抗菌藥物與腎臟(1)
抗菌藥物與腎臟在臨床上關(guān)系極為密切，一方面隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，其對腎臟的毒性作用也越來越多見，成為藥物相關(guān)腎毒性的主要原因，如何認識和防治其毒性反應(yīng)已成為我們臨床工作者面臨的重要課題；另一方面，腎功能不全患者，其藥物代謝及動力學(xué)已經(jīng)發(fā)生顯著變化，如何合理使用抗菌藥物又是我們臨床工作的重要環(huán)節(jié)。本文就此討論如下。
一、抗菌藥物的腎臟毒性
絕大多數(shù)抗菌藥物及其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖苷類、喹諾酮類、多數(shù)四環(huán)素類、萬古霉素和磺胺類主要經(jīng)腎小球濾過后排出體外；多數(shù)β內(nèi)酰胺類經(jīng)腎小管排泄后清除。藥物常在腎皮質(zhì)內(nèi)有不同程度的積聚，并對腎臟可有輕重不一的毒性作用。有報道腎毒性的發(fā)生率為0%-50%，大多數(shù)在5%-25%范圍內(nèi)。有一組健康青年志愿者接受單劑妥布霉素靜脈注射治療11天，腎毒性的發(fā)生率為0；另有全身多系統(tǒng)疾病的老年患者接受有腎毒性的藥物治療后，其腎功能不全發(fā)生率為35%-50%。在一隨機、前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，腎毒性的發(fā)生率為5%-10%，故腎毒性在臨床上并不少見。
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發(fā)生腎毒性的抗菌藥物有氨基糖苷類、多粘菌素B、兩性霉素B、萬古霉素、頭孢菌素、青霉素、四環(huán)素類、磺胺藥、利福平等，其中腎毒性以腎小管及間質(zhì)病變最為常見，腎小球和腎血管受累者較少，表現(xiàn)為梗阻性腎病者甚少。腎毒性大多為可逆性，于停藥后逐漸恢復(fù)。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰、尿毒癥等。腎毒性的最早癥狀為蛋白尿和管型尿，此時尿量可無明顯改變，繼而尿中出現(xiàn)紅細胞，并發(fā)生尿量增多或減少、pH改變、氮質(zhì)血癥、腎功能減退、尿鉀排出增多等。一般于給藥后3-5天發(fā)生，停藥后5天內(nèi)消失或逐漸恢復(fù)。腎毒性一般根據(jù)其病理改變分為以下幾種類型：
1 急性腎小管壞死： 腎小管上皮細胞中積聚的藥物濃度遠較血液中為高，藥物對近端腎小管上皮細胞有直接腎毒性作用，能抑制蛋白質(zhì)合成、酶的活性、離子交換等，嚴重者可發(fā)生急性腎小管壞死。一般主要病理變化表現(xiàn)為近端腎小管上皮細胞的變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫。重癥病變可延及遠端腎小管，甚至累及腎小球。以氨基糖苷類抗菌藥物所致者最為常見，其次是頭孢菌素類(如頭孢噻啶等)。過期的四環(huán)素的降解產(chǎn)物可引起范可尼綜合征，伴有腎小管性蛋白尿、糖尿、磷酸鹽尿、氨基酸尿癥、尿鉀增多及銨排泄減少。兩性霉素B、羧芐西林、鏈脲霉素、氨芐西林、喹諾酮類、膦甲酸、戊烷脒，大劑量青霉素對遠端腎小管上皮細胞的直接腎毒性亦可導(dǎo)致急性腎小管壞死。臨床可見尿沉渣中深褐色、細的或顆粒狀管型及管狀上皮細胞顯著增多，F(xiàn)ENA >2%, 尿滲透壓 <350。盡管通過血清濃度監(jiān)測，即使中止治療,由于組織半減期延長，非少尿型腎功能不全仍可發(fā)生。
, 百拇醫(yī)藥
2 急性過敏性間質(zhì)性腎炎： 急性過敏性間質(zhì)性腎炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、腎功能不全，以及輕到中度的蛋白尿、血尿、膿尿，并見白細胞管型，嗜酸細胞及血嗜酸性細胞增多癥。然而僅30%患者出現(xiàn)這些癥狀、體征。間質(zhì)性腎炎可發(fā)生在各種抗菌藥物使用過程中，常由于青霉素類(如青霉素G、半合成青霉素、廣譜青霉素等)及頭孢菌素類的過敏反應(yīng)所致。其他藥物如苯妥英鈉、利尿劑、西米替丁、雷尼替丁、利福平、別嘌呤醇、干擾素及非甾體抗炎藥亦可引起。腎間質(zhì)呈變態(tài)反應(yīng)性炎癥病理變化，表現(xiàn)為腎間質(zhì)高度水腫，炎癥細胞浸潤為主，如淋巴細胞、單核細胞及嗜酸細胞顯著增多，IgG沿腎小管基底膜呈線樣沉積，常伴C3沉積，同時見腎小管上皮細胞變性及壞死。急性間質(zhì)性腎炎易與其他腎毒性反應(yīng)相混淆。但急性過敏性間質(zhì)性腎炎患者嗜酸細胞尿是其特征性改變。一般僅腎功能衰竭患者才發(fā)生。停用該抗菌藥物后，腎功能可恢復(fù)正常。, http://www.www.srpcoatings.com(翁心華)
一、抗菌藥物的腎臟毒性
絕大多數(shù)抗菌藥物及其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖苷類、喹諾酮類、多數(shù)四環(huán)素類、萬古霉素和磺胺類主要經(jīng)腎小球濾過后排出體外；多數(shù)β內(nèi)酰胺類經(jīng)腎小管排泄后清除。藥物常在腎皮質(zhì)內(nèi)有不同程度的積聚，并對腎臟可有輕重不一的毒性作用。有報道腎毒性的發(fā)生率為0%-50%，大多數(shù)在5%-25%范圍內(nèi)。有一組健康青年志愿者接受單劑妥布霉素靜脈注射治療11天，腎毒性的發(fā)生率為0；另有全身多系統(tǒng)疾病的老年患者接受有腎毒性的藥物治療后，其腎功能不全發(fā)生率為35%-50%。在一隨機、前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，腎毒性的發(fā)生率為5%-10%，故腎毒性在臨床上并不少見。
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發(fā)生腎毒性的抗菌藥物有氨基糖苷類、多粘菌素B、兩性霉素B、萬古霉素、頭孢菌素、青霉素、四環(huán)素類、磺胺藥、利福平等，其中腎毒性以腎小管及間質(zhì)病變最為常見，腎小球和腎血管受累者較少，表現(xiàn)為梗阻性腎病者甚少。腎毒性大多為可逆性，于停藥后逐漸恢復(fù)。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰、尿毒癥等。腎毒性的最早癥狀為蛋白尿和管型尿，此時尿量可無明顯改變，繼而尿中出現(xiàn)紅細胞，并發(fā)生尿量增多或減少、pH改變、氮質(zhì)血癥、腎功能減退、尿鉀排出增多等。一般于給藥后3-5天發(fā)生，停藥后5天內(nèi)消失或逐漸恢復(fù)。腎毒性一般根據(jù)其病理改變分為以下幾種類型：
1 急性腎小管壞死： 腎小管上皮細胞中積聚的藥物濃度遠較血液中為高，藥物對近端腎小管上皮細胞有直接腎毒性作用，能抑制蛋白質(zhì)合成、酶的活性、離子交換等，嚴重者可發(fā)生急性腎小管壞死。一般主要病理變化表現(xiàn)為近端腎小管上皮細胞的變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫。重癥病變可延及遠端腎小管，甚至累及腎小球。以氨基糖苷類抗菌藥物所致者最為常見，其次是頭孢菌素類(如頭孢噻啶等)。過期的四環(huán)素的降解產(chǎn)物可引起范可尼綜合征，伴有腎小管性蛋白尿、糖尿、磷酸鹽尿、氨基酸尿癥、尿鉀增多及銨排泄減少。兩性霉素B、羧芐西林、鏈脲霉素、氨芐西林、喹諾酮類、膦甲酸、戊烷脒，大劑量青霉素對遠端腎小管上皮細胞的直接腎毒性亦可導(dǎo)致急性腎小管壞死。臨床可見尿沉渣中深褐色、細的或顆粒狀管型及管狀上皮細胞顯著增多，F(xiàn)ENA >2%, 尿滲透壓 <350。盡管通過血清濃度監(jiān)測，即使中止治療,由于組織半減期延長，非少尿型腎功能不全仍可發(fā)生。
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2 急性過敏性間質(zhì)性腎炎： 急性過敏性間質(zhì)性腎炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、腎功能不全，以及輕到中度的蛋白尿、血尿、膿尿，并見白細胞管型，嗜酸細胞及血嗜酸性細胞增多癥。然而僅30%患者出現(xiàn)這些癥狀、體征。間質(zhì)性腎炎可發(fā)生在各種抗菌藥物使用過程中，常由于青霉素類(如青霉素G、半合成青霉素、廣譜青霉素等)及頭孢菌素類的過敏反應(yīng)所致。其他藥物如苯妥英鈉、利尿劑、西米替丁、雷尼替丁、利福平、別嘌呤醇、干擾素及非甾體抗炎藥亦可引起。腎間質(zhì)呈變態(tài)反應(yīng)性炎癥病理變化，表現(xiàn)為腎間質(zhì)高度水腫，炎癥細胞浸潤為主，如淋巴細胞、單核細胞及嗜酸細胞顯著增多，IgG沿腎小管基底膜呈線樣沉積，常伴C3沉積，同時見腎小管上皮細胞變性及壞死。急性間質(zhì)性腎炎易與其他腎毒性反應(yīng)相混淆。但急性過敏性間質(zhì)性腎炎患者嗜酸細胞尿是其特征性改變。一般僅腎功能衰竭患者才發(fā)生。停用該抗菌藥物后，腎功能可恢復(fù)正常。, http://www.www.srpcoatings.com(翁心華)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/904.htm