危重病人的醫(yī)院獲得性感染(1)
感染，多年來一直是醫(yī)學(xué)研究和臨床工作中的重要課題，是影響疾病的治愈率和病人生存率的主要因素。近年來，隨著危重病人的比例增加、病人住院時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)院獲得性感染( Nosocomial infection )對(duì)預(yù)后的影響已經(jīng)占有越來越突出的地位。在抗生素廣泛應(yīng)用的條件下，細(xì)菌的耐藥性逐年改變，使得對(duì)感染的控制也逐漸變得更為復(fù)雜。在醫(yī)院內(nèi)，抗生素的普遍應(yīng)用導(dǎo)致了多重耐藥菌株孳生的環(huán)境。同時(shí)，由于基礎(chǔ)疾病的存在，住院病人又是高危的易感人群，從而，醫(yī)院獲得性感染有著更大的危險(xiǎn)性和難治性。[1]醫(yī)院獲得性感染是指病人在住院期間獲得的感染，入院時(shí)既不存在也不處于潛伏期。醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率大約為6～17%。[2]在危重病人中發(fā)生率可達(dá)25%以上，而且近年來呈上升趨勢(shì)。[3]
一 醫(yī)院獲得性感染的分類
在感染發(fā)生之前，潛在致病微生物(PPM)多定居在或侵入機(jī)體的某個(gè)部位，常見于口咽部和消化道，但并不一定都引起局部的炎性反應(yīng)。隨后，PPM侵入血流或其它內(nèi)臟器官，引起全身性炎性反應(yīng)。如果是由來自醫(yī)院外或稱之為社區(qū)(community)的PPM引起的感染，則被稱之為社區(qū)獲得性感染。醫(yī)院獲得性感染是由醫(yī)院內(nèi)的PPM引起。但是，住院病人的感染又可根據(jù)病人攜帶PPM的狀態(tài)不同而分為外源性感染(Exogenous infection)和內(nèi)源性感染(Endogenous infection)。[4]外源性感染是由醫(yī)院內(nèi)PPM引起，病人在入院時(shí)并不攜帶這些PPM。感染可以突然出現(xiàn)。進(jìn)行病原學(xué)檢查時(shí)可在感染的相應(yīng)部位(如：血、尿、下呼吸道分泌物等)中發(fā)現(xiàn)這些PPM的存在。外源性感染可以發(fā)生在病人住院期間的任何階段，發(fā)生率可達(dá)20%。內(nèi)源性感染又可被為原發(fā)性內(nèi)源性感染(Primary endogenous infection)和繼發(fā)性內(nèi)源性感染(Secondary endogenous infection)。原發(fā)性內(nèi)源性感染可以由社區(qū)性PPM引起，病人在入院時(shí)已經(jīng)攜帶這些PPM。這些PPM的出現(xiàn)與醫(yī)院內(nèi)PPM的流行情況無關(guān)。原發(fā)性內(nèi)源性感染通常發(fā)生在病人住院的早期，其發(fā)生率可達(dá)50%。繼發(fā)性內(nèi)源性感染通常由醫(yī)院內(nèi)PPM引起，病人在入院時(shí)并不攜帶這些PPM，而是在入院后才受到這些PPM的侵襲，經(jīng)過一段時(shí)間的攜帶狀態(tài)之后才引起感染。繼發(fā)性內(nèi)源性感染通常發(fā)生在病人住院的后期，發(fā)生率在30%左右。在這三種感染中，外源性感染和繼發(fā)性內(nèi)源性感染屬于醫(yī)院獲得性感染。
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二 誘發(fā)醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素
病人被收入醫(yī)院后，之所以易于受到感染的侵襲，是與一些危險(xiǎn)因素的存在分不開的。這些危險(xiǎn)因素主要包括以下幾個(gè)方面。①基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度：基礎(chǔ)疾病不僅可以降低整個(gè)機(jī)體對(duì)感染侵襲的抵御能力，而且也可能在疾病發(fā)生的局部為感染創(chuàng)造必要的條件，為PPM的侵入開放門戶。例如，除手術(shù)的直接影響外，手術(shù)后的疼痛和制動(dòng)會(huì)嚴(yán)重影響支氣管分泌物的排除，使病人易于出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎；創(chuàng)傷或手術(shù)過程中及過程后的內(nèi)臟器官缺血，尤其是腸道組織的缺血缺氧，使粘膜的屏障功能受到嚴(yán)重破壞，等等。這些因素都成為醫(yī)院獲得性感染的基礎(chǔ)。②住院的時(shí)間：醫(yī)院獲得性感染的名稱本身首先強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院作為感染發(fā)生的場(chǎng)所而使感染更具有特殊性的重要意義。很明顯，醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率與病人住院的時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)。[5]有人報(bào)道，[6]住院3～4天的危重病人受感染的可能性要比僅住1～2天的病人高出三倍。③抗生素的應(yīng)用：首先，抗生素在誘導(dǎo)PPM產(chǎn)生耐藥性方面起了決定性的作用，而恰恰耐藥細(xì)菌的感染是醫(yī)院獲得性感染的特點(diǎn)之一。如，抗生素的應(yīng)用可選擇出產(chǎn)生誘導(dǎo)型β內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌，從而改變PPM的特性。[7]已有大量報(bào)道[8, 9]證實(shí)引發(fā)先前應(yīng)用過抗生素病人感染的致病菌與未應(yīng)用過抗生素病人的感染有著明顯的不同，表現(xiàn)為細(xì)菌耐藥性的增加，感染的難治性增加和病人的死亡率上升。其次，抗生素也可導(dǎo)致機(jī)體正常定居菌群的改變。如，破壞腸道正常菌群的結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)耐藥PPM的定居，而增加了發(fā)生感染的危險(xiǎn)性。另外，抗生素的應(yīng)用，尤其是廣譜抗生素的頻繁應(yīng)用可導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)PPM流行狀態(tài)的改變。在治療感染的同時(shí)，從某種意義上可以認(rèn)為抗生素也在精心地選擇出那些多重耐藥的PPM，并為它們創(chuàng)造定居或感染的條件。④有創(chuàng)性操作：有創(chuàng)性操作在外科病人的檢查和治療中占有重要地位。有創(chuàng)性操作可能為PPM的侵入體內(nèi)提供了便利條件。導(dǎo)管的長(zhǎng)期滯留(包括血管通路導(dǎo)管和體腔引流導(dǎo)管等)是醫(yī)院獲得性感染的重要危險(xiǎn)因素。這些導(dǎo)管不但可作為PPM侵入體內(nèi)的通路，而且作為異物，使體內(nèi)的PPM易于在其表面定居繁殖，成為重要的繼發(fā)感染源，使感染不易被控制。所以，即使可以對(duì)導(dǎo)管的體外部分進(jìn)行理想的消毒滅菌保護(hù)，也不應(yīng)該長(zhǎng)期保留這些導(dǎo)管。這是危重病人與普通病人的重要區(qū)別。其它的一些因素，如病人的過度密集，消毒隔離措施不利，醫(yī)療器械污染等等，都是增加醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素。, 百拇醫(yī)藥(劉大為)
一 醫(yī)院獲得性感染的分類
在感染發(fā)生之前，潛在致病微生物(PPM)多定居在或侵入機(jī)體的某個(gè)部位，常見于口咽部和消化道，但并不一定都引起局部的炎性反應(yīng)。隨后，PPM侵入血流或其它內(nèi)臟器官，引起全身性炎性反應(yīng)。如果是由來自醫(yī)院外或稱之為社區(qū)(community)的PPM引起的感染，則被稱之為社區(qū)獲得性感染。醫(yī)院獲得性感染是由醫(yī)院內(nèi)的PPM引起。但是，住院病人的感染又可根據(jù)病人攜帶PPM的狀態(tài)不同而分為外源性感染(Exogenous infection)和內(nèi)源性感染(Endogenous infection)。[4]外源性感染是由醫(yī)院內(nèi)PPM引起，病人在入院時(shí)并不攜帶這些PPM。感染可以突然出現(xiàn)。進(jìn)行病原學(xué)檢查時(shí)可在感染的相應(yīng)部位(如：血、尿、下呼吸道分泌物等)中發(fā)現(xiàn)這些PPM的存在。外源性感染可以發(fā)生在病人住院期間的任何階段，發(fā)生率可達(dá)20%。內(nèi)源性感染又可被為原發(fā)性內(nèi)源性感染(Primary endogenous infection)和繼發(fā)性內(nèi)源性感染(Secondary endogenous infection)。原發(fā)性內(nèi)源性感染可以由社區(qū)性PPM引起，病人在入院時(shí)已經(jīng)攜帶這些PPM。這些PPM的出現(xiàn)與醫(yī)院內(nèi)PPM的流行情況無關(guān)。原發(fā)性內(nèi)源性感染通常發(fā)生在病人住院的早期，其發(fā)生率可達(dá)50%。繼發(fā)性內(nèi)源性感染通常由醫(yī)院內(nèi)PPM引起，病人在入院時(shí)并不攜帶這些PPM，而是在入院后才受到這些PPM的侵襲，經(jīng)過一段時(shí)間的攜帶狀態(tài)之后才引起感染。繼發(fā)性內(nèi)源性感染通常發(fā)生在病人住院的后期，發(fā)生率在30%左右。在這三種感染中，外源性感染和繼發(fā)性內(nèi)源性感染屬于醫(yī)院獲得性感染。
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二 誘發(fā)醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素
病人被收入醫(yī)院后，之所以易于受到感染的侵襲，是與一些危險(xiǎn)因素的存在分不開的。這些危險(xiǎn)因素主要包括以下幾個(gè)方面。①基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度：基礎(chǔ)疾病不僅可以降低整個(gè)機(jī)體對(duì)感染侵襲的抵御能力，而且也可能在疾病發(fā)生的局部為感染創(chuàng)造必要的條件，為PPM的侵入開放門戶。例如，除手術(shù)的直接影響外，手術(shù)后的疼痛和制動(dòng)會(huì)嚴(yán)重影響支氣管分泌物的排除，使病人易于出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎；創(chuàng)傷或手術(shù)過程中及過程后的內(nèi)臟器官缺血，尤其是腸道組織的缺血缺氧，使粘膜的屏障功能受到嚴(yán)重破壞，等等。這些因素都成為醫(yī)院獲得性感染的基礎(chǔ)。②住院的時(shí)間：醫(yī)院獲得性感染的名稱本身首先強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院作為感染發(fā)生的場(chǎng)所而使感染更具有特殊性的重要意義。很明顯，醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率與病人住院的時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)。[5]有人報(bào)道，[6]住院3～4天的危重病人受感染的可能性要比僅住1～2天的病人高出三倍。③抗生素的應(yīng)用：首先，抗生素在誘導(dǎo)PPM產(chǎn)生耐藥性方面起了決定性的作用，而恰恰耐藥細(xì)菌的感染是醫(yī)院獲得性感染的特點(diǎn)之一。如，抗生素的應(yīng)用可選擇出產(chǎn)生誘導(dǎo)型β內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌，從而改變PPM的特性。[7]已有大量報(bào)道[8, 9]證實(shí)引發(fā)先前應(yīng)用過抗生素病人感染的致病菌與未應(yīng)用過抗生素病人的感染有著明顯的不同，表現(xiàn)為細(xì)菌耐藥性的增加，感染的難治性增加和病人的死亡率上升。其次，抗生素也可導(dǎo)致機(jī)體正常定居菌群的改變。如，破壞腸道正常菌群的結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)耐藥PPM的定居，而增加了發(fā)生感染的危險(xiǎn)性。另外，抗生素的應(yīng)用，尤其是廣譜抗生素的頻繁應(yīng)用可導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)PPM流行狀態(tài)的改變。在治療感染的同時(shí)，從某種意義上可以認(rèn)為抗生素也在精心地選擇出那些多重耐藥的PPM，并為它們創(chuàng)造定居或感染的條件。④有創(chuàng)性操作：有創(chuàng)性操作在外科病人的檢查和治療中占有重要地位。有創(chuàng)性操作可能為PPM的侵入體內(nèi)提供了便利條件。導(dǎo)管的長(zhǎng)期滯留(包括血管通路導(dǎo)管和體腔引流導(dǎo)管等)是醫(yī)院獲得性感染的重要危險(xiǎn)因素。這些導(dǎo)管不但可作為PPM侵入體內(nèi)的通路，而且作為異物，使體內(nèi)的PPM易于在其表面定居繁殖，成為重要的繼發(fā)感染源，使感染不易被控制。所以，即使可以對(duì)導(dǎo)管的體外部分進(jìn)行理想的消毒滅菌保護(hù)，也不應(yīng)該長(zhǎng)期保留這些導(dǎo)管。這是危重病人與普通病人的重要區(qū)別。其它的一些因素，如病人的過度密集，消毒隔離措施不利，醫(yī)療器械污染等等，都是增加醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素。, 百拇醫(yī)藥(劉大為)
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