi)酰胺類(II/III-頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制復方制劑)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類占各種用藥方案的22.8(673/293)，影響預后的多因素分析顯示此種聯(lián)合方案在非ICU的社區(qū)肺炎OR值為0.4(95% CI 0.2-0.8)，統(tǒng)計學上有顯著差異，在住入ICU的社區(qū)肺炎其OR值為0.5，但統(tǒng)計學上無差異。結(jié)論認為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類是社區(qū)肺炎的最佳經(jīng)驗性治療方案，可以降低病死率，并縮短住院時間。
4.運用藥動力學/藥效學理論指導臨床制定合理用藥方案
雖然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清(組織)濃度是反映藥動學的有用參數(shù)，但還不足以預測體內(nèi)抗菌效果和實際療效。實驗證明妥布霉素和環(huán)丙沙星殺菌曲線陡直，隨著濃度增加可產(chǎn)生更快、更廣泛的殺菌作用，而替卡西林當濃度從MIC的1倍增至4倍時殺菌曲線改變，即殺菌作用隨濃度增加而增加，然而藥物濃度主要與早期殺菌作用有關(guān)，在藥物攝入2h或更長時間后如8h時，4與64倍于MIC的替卡西林其殺菌率實際上是相同的。Shan早在1976年就提出根據(jù)殺菌作用將抗生素分為濃度依賴型和時間依賴型兩大類。近年來根據(jù)動物模型的研究進一步發(fā)展了預測療效和指導臨床用藥的藥效學，即將藥物濃度、作用時間和抗菌活性進行整合。, 百拇醫(yī)藥(何禮賢)
抗生素不合理應用造成選擇性壓力增加，使細菌耐藥率不斷攀升，給當前抗菌治療的藥物選擇帶來很大困難。如何防止細菌耐藥，就臨床藥物選擇而言，近年針對耐藥問題特別是III-代頭孢菌素耐藥率上升提出必須改變抗生素治療策略，或稱干預策略。Rice等1996年報道由于耐頭孢他啶致肺炎克雷白桿菌暴發(fā)流行，采取干預策略，在全院以哌拉西林/三唑巴坦取代頭孢他啶，9個月內(nèi)肺炎克雷白桿菌的耐藥率減少75%。Kollef等在外科加強護理病房(ICU)因耐藥菌引起醫(yī)院感染流行，停用頭孢他啶而改用環(huán)丙沙星，6個月內(nèi)VAP的G-桿菌耐藥率降低78%。另有報道ICU由于產(chǎn)氣腸桿菌對頭孢他啶和環(huán)丙沙星耐藥，并出現(xiàn)流行，改用頭孢吡肟后1年期間腸桿菌科細菌的耐藥率降低75%，其中產(chǎn)氣腸桿菌耐藥率減少10倍。對粒細胞減少伴發(fā)熱患者以頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星取代頭孢他啶治療產(chǎn)誘導酶的腸桿菌屬細菌感染，3年間腸桿菌屬細菌以及枸櫞酸屬細菌耐藥率減少80%。在耐糖肽類屎腸球菌流行時，限制頭孢噻肟、克林霉素、萬古霉素的使用，代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦，經(jīng)過8個月治療，屎腸球菌耐藥率減少70%。這些研究有力地說明抗生素干預策略可以有效減少耐藥，在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應根據(jù)耐藥監(jiān)測資料，采取果斷措施停用嚴重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延。一個令人擔憂的問題是新抗生素應用的增加是否也會很快引起耐藥，"重蹈頭孢他啶的復轍"，目前尚不能作出肯定回答，理論上和過去的經(jīng)驗說明這是可能的。但在比利時安特衛(wèi)普醫(yī)院ICU限制頭孢他啶等的應用，對敗血癥和已證明對第二、三代頭孢菌素耐藥的G-桿菌感染(非ESBL菌株)采用頭孢吡肟治療，阿米卡星、環(huán)丙沙星和碳青霉烯類應用指征不變，結(jié)果頭孢吡肟、阿米卡星和碳青霉烯類用量增加(主要是頭孢吡肟)，從占抗生素應用總量的15%上升至近50%，而3年間頭孢吡肟的敏感率沒有降低。當然該項觀察為期尚短，需要更長時間的追蹤研究。
, 百拇醫(yī)藥
3.抑菌劑和殺菌劑聯(lián)合使用并非都出現(xiàn)拮抗使用。
抗菌藥物按其作用可分 ：I.繁殖期殺菌劑(β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素等)；II.靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)；III.快效抑菌劑(大環(huán)類酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類)；IV.慢效抑菌劑如磺胺類。聯(lián)合用藥I+III產(chǎn)生協(xié)同作用；I+III可能拮抗；III+IV累加作用；II+III累加或協(xié)同作用；I+IV無關(guān)。長期來對II+III可能出現(xiàn)拮抗被作為聯(lián)合使用的禁忌，其臨床依據(jù)是早年報道青霉素聯(lián)合金霉素(抑菌劑，現(xiàn)已不用)治療肺炎鏈球菌腦膜炎，病死率71.4%，較高劑量單一青霉素治療(病死率30.2%)顯著為高。動物實驗研究表明青霉素與四環(huán)素聯(lián)合，前者抗菌作用降低，但提高青霉素劑量或青霉素先于四環(huán)素給藥即可以避免或減少這種拮抗作用。關(guān)于β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)應用迄今無拮抗作用的報道。世界上絕大多數(shù)國家包括我國的社區(qū)肺炎診治指南中對中重癥患者都推薦II/III-代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥。最近美國72家非教學醫(yī)院的前瞻性研究表明，β-內(nèi)酰胺類(II/III-頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制復方制劑)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類占各種用藥方案的22.8(673/293)，影響預后的多因素分析顯示此種聯(lián)合方案在非ICU的社區(qū)肺炎OR值為0.4(95% CI 0.2-0.8)，統(tǒng)計學上有顯著差異，在住入ICU的社區(qū)肺炎其OR值為0.5，但統(tǒng)計學上無差異。結(jié)論認為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類是社區(qū)肺炎的最佳經(jīng)驗性治療方案，可以降低病死率，并縮短住院時間。
4.運用藥動力學/藥效學理論指導臨床制定合理用藥方案
雖然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清(組織)濃度是反映藥動學的有用參數(shù)，但還不足以預測體內(nèi)抗菌效果和實際療效。實驗證明妥布霉素和環(huán)丙沙星殺菌曲線陡直，隨著濃度增加可產(chǎn)生更快、更廣泛的殺菌作用，而替卡西林當濃度從MIC的1倍增至4倍時殺菌曲線改變，即殺菌作用隨濃度增加而增加，然而藥物濃度主要與早期殺菌作用有關(guān)，在藥物攝入2h或更長時間后如8h時，4與64倍于MIC的替卡西林其殺菌率實際上是相同的。Shan早在1976年就提出根據(jù)殺菌作用將抗生素分為濃度依賴型和時間依賴型兩大類。近年來根據(jù)動物模型的研究進一步發(fā)展了預測療效和指導臨床用藥的藥效學，即將藥物濃度、作用時間和抗菌活性進行整合。, 百拇醫(yī)藥(何禮賢)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/894.htm