抗菌藥物與腎臟(3)
1. 早期改變: 溶酶體內(nèi)磷脂聚積，細(xì)胞器增大；溶酶體磷脂酶及鞘磷脂酶活性受抑制；溶酶體吸收、分離、消化小分子蛋白(如溶酶體酶等)能力下降；刷狀緣溶酶體酶(如N-乙酰-β-葡糖胺酶等)釋放。
2. 隨后改變:(1)變性:上皮細(xì)胞粗顆粒化；局灶性壞死、凋亡；尿管型及磷脂排泌增多；多尿、蛋白尿、低滲尿；腎小球濾過率下降，血Cr、BUN增高及無癥狀性腎小球損害。(2)再生異常：腎小管細(xì)胞增殖及去分化；腎小管擴張；間質(zhì)增生(纖維母細(xì)胞)及局灶性炎癥細(xì)胞浸潤。
二、大劑量氨基糖苷類應(yīng)用
1. 刷狀緣及頂膜：K+、Mg++、Ca++丟失：水、HCO3- 及糖再吸收減少；Na+、P3+ 運輸及Na+、H+交換功能下降；磷脂酰肌醇磷脂酶C受抑制；二肽載體傳輸作用下降。
2.基側(cè)膜：有機酸和堿基運輸受損；Na+/K+ ATP酶受抑制；Na+運輸能力下降。
, 百拇醫(yī)藥
3.線粒體：呼吸、陽離子運輸受損、線粒體腫脹；重要的線粒體酶活性(糖異生、氨基酸合成及三羧酸循環(huán)過程)受破壞。
4. 蛋白合成及相關(guān)表現(xiàn)：抑制蛋白合成及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張；Na+、Ca+交換器，Na+依賴性D-葡萄糖轉(zhuǎn)送器及Na+/K+ ATP酶的基因表達(dá)受抑制；熱休克蛋白在細(xì)胞核內(nèi)表達(dá)并轉(zhuǎn)送至溶酶體。
三、氨基糖苷類腎毒性的防治：
為減輕氨基糖苷類腎毒性的藥物，作用機制主要分為以下5類：
四、腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用
腎功能不全患者無論藥物是否經(jīng)腎臟排泄，其藥代學(xué)及藥效學(xué)均有改變。藥物積累和毒性反應(yīng)均會快速發(fā)生。因此，腎功能減退者的抗菌藥物如何合理應(yīng)用十分重要。
, 百拇醫(yī)藥
合理用藥的原則：①根據(jù)患者腎功能損害程度、藥物的腎毒性、主要排泄途徑、感染嚴(yán)重程度、藥敏結(jié)果、是否血透或腹透等因素綜合決定抗菌藥的品種與劑量；②避免使用腎毒性藥物，必須使用時應(yīng)嚴(yán)格調(diào)整劑量；③采用延長間期法調(diào)整劑量時，血藥濃度波動大，可能影響療效；減量法或減量與延長間期結(jié)合較妥當(dāng)；④實行血藥濃度監(jiān)測個體化給藥是應(yīng)用毒性明顯的藥物的安全有效方法。
藥物選擇
1 抗菌藥物維持原量或劑量略減 屬此類者主要包括由肝代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄的大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、柱晶白霉素等)、利福平、多西環(huán)素等。青霉素類和頭孢菌素類的部分品種以腎肝為重要清除途徑或肝膽系統(tǒng)為主要清除途徑者亦屬此類藥物。
腎功能輕度損害時某些青霉素類如氨芐西林、哌拉西林、苯唑西林和大部分或部分由肝膽系統(tǒng)排泄的頭孢哌酮、頭孢曲松，以及在體內(nèi)代謝的頭孢噻肟等均可按原治療量應(yīng)用，但在腎功能中度以上損害時則需減量使用。氯霉素和兩性霉素B雖在腎功能減退時血半減期僅輕度延長，但由于該兩藥物具有明顯的血液系統(tǒng)毒性或腎毒性，因此宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊后再予以減量應(yīng)用。
2 劑量需適當(dāng)調(diào)整者 此類藥物無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半減期顯著延長，因此在腎功能輕、中和重度減退時，均需根據(jù)腎功能減退情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。青霉素類和頭孢菌素類的大多品種，如羧芐西林、青霉素、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢唑林、頭孢孟多等均屬此種情況。氟喹諾酮類中的氧氟沙星亦屬此類。如按原劑量應(yīng)用上述藥物時易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如青霉素血濃度超過100mg/L或腦脊液濃度超過8mg/L時則有導(dǎo)致"青霉素腦病"的可能，在青霉素大劑量(每日超過1000萬u)應(yīng)用，而患者的內(nèi)生肌酐清除率低于0.334ml/s(20ml/min)時尤易發(fā)生。羧芐西林鈉鹽治療嚴(yán)重假單胞菌感染時劑量大，腎功能減退者除有發(fā)生"腦病"可能外，尚可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。, http://www.www.srpcoatings.com(翁心華)
2. 隨后改變:(1)變性:上皮細(xì)胞粗顆粒化；局灶性壞死、凋亡；尿管型及磷脂排泌增多；多尿、蛋白尿、低滲尿；腎小球濾過率下降，血Cr、BUN增高及無癥狀性腎小球損害。(2)再生異常：腎小管細(xì)胞增殖及去分化；腎小管擴張；間質(zhì)增生(纖維母細(xì)胞)及局灶性炎癥細(xì)胞浸潤。
二、大劑量氨基糖苷類應(yīng)用
1. 刷狀緣及頂膜：K+、Mg++、Ca++丟失：水、HCO3- 及糖再吸收減少；Na+、P3+ 運輸及Na+、H+交換功能下降；磷脂酰肌醇磷脂酶C受抑制；二肽載體傳輸作用下降。
2.基側(cè)膜：有機酸和堿基運輸受損；Na+/K+ ATP酶受抑制；Na+運輸能力下降。
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3.線粒體：呼吸、陽離子運輸受損、線粒體腫脹；重要的線粒體酶活性(糖異生、氨基酸合成及三羧酸循環(huán)過程)受破壞。
4. 蛋白合成及相關(guān)表現(xiàn)：抑制蛋白合成及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張；Na+、Ca+交換器，Na+依賴性D-葡萄糖轉(zhuǎn)送器及Na+/K+ ATP酶的基因表達(dá)受抑制；熱休克蛋白在細(xì)胞核內(nèi)表達(dá)并轉(zhuǎn)送至溶酶體。
三、氨基糖苷類腎毒性的防治：
為減輕氨基糖苷類腎毒性的藥物，作用機制主要分為以下5類：
四、腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用
腎功能不全患者無論藥物是否經(jīng)腎臟排泄，其藥代學(xué)及藥效學(xué)均有改變。藥物積累和毒性反應(yīng)均會快速發(fā)生。因此，腎功能減退者的抗菌藥物如何合理應(yīng)用十分重要。
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合理用藥的原則：①根據(jù)患者腎功能損害程度、藥物的腎毒性、主要排泄途徑、感染嚴(yán)重程度、藥敏結(jié)果、是否血透或腹透等因素綜合決定抗菌藥的品種與劑量；②避免使用腎毒性藥物，必須使用時應(yīng)嚴(yán)格調(diào)整劑量；③采用延長間期法調(diào)整劑量時，血藥濃度波動大，可能影響療效；減量法或減量與延長間期結(jié)合較妥當(dāng)；④實行血藥濃度監(jiān)測個體化給藥是應(yīng)用毒性明顯的藥物的安全有效方法。
藥物選擇
1 抗菌藥物維持原量或劑量略減 屬此類者主要包括由肝代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄的大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、柱晶白霉素等)、利福平、多西環(huán)素等。青霉素類和頭孢菌素類的部分品種以腎肝為重要清除途徑或肝膽系統(tǒng)為主要清除途徑者亦屬此類藥物。
腎功能輕度損害時某些青霉素類如氨芐西林、哌拉西林、苯唑西林和大部分或部分由肝膽系統(tǒng)排泄的頭孢哌酮、頭孢曲松，以及在體內(nèi)代謝的頭孢噻肟等均可按原治療量應(yīng)用，但在腎功能中度以上損害時則需減量使用。氯霉素和兩性霉素B雖在腎功能減退時血半減期僅輕度延長，但由于該兩藥物具有明顯的血液系統(tǒng)毒性或腎毒性，因此宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊后再予以減量應(yīng)用。
2 劑量需適當(dāng)調(diào)整者 此類藥物無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半減期顯著延長，因此在腎功能輕、中和重度減退時，均需根據(jù)腎功能減退情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。青霉素類和頭孢菌素類的大多品種，如羧芐西林、青霉素、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢唑林、頭孢孟多等均屬此種情況。氟喹諾酮類中的氧氟沙星亦屬此類。如按原劑量應(yīng)用上述藥物時易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如青霉素血濃度超過100mg/L或腦脊液濃度超過8mg/L時則有導(dǎo)致"青霉素腦病"的可能，在青霉素大劑量(每日超過1000萬u)應(yīng)用，而患者的內(nèi)生肌酐清除率低于0.334ml/s(20ml/min)時尤易發(fā)生。羧芐西林鈉鹽治療嚴(yán)重假單胞菌感染時劑量大，腎功能減退者除有發(fā)生"腦病"可能外，尚可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。, http://www.www.srpcoatings.com(翁心華)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/906.htm