老年人肺部感染的特點(diǎn)和抗菌治療(5)
6.重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性治療需要"廣覆蓋"
新近的研究注意到兩個(gè)最重要的事實(shí)：一是在重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)，最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足或不合理組的病死率顯著高于治療足夠組。所謂治療足夠是以下呼吸道分泌物、血液和胸液培養(yǎng)分離的細(xì)菌對最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療敏感(至少1種藥)作為判斷依據(jù)。西班牙Alverez-Lerma等報(bào)道治療不足組病死率24.7%，治療足夠組病死率16.2%(P <0.05)；阿根廷Luna等和美國Kollef等分別報(bào)道，治療不足組與治療足夠組病死率為91.2%對37.5%，和60.8%對26.7%(P均<0.01)。二是如果最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足，盡管后來在獲得下呼吸道分泌物標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)藥敏測定調(diào)整抗菌治療，選用敏感抗生素，其預(yù)后亦無改善。如Luna報(bào)道中經(jīng)支氣管肺泡灌洗液(BAF)培養(yǎng)的65例中有42例根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予足夠抗生素治療，病死率71.4%，與原來治療不足組的病死率(69.6%)相似。最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足主要是未能覆蓋綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA以及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等。所以目前多數(shù)作者主張?jiān)赟HAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)當(dāng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，要求覆蓋所有最可能的致病菌。即"廣覆蓋"，Kollef稱其為"猛擊"(hitting hard)原則。碳青霉烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案，在國內(nèi)外的SHAP抗菌治療指南中都是一致的。碳青霉烯類在危及生命的重癥肺炎、嚴(yán)重免疫抑制患者合并的肺炎、產(chǎn)ESBLs酶細(xì)菌的重癥肺炎作為一線用藥有比較明確指征。至于最初經(jīng)驗(yàn)性治療是否針對MRSA聯(lián)合萬古霉素，有研究認(rèn)為下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致，因而主張涂片若發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)聯(lián)合萬古霉素。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。因此"廣覆蓋"與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或?yàn)E用是不矛盾的。一般說最初的超廣譜治療在24-72h后即有可能改用窄譜治療。Manthous等對"猛擊"持異議，認(rèn)為抗菌治療應(yīng)當(dāng)覆蓋所有可能的病原菌，但這不能作為普遍原則加以提倡，而應(yīng)該具體病例具體分析，并充分重視和運(yùn)用藥敏測試資料指導(dǎo)臨床用藥。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻(xiàn)
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2. 戴自英，劉裕昆，汪復(fù)主編�？咕幬镏委煂W(xué)第2版。上海：上海科技出版社，1998，97-104。
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4. Dudas V, Hopfl A, Jacobs R, et al. Antimicrobial Selective for hospitalized patients with presumed community-acquired pneumonia: A survey of nonteaching US community hospitals. Ann Pharmacother 2000; 34:446-452
, 百拇醫(yī)藥
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8. Kollef MH. Empiric antibiotic selection and outcome in patients with suspected nosocemial pneumonia. Veter Health Syst J 1999; 4:21-28, http://www.www.srpcoatings.com
新近的研究注意到兩個(gè)最重要的事實(shí)：一是在重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)，最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足或不合理組的病死率顯著高于治療足夠組。所謂治療足夠是以下呼吸道分泌物、血液和胸液培養(yǎng)分離的細(xì)菌對最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療敏感(至少1種藥)作為判斷依據(jù)。西班牙Alverez-Lerma等報(bào)道治療不足組病死率24.7%，治療足夠組病死率16.2%(P <0.05)；阿根廷Luna等和美國Kollef等分別報(bào)道，治療不足組與治療足夠組病死率為91.2%對37.5%，和60.8%對26.7%(P均<0.01)。二是如果最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足，盡管后來在獲得下呼吸道分泌物標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)藥敏測定調(diào)整抗菌治療，選用敏感抗生素，其預(yù)后亦無改善。如Luna報(bào)道中經(jīng)支氣管肺泡灌洗液(BAF)培養(yǎng)的65例中有42例根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予足夠抗生素治療，病死率71.4%，與原來治療不足組的病死率(69.6%)相似。最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足主要是未能覆蓋綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA以及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等。所以目前多數(shù)作者主張?jiān)赟HAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)當(dāng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，要求覆蓋所有最可能的致病菌。即"廣覆蓋"，Kollef稱其為"猛擊"(hitting hard)原則。碳青霉烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案，在國內(nèi)外的SHAP抗菌治療指南中都是一致的。碳青霉烯類在危及生命的重癥肺炎、嚴(yán)重免疫抑制患者合并的肺炎、產(chǎn)ESBLs酶細(xì)菌的重癥肺炎作為一線用藥有比較明確指征。至于最初經(jīng)驗(yàn)性治療是否針對MRSA聯(lián)合萬古霉素，有研究認(rèn)為下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致，因而主張涂片若發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)聯(lián)合萬古霉素。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。因此"廣覆蓋"與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或?yàn)E用是不矛盾的。一般說最初的超廣譜治療在24-72h后即有可能改用窄譜治療。Manthous等對"猛擊"持異議，認(rèn)為抗菌治療應(yīng)當(dāng)覆蓋所有可能的病原菌，但這不能作為普遍原則加以提倡，而應(yīng)該具體病例具體分析，并充分重視和運(yùn)用藥敏測試資料指導(dǎo)臨床用藥。
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百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/896.htm