老年人肺部感染的特點和抗菌治療(4)
目前用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包括：①藥物濃度高于MIC的時間占給藥間期的%(T>MIC%)。受此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是β-內(nèi)酰胺類、以及新大環(huán)酯類和克林霉素；②指24h曲線下面積(AUC)與MIC的比率(24 h AUIC)。其相關(guān)抗菌藥物是氨基糖苷類、喹諾酮類和阿奇霉素；③峰濃度(Peak)與MIC的比率，相關(guān)的抗菌藥物有四環(huán)素、萬古霉素、鏈陽霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類。
臨床最常用的3類抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)特點：①β-內(nèi)酰胺類 屬時間依賴型抗菌藥物，要求T>MIC%至少達到給藥間歇時間 40%~50%。絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類半衰期很短(除頭孢曲松外)，且無藥物后效應(yīng)，故必須按半衰期推薦的給藥時間規(guī)則給藥。臨床上有人隨意提高β-內(nèi)酰胺類劑量、而不參考藥物半衰期僅予每天一次給藥，是不能保證T>MIC%達到規(guī)定要求的，也就不能保證療效。青霉素需要q6h給藥，最少也需要q8h，對于敏感菌并不需要提高劑量。②氨基糖苷類藥物 24 h AUIC與療效關(guān)系更密切，而臨床觀察則認為Peak/MIC的意義更重要。為使臨床有效率≥90%，Peak/MIC需8~10倍。因此目前大多數(shù)提倡氨基糖苷類日劑量一次給藥，不必分成2次(兒童和老年人應(yīng)謹慎)。細菌初次接觸氨基糖苷類藥物后可出現(xiàn)藥物攝取下調(diào)現(xiàn)象，在下調(diào)期間，藥物殺菌作用下降，MIC提高，可持續(xù)數(shù)小時。故一日一次給藥可使下調(diào)作用在給藥間歇期內(nèi)消失。也可減少該類藥物的耳、腎毒性，因為氨基糖苷類藥物在低維持濃度較高間歇濃度時腎小管和耳內(nèi)淋巴液對藥物的攝取增加。臨床研究目前尚未完全肯定一日一次給藥的優(yōu)越性。在老年人更不應(yīng)推薦氨基苷糖類一日兩次劑量一次給藥。③喹諾酮類藥物 24 h AUIC是決定氟喹諾酮類藥物療效的最重要參數(shù)，動物感染模型的研究表明，AUIC50%，當此比率≥100時 ，則幾乎無死亡。臨床上靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星治療嚴重感染AUIC≥250時能取得最滿意療效，而且可以避免細菌耐藥。FDA已批準在重癥感染時應(yīng)用環(huán)丙沙星的劑量可提高至0.8~1.2g .d-1。應(yīng)用左旋氧氟沙星的臨床試驗證明，Peak/MIC312或AUIC達到100時預(yù)示治療往往成功，每日一次給藥有80%患者Peak/MIC>10，95%患者獲良效，而不良反應(yīng)與藥物濃度無關(guān)。氟喹諾酮類藥物每日一次給藥方案以及老年人的合理劑量有待進一步研究。根據(jù)藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥，不僅是保證療效的需要，而且能夠防止和減少耐藥菌株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給藥習慣需要糾正。
, 百拇醫(yī)藥
5.AECB的抗菌治療
慢性支氣管是老年人的常見病，急性加重期除平喘祛痰外，控制感染十分重要。單純性AECB的主要病原體為流感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌，推薦治療是阿莫西林、四環(huán)素、SMZco。有合并癥的AECB(痰量增加和膿性痰，F(xiàn)EV1<50%，每年惡化34次，有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良或長期應(yīng)用類固醇激素)，其病原體與單純性患者相似，但GNB可能增加，且易對β-內(nèi)酰胺類耐藥，推薦抗生素為喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、II或III代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類。化膿性慢性支氣管炎(大多為支擴)是指持續(xù)咳綠膿痰和經(jīng)常惡化，除上述病原體外，尚合并有腸桿菌科細菌和綠膿桿菌，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。但必須指出，AECB不完全是感染引起，氣象和環(huán)境因素包括微小氣候嚴重污染、暴露高濃度過敏原和酗酒等均導(dǎo)致急性加重。Anthonisen等早在80年代就進行過一項嚴格的雙盲對照研究，凡氣急加重、痰量增加和膿性痰3項均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63%，復(fù)發(fā)率較安慰劑組顯著降低。3項中僅具備2項組抗生素治療成功率70%，安慰劑組也有60%恢復(fù)，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，但安慰劑組復(fù)發(fā)率高。此類病人若能對抗生素很好耐受，既往用藥無明顯不良反應(yīng)，應(yīng)用抗生素治療亦有裨益。如果3項中僅有1項，附加下列指征之一：近5天內(nèi)有上呼吸道感染史、發(fā)熱而無其他原因、哮鳴音加重、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過基礎(chǔ)值20%，抗生素治療不能顯示任何益處。此研究被廣泛引用，是AECB應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)性文獻。相比之下，我國臨床工作者在AECB的抗生素治療指征不嚴的現(xiàn)象十分嚴重，亟待糾正。, 百拇醫(yī)藥(何禮賢)
臨床最常用的3類抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)特點：①β-內(nèi)酰胺類 屬時間依賴型抗菌藥物，要求T>MIC%至少達到給藥間歇時間 40%~50%。絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類半衰期很短(除頭孢曲松外)，且無藥物后效應(yīng)，故必須按半衰期推薦的給藥時間規(guī)則給藥。臨床上有人隨意提高β-內(nèi)酰胺類劑量、而不參考藥物半衰期僅予每天一次給藥，是不能保證T>MIC%達到規(guī)定要求的，也就不能保證療效。青霉素需要q6h給藥，最少也需要q8h，對于敏感菌并不需要提高劑量。②氨基糖苷類藥物 24 h AUIC與療效關(guān)系更密切，而臨床觀察則認為Peak/MIC的意義更重要。為使臨床有效率≥90%，Peak/MIC需8~10倍。因此目前大多數(shù)提倡氨基糖苷類日劑量一次給藥，不必分成2次(兒童和老年人應(yīng)謹慎)。細菌初次接觸氨基糖苷類藥物后可出現(xiàn)藥物攝取下調(diào)現(xiàn)象，在下調(diào)期間，藥物殺菌作用下降，MIC提高，可持續(xù)數(shù)小時。故一日一次給藥可使下調(diào)作用在給藥間歇期內(nèi)消失。也可減少該類藥物的耳、腎毒性，因為氨基糖苷類藥物在低維持濃度較高間歇濃度時腎小管和耳內(nèi)淋巴液對藥物的攝取增加。臨床研究目前尚未完全肯定一日一次給藥的優(yōu)越性。在老年人更不應(yīng)推薦氨基苷糖類一日兩次劑量一次給藥。③喹諾酮類藥物 24 h AUIC是決定氟喹諾酮類藥物療效的最重要參數(shù)，動物感染模型的研究表明，AUIC50%，當此比率≥100時 ，則幾乎無死亡。臨床上靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星治療嚴重感染AUIC≥250時能取得最滿意療效，而且可以避免細菌耐藥。FDA已批準在重癥感染時應(yīng)用環(huán)丙沙星的劑量可提高至0.8~1.2g .d-1。應(yīng)用左旋氧氟沙星的臨床試驗證明，Peak/MIC312或AUIC達到100時預(yù)示治療往往成功，每日一次給藥有80%患者Peak/MIC>10，95%患者獲良效，而不良反應(yīng)與藥物濃度無關(guān)。氟喹諾酮類藥物每日一次給藥方案以及老年人的合理劑量有待進一步研究。根據(jù)藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥，不僅是保證療效的需要，而且能夠防止和減少耐藥菌株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給藥習慣需要糾正。
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5.AECB的抗菌治療
慢性支氣管是老年人的常見病，急性加重期除平喘祛痰外，控制感染十分重要。單純性AECB的主要病原體為流感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌，推薦治療是阿莫西林、四環(huán)素、SMZco。有合并癥的AECB(痰量增加和膿性痰，F(xiàn)EV1<50%，每年惡化34次，有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良或長期應(yīng)用類固醇激素)，其病原體與單純性患者相似，但GNB可能增加，且易對β-內(nèi)酰胺類耐藥，推薦抗生素為喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、II或III代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類。化膿性慢性支氣管炎(大多為支擴)是指持續(xù)咳綠膿痰和經(jīng)常惡化，除上述病原體外，尚合并有腸桿菌科細菌和綠膿桿菌，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。但必須指出，AECB不完全是感染引起，氣象和環(huán)境因素包括微小氣候嚴重污染、暴露高濃度過敏原和酗酒等均導(dǎo)致急性加重。Anthonisen等早在80年代就進行過一項嚴格的雙盲對照研究，凡氣急加重、痰量增加和膿性痰3項均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63%，復(fù)發(fā)率較安慰劑組顯著降低。3項中僅具備2項組抗生素治療成功率70%，安慰劑組也有60%恢復(fù)，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，但安慰劑組復(fù)發(fā)率高。此類病人若能對抗生素很好耐受，既往用藥無明顯不良反應(yīng)，應(yīng)用抗生素治療亦有裨益。如果3項中僅有1項，附加下列指征之一：近5天內(nèi)有上呼吸道感染史、發(fā)熱而無其他原因、哮鳴音加重、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過基礎(chǔ)值20%，抗生素治療不能顯示任何益處。此研究被廣泛引用，是AECB應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)性文獻。相比之下，我國臨床工作者在AECB的抗生素治療指征不嚴的現(xiàn)象十分嚴重，亟待糾正。, 百拇醫(yī)藥(何禮賢)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/895.htm