抗菌藥物與腎臟(2)
3 腎小球病變： 利福平、青霉素等所致腎損害可以腎小球受累為主。病理變化表現(xiàn)為腎小球腎炎。利福平可引起新月體腎炎，青霉素等可引起腎小球輕微病變、局灶增生性腎炎或新月體腎炎或膜性腎病。
其他一些與抗菌藥物相關(guān)的腎不良反應(yīng)包括藥物結(jié)晶形成，阻塞腎小管和尿路，而引起急性阻塞性腎功能衰竭。常與大劑量應(yīng)用阿昔洛韋或印地那韋抗病毒有關(guān)。中止這些藥物可預(yù)防其對(duì)腎的進(jìn)一步損害，及恢復(fù)正常。激素有利于縮短恢復(fù)時(shí)間。其他造成腎損害的因素尚有腎血流灌注減少，如抗真菌藥物兩性霉素B能引起腎血流的減少，由于與劑量相關(guān)的急性腎血管收縮。也可直接導(dǎo)致腎小管損害。如果累積劑量超過(guò)2-3g，常常導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，濃縮功能缺陷。鉀離子丟失。大劑量使用會(huì)導(dǎo)致急性腎小管壞死。通常為非少尿型，且一旦中止藥物后可恢復(fù)正常。某些藥物如甲氧芐啶能競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管排泌肌酐，導(dǎo)致血清肌酐水平增加；又如激素及四環(huán)素能刺激 高代謝反應(yīng)，導(dǎo)致尿素氮水平增高；頭孢西丁、氟胞嘧啶等能影響血清肌酐水平檢測(cè)。但這些患者血清肌酐水平增高是輕度，無(wú)進(jìn)行性變化，且無(wú)尿沉渣異常。
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二、抗菌藥物腎毒性的防治：
1嚴(yán)格掌握用藥指征，不應(yīng)濫用抗菌藥物： 抗菌藥物使用于具有自限性的病毒所致上呼吸道感染，如鼻炎、咽炎、急性支氣管炎，或用于老年患者的無(wú)癥狀的菌尿(伴或不伴導(dǎo)尿管)均是不恰當(dāng)?shù)摹?對(duì)于有肝腎功能不全或第8對(duì)腦神經(jīng)有障礙的患者，應(yīng)避免使用氨基糖苷類藥物。
2 對(duì)于一些高危人群應(yīng)高度重視，應(yīng)盡量避免使用有明顯腎毒性抗菌藥物： 老年患者、兒童及既往有腎功能不全或其他基礎(chǔ)疾病患者，如糖尿病、高血壓、多發(fā)性骨髓瘤、與蛋白尿相關(guān)性疾病、 紅斑狼瘡、肝硬化、心功能不全、腎病綜合征、脫水、血容量不足、酸中毒、低鉀血癥、低鎂血癥、高尿酸血癥、敗血癥、感染性休克、腎移植等患者，在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)慎用有明顯腎毒性藥物。
3 對(duì)應(yīng)合理應(yīng)用有腎毒性抗菌藥物，包括劑量、療程、每日次數(shù)及方式等：如過(guò)去氨基糖苷類抗生素均采用每日總量分2至3次輸注，但近年來(lái)有學(xué)者總結(jié)了21個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)研究，3091例患者資料顯示，每日一次輸注更為有效，腎毒性大大減少(約減少25%)。血和組織中藥物濃度較易達(dá)到中毒水平，如未能根據(jù)患者的腎功能合理用藥，則常誘發(fā)藥物所致的腎損害。兩種均具腎毒性的藥物聯(lián)合使用會(huì)明顯增加腎毒性發(fā)生的危險(xiǎn)性，包括聯(lián)合使用或近期內(nèi)使用具有腎毒性的診斷或治療藥物，如造影劑、氨基糖苷類、非甾醇抗炎類、順鉑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。磺胺藥中溶解度較低者如SD、SMZ等應(yīng)用后有時(shí)可引起結(jié)晶尿和血尿，應(yīng)用較大量SD、SMZ時(shí)宜同服等量碳酸氫鈉。本類藥物禁用于孕婦，兒童慎用，腎功能減退者、嬰幼兒和老年人最好避免使用。
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4 血藥濃度監(jiān)測(cè)：當(dāng)測(cè)得GFR在治療前就減少時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)隨訪肌酐清除率及尿沉渣及監(jiān)測(cè)藥物血清峰谷濃度、縮短使用療程。氨基糖苷類藥物殺菌活性強(qiáng)而迅速，且具抗生素后續(xù)作用，未被殺滅的細(xì)菌也于短時(shí)間內(nèi)不易恢復(fù)，因此，可予每日一次治療。
5 腎損害大多可逆，停藥后可望迅速恢復(fù)。故一旦發(fā)現(xiàn)有腎損害時(shí)，應(yīng)盡量停用或調(diào)整藥物的使用。
三、氨基糖苷類的腎毒性及其防治
由于氨基糖苷類藥物抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣，是治療中、重度感染的一線抗菌藥物，應(yīng)用極為廣泛。但是，氨基糖苷類在抗菌藥物中又最常引起腎毒性。因此，腎毒性的防治就益顯重要。
氨基糖苷類腎毒性的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，但一般認(rèn)為其在腎皮質(zhì)主要有以下變化：
一、小劑量氨基糖苷類應(yīng)用, http://www.www.srpcoatings.com(翁心華)
其他一些與抗菌藥物相關(guān)的腎不良反應(yīng)包括藥物結(jié)晶形成，阻塞腎小管和尿路，而引起急性阻塞性腎功能衰竭。常與大劑量應(yīng)用阿昔洛韋或印地那韋抗病毒有關(guān)。中止這些藥物可預(yù)防其對(duì)腎的進(jìn)一步損害，及恢復(fù)正常。激素有利于縮短恢復(fù)時(shí)間。其他造成腎損害的因素尚有腎血流灌注減少，如抗真菌藥物兩性霉素B能引起腎血流的減少，由于與劑量相關(guān)的急性腎血管收縮。也可直接導(dǎo)致腎小管損害。如果累積劑量超過(guò)2-3g，常常導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，濃縮功能缺陷。鉀離子丟失。大劑量使用會(huì)導(dǎo)致急性腎小管壞死。通常為非少尿型，且一旦中止藥物后可恢復(fù)正常。某些藥物如甲氧芐啶能競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管排泌肌酐，導(dǎo)致血清肌酐水平增加；又如激素及四環(huán)素能刺激 高代謝反應(yīng)，導(dǎo)致尿素氮水平增高；頭孢西丁、氟胞嘧啶等能影響血清肌酐水平檢測(cè)。但這些患者血清肌酐水平增高是輕度，無(wú)進(jìn)行性變化，且無(wú)尿沉渣異常。
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二、抗菌藥物腎毒性的防治：
1嚴(yán)格掌握用藥指征，不應(yīng)濫用抗菌藥物： 抗菌藥物使用于具有自限性的病毒所致上呼吸道感染，如鼻炎、咽炎、急性支氣管炎，或用于老年患者的無(wú)癥狀的菌尿(伴或不伴導(dǎo)尿管)均是不恰當(dāng)?shù)摹?對(duì)于有肝腎功能不全或第8對(duì)腦神經(jīng)有障礙的患者，應(yīng)避免使用氨基糖苷類藥物。
2 對(duì)于一些高危人群應(yīng)高度重視，應(yīng)盡量避免使用有明顯腎毒性抗菌藥物： 老年患者、兒童及既往有腎功能不全或其他基礎(chǔ)疾病患者，如糖尿病、高血壓、多發(fā)性骨髓瘤、與蛋白尿相關(guān)性疾病、 紅斑狼瘡、肝硬化、心功能不全、腎病綜合征、脫水、血容量不足、酸中毒、低鉀血癥、低鎂血癥、高尿酸血癥、敗血癥、感染性休克、腎移植等患者，在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)慎用有明顯腎毒性藥物。
3 對(duì)應(yīng)合理應(yīng)用有腎毒性抗菌藥物，包括劑量、療程、每日次數(shù)及方式等：如過(guò)去氨基糖苷類抗生素均采用每日總量分2至3次輸注，但近年來(lái)有學(xué)者總結(jié)了21個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)研究，3091例患者資料顯示，每日一次輸注更為有效，腎毒性大大減少(約減少25%)。血和組織中藥物濃度較易達(dá)到中毒水平，如未能根據(jù)患者的腎功能合理用藥，則常誘發(fā)藥物所致的腎損害。兩種均具腎毒性的藥物聯(lián)合使用會(huì)明顯增加腎毒性發(fā)生的危險(xiǎn)性，包括聯(lián)合使用或近期內(nèi)使用具有腎毒性的診斷或治療藥物，如造影劑、氨基糖苷類、非甾醇抗炎類、順鉑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。磺胺藥中溶解度較低者如SD、SMZ等應(yīng)用后有時(shí)可引起結(jié)晶尿和血尿，應(yīng)用較大量SD、SMZ時(shí)宜同服等量碳酸氫鈉。本類藥物禁用于孕婦，兒童慎用，腎功能減退者、嬰幼兒和老年人最好避免使用。
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4 血藥濃度監(jiān)測(cè)：當(dāng)測(cè)得GFR在治療前就減少時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)隨訪肌酐清除率及尿沉渣及監(jiān)測(cè)藥物血清峰谷濃度、縮短使用療程。氨基糖苷類藥物殺菌活性強(qiáng)而迅速，且具抗生素后續(xù)作用，未被殺滅的細(xì)菌也于短時(shí)間內(nèi)不易恢復(fù)，因此，可予每日一次治療。
5 腎損害大多可逆，停藥后可望迅速恢復(fù)。故一旦發(fā)現(xiàn)有腎損害時(shí)，應(yīng)盡量停用或調(diào)整藥物的使用。
三、氨基糖苷類的腎毒性及其防治
由于氨基糖苷類藥物抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣，是治療中、重度感染的一線抗菌藥物，應(yīng)用極為廣泛。但是，氨基糖苷類在抗菌藥物中又最常引起腎毒性。因此，腎毒性的防治就益顯重要。
氨基糖苷類腎毒性的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，但一般認(rèn)為其在腎皮質(zhì)主要有以下變化：
一、小劑量氨基糖苷類應(yīng)用, http://www.www.srpcoatings.com(翁心華)
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