危重病人的醫(yī)院獲得性感染(3)
抗生素的應用可分為預防性應用(Prophylactic use)和治療性應用(Therapeutic use)。治療性應用抗生素又可分為經(jīng)驗性治療(Empirical therapy)和病因性治療(Definitive therapy)。
預防性應用抗生素是在感染尚未發(fā)生之前即開始應用抗生素，主要是因為病人將要經(jīng)歷感染高危因素(如手術創(chuàng)傷)的侵襲。預防性應用抗生素要有明確的時間性和目標性。預防外科手術所致的感染，應強調(diào)在手術操作時機體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，手術結束后則應盡快停用預防性抗生素。長時間應用預防性抗生素不但失去了預防的意義，而且還有可能誘發(fā)更為嚴重的難治性感染。經(jīng)驗性應用抗生素是指在了解環(huán)境中PPM流行特性的基礎上，根據(jù)臨床情況，及早應用有效抗生素，主要適用于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人。在這種情況下，不允許因為等待病源學檢查資料而貽誤治療的時機，而只能根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗對抗生素進行選擇。眾所周知，感染性休克的死亡率要遠遠超過單純菌血癥的死亡率�？梢�，經(jīng)驗性應用抗生素要及早開始，防止感染的進行性發(fā)展。已有資料表明，經(jīng)驗性應用抗生素越早，感染的治愈率越高。醫(yī)生選用抗生素的經(jīng)驗主要來自于對臨床情況的判斷和對引發(fā)感染的PPM流行情況的調(diào)查及對不同種類抗生素特性的掌握。從而可以看出，追蹤并了解本單位的PPM流行情況對于防治醫(yī)院獲得性感染是十分重要的。盡管如此，經(jīng)驗性應用抗生素的準確率仍然十分有限。所以，在經(jīng)驗性應用時多選用對常見的PPM有效的廣譜的抗生素，以期望切實覆蓋致病菌。但與此同時，長時間應用廣譜抗生素會引發(fā)嚴重的不良后果，所以應盡可能地縮短經(jīng)驗性應用抗生素的時間。在經(jīng)驗性應用抗生素之前及其過程中應不失時機地進行病源學調(diào)查，一旦查出致病菌，就要針對病因改換抗生素。病因性應用抗生素是指在了解致病菌特點的基礎上，根據(jù)感染的臨床情況，選擇針對性強的抗生素。這時所選用的抗生素的抗菌譜要窄，針對性要強。
, 百拇醫(yī)藥
抗生素在治療感染的同時誘導了致病菌耐藥性的發(fā)展。從整體發(fā)展的角度出發(fā)，應當減少抗生素的應用，但對于個體病人，抗生素是抗感染治療的重要選擇。由此，導致了醫(yī)生對抗生素"雙刃劍"特性的可以接受但在應用上卻難改初衷的臨床實情。為了將這種限制抗生素應用的理論必要性更加具有臨床可行性，一些學者提出了改變經(jīng)驗性應用抗生素策略的一些具體方法，經(jīng)過一些單位的試行后得到初步的成效。這些方法主要包括：
1. 制定抗生素應用指南：根據(jù)本單位或本地區(qū)致病菌的流行及耐藥性演變情況，制定出選擇抗生素的具體條目。這種指南可以幫助臨床醫(yī)生對抗生素的合理選擇，但由于與感染相關的影響因素繁多，指南往往只能為臨床醫(yī)生提供一個不確定的選擇范圍。
2. 電腦輔助系統(tǒng)：隨著電腦網(wǎng)絡系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)的普及，可以將醫(yī)院內(nèi)致病菌的流行及耐藥性的情況通過網(wǎng)絡進行動態(tài)監(jiān)測，并隨時提供給臨床醫(yī)生。臨床醫(yī)生在選擇抗生素時可參考電腦提供的建議。提高了應用抗生素的準確性。
, 百拇醫(yī)藥
3. 抗生素的輪換應用：針對致病菌對某種或某類抗生素耐藥性日益增長的現(xiàn)狀，定期更換經(jīng)驗性應用的抗生素及定期限定目標性應用抗生素的選擇范圍。周期性選用或停用某一類抗生素，采用不同種類的耐藥菌敏感的抗生素，有助于減少多重耐藥菌株的發(fā)生及增加經(jīng)驗性應用抗生素的準確性，并有可能降低危重病人醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率和病死率[12]。
醫(yī)院獲得性感染的防治是一項艱巨而長期的工作。合理應用抗生素、對感染灶的徹底引流、腸道粘膜屏障功能的保護、切實的滅菌消毒和杜絕交叉沾染、監(jiān)測致病菌耐藥性的流行趨勢等多個方面的工作都在防治醫(yī)院獲得性感染中起著重要的作用。醫(yī)院獲得性感染是每一個臨床工作者所必須面對的問題。這里面既包括了緊跟治療理念策略的更新，也包括了諸如象工作人員洗手的這種簡單易行但又難以堅持的工作細節(jié)。應該看到，隨著人們認識水平的提高和臨床醫(yī)學技術的發(fā)展，防治醫(yī)院獲得性感染的理論將會更具有可行性。90年代以來，全身炎性反應綜合征(SIRS)及其相關理論的提出，[13]為人們對感染的認識增加了耀眼的光彩。從而推動了從器官、組織到分子基因水平的基礎醫(yī)學研究的如火如荼發(fā)展。, 百拇醫(yī)藥(劉大為)
預防性應用抗生素是在感染尚未發(fā)生之前即開始應用抗生素，主要是因為病人將要經(jīng)歷感染高危因素(如手術創(chuàng)傷)的侵襲。預防性應用抗生素要有明確的時間性和目標性。預防外科手術所致的感染，應強調(diào)在手術操作時機體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，手術結束后則應盡快停用預防性抗生素。長時間應用預防性抗生素不但失去了預防的意義，而且還有可能誘發(fā)更為嚴重的難治性感染。經(jīng)驗性應用抗生素是指在了解環(huán)境中PPM流行特性的基礎上，根據(jù)臨床情況，及早應用有效抗生素，主要適用于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人。在這種情況下，不允許因為等待病源學檢查資料而貽誤治療的時機，而只能根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗對抗生素進行選擇。眾所周知，感染性休克的死亡率要遠遠超過單純菌血癥的死亡率�？梢�，經(jīng)驗性應用抗生素要及早開始，防止感染的進行性發(fā)展。已有資料表明，經(jīng)驗性應用抗生素越早，感染的治愈率越高。醫(yī)生選用抗生素的經(jīng)驗主要來自于對臨床情況的判斷和對引發(fā)感染的PPM流行情況的調(diào)查及對不同種類抗生素特性的掌握。從而可以看出，追蹤并了解本單位的PPM流行情況對于防治醫(yī)院獲得性感染是十分重要的。盡管如此，經(jīng)驗性應用抗生素的準確率仍然十分有限。所以，在經(jīng)驗性應用時多選用對常見的PPM有效的廣譜的抗生素，以期望切實覆蓋致病菌。但與此同時，長時間應用廣譜抗生素會引發(fā)嚴重的不良后果，所以應盡可能地縮短經(jīng)驗性應用抗生素的時間。在經(jīng)驗性應用抗生素之前及其過程中應不失時機地進行病源學調(diào)查，一旦查出致病菌，就要針對病因改換抗生素。病因性應用抗生素是指在了解致病菌特點的基礎上，根據(jù)感染的臨床情況，選擇針對性強的抗生素。這時所選用的抗生素的抗菌譜要窄，針對性要強。
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抗生素在治療感染的同時誘導了致病菌耐藥性的發(fā)展。從整體發(fā)展的角度出發(fā)，應當減少抗生素的應用，但對于個體病人，抗生素是抗感染治療的重要選擇。由此，導致了醫(yī)生對抗生素"雙刃劍"特性的可以接受但在應用上卻難改初衷的臨床實情。為了將這種限制抗生素應用的理論必要性更加具有臨床可行性，一些學者提出了改變經(jīng)驗性應用抗生素策略的一些具體方法，經(jīng)過一些單位的試行后得到初步的成效。這些方法主要包括：
1. 制定抗生素應用指南：根據(jù)本單位或本地區(qū)致病菌的流行及耐藥性演變情況，制定出選擇抗生素的具體條目。這種指南可以幫助臨床醫(yī)生對抗生素的合理選擇，但由于與感染相關的影響因素繁多，指南往往只能為臨床醫(yī)生提供一個不確定的選擇范圍。
2. 電腦輔助系統(tǒng)：隨著電腦網(wǎng)絡系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)的普及，可以將醫(yī)院內(nèi)致病菌的流行及耐藥性的情況通過網(wǎng)絡進行動態(tài)監(jiān)測，并隨時提供給臨床醫(yī)生。臨床醫(yī)生在選擇抗生素時可參考電腦提供的建議。提高了應用抗生素的準確性。
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3. 抗生素的輪換應用：針對致病菌對某種或某類抗生素耐藥性日益增長的現(xiàn)狀，定期更換經(jīng)驗性應用的抗生素及定期限定目標性應用抗生素的選擇范圍。周期性選用或停用某一類抗生素，采用不同種類的耐藥菌敏感的抗生素，有助于減少多重耐藥菌株的發(fā)生及增加經(jīng)驗性應用抗生素的準確性，并有可能降低危重病人醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率和病死率[12]。
醫(yī)院獲得性感染的防治是一項艱巨而長期的工作。合理應用抗生素、對感染灶的徹底引流、腸道粘膜屏障功能的保護、切實的滅菌消毒和杜絕交叉沾染、監(jiān)測致病菌耐藥性的流行趨勢等多個方面的工作都在防治醫(yī)院獲得性感染中起著重要的作用。醫(yī)院獲得性感染是每一個臨床工作者所必須面對的問題。這里面既包括了緊跟治療理念策略的更新，也包括了諸如象工作人員洗手的這種簡單易行但又難以堅持的工作細節(jié)。應該看到，隨著人們認識水平的提高和臨床醫(yī)學技術的發(fā)展，防治醫(yī)院獲得性感染的理論將會更具有可行性。90年代以來，全身炎性反應綜合征(SIRS)及其相關理論的提出，[13]為人們對感染的認識增加了耀眼的光彩。從而推動了從器官、組織到分子基因水平的基礎醫(yī)學研究的如火如荼發(fā)展。, 百拇醫(yī)藥(劉大為)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/902.htm