急腹癥的抗生素治療(2)
二、抗生素在急腹癥中的治療性應(yīng)用
急腹癥時(shí)，一般都是在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的情況下開(kāi)始用藥，屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥。但經(jīng)驗(yàn)用藥只是權(quán)宜之計(jì)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地采集感染標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，明確病原菌及其對(duì)抗生素的敏感情況，盡早實(shí)行針對(duì)性用藥。
㈠ 抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：首先要弄清感染的部位和性質(zhì)，據(jù)此估計(jì)最可能的病原菌是哪些，哪一類(lèi)或哪一些抗菌藥對(duì)其具有抗菌活性，再根據(jù)平時(shí)掌握的關(guān)于細(xì)菌對(duì)不同藥物的敏感、耐藥情況，以及病人的具體特點(diǎn)，精心選擇用藥。
⒈繼發(fā)性腹膜炎(消化道穿孔、破裂引起)：可供選擇的用藥方案很多。胃、十二指腸穿孔、破裂時(shí)，主要要控制G-需氧桿菌。下消化道穿孔、破裂時(shí)則必需同時(shí)覆蓋G-需氧桿菌和厭氧桿菌。在腹膜炎早期，腸球菌一般不是主要病原菌，因此不必刻意控制腸球菌。專(zhuān)門(mén)針對(duì)厭氧菌的藥物有甲硝唑(1.0g iv q 12h)和克林霉素(0.3～0.6g iv q 8h)，但不能單獨(dú)使用，因?yàn)樵诮^大多數(shù)情況下需氧菌是主要病原菌，厭氧菌很少單獨(dú)致病。針對(duì)G-桿菌，最好選用有抗綠膿桿菌活性的抗菌藥如哌拉西林(2.0～4.0g iv q 6～8h)、替卡西林(4.0g iv q 6～8h)、頭孢三代、頭孢四代、氨曲南、阿米卡星、慶大霉素、奈替米星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星等。能同時(shí)覆蓋G-腸道桿菌和厭氧桿菌的抗菌藥有氨芐西林/舒巴坦(2.25g iv q 6～8h)、頭孢西丁(1.0～2.0g iv q 8h)、頭孢美他醇(1.0～2.0g iv q 8h)，但它們?nèi)狈咕G膿活性。同時(shí)能覆蓋腸道桿菌、厭氧桿菌和綠膿桿菌的有替卡西林/克拉維酸(3.2g iv q 8h)、哌拉西林/他唑巴坦(4.5g iv q 8h)、亞胺培南、美洛培南等。
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繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌譜復(fù)雜多變，除在治療開(kāi)始時(shí)盡早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)外，在治療過(guò)程中還應(yīng)定期培養(yǎng)，追蹤觀察。鑒于多種細(xì)菌引起混合感染的機(jī)會(huì)很大，選藥時(shí)必須充分考慮對(duì)細(xì)菌的覆蓋面，必要時(shí)聯(lián)合用藥。在住院期間發(fā)生的腹腔感染，還要考慮到細(xì)菌的耐藥狀況。使用可能引起明顯不良反應(yīng)的抗生素要慎重，如氨基糖苷類(lèi)藥物使用時(shí)間不宜太長(zhǎng)以避免嚴(yán)重耳、腎毒性。對(duì)青霉素過(guò)敏者，可用環(huán)丙沙星或氨曲南控制G-需氧桿菌。
⒉原發(fā)性腹膜炎：首選頭孢噻肟，這是第三代頭孢菌素中對(duì)G+鏈球菌和葡萄球菌活性最強(qiáng)的品種。輕癥靜滴2.0g，8h一次，重癥需6h甚至4h一次�；蛴冒逼S西林/舒巴坦，或替卡西林/克拉維酸，或哌拉西林/他唑巴坦。上述藥物療程約2周，療程太短容易復(fù)發(fā)。其他的選擇還有頭孢曲松(2.0g iv q d )，或左旋氧氟沙星(200mg iv q d)或氧氟沙星(200mg iv q 12h)。有30%～40%病例腹水培養(yǎng)陰性。10ml腹水加入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行孵育可能有較高的陽(yáng)性率。
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⒊膽道感染：根據(jù)膽道感染的細(xì)菌譜，重點(diǎn)無(wú)疑是控制腸道桿菌科細(xì)菌。鑒于綠膿桿菌和厭氧桿菌占有一定份額，使用具有抗綠膿桿菌和抗厭氧類(lèi)桿菌活性的藥物有其優(yōu)越性，但并非都要加用甲硝唑或替硝唑。一般首選抗綠膿廣譜青霉素如哌拉西林、替卡西林，并與甲硝唑(1.0g iv q 12h)配伍。若用添加(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(替卡西林/克拉維酸3.2g iv q 8h 或q 6h，氨芐西林/舒巴坦2.25g～3g iv q 8h 或q 6h，哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q 8h)，因其抗厭氧菌活性已得到加強(qiáng)，不必再加用甲硝唑。也可用氨芐西林加阿米卡星(0.6～0.8g iv q d)再加甲硝唑，或用氨曲南(2.0g iv q 8h)加克林霉素(0.3g～0.6g iv q 8h)。另一大類(lèi)選擇是第三、四代頭孢菌素，可加用甲硝唑或克林霉素。以上藥物或藥組，對(duì)G+球菌的抗菌活性都不夠強(qiáng)，這是因?yàn)槠咸亚蚓玩溓蚓谀懙栏腥緯r(shí)極少分離到，因此未將其列入重點(diǎn)控制范圍，而時(shí)而可以遇到的腸球菌是否應(yīng)予覆蓋，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為初始的經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)需考慮腸球菌。
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⒋細(xì)菌性肝膿腫：過(guò)去用得最多的方案是氨芐西林、慶大霉素和甲硝唑聯(lián)用，由于前兩種藥的耐藥菌株日益增多，此方案已顯得效不如前。目前多用有抗綠膿活性的第三代頭孢菌素(頭孢哌酮，頭孢他啶)與甲硝唑配伍。另一種選擇是用復(fù)合制劑(氨芐西林/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦)，或用頭霉素類(lèi)的頭孢西丁或頭孢美他醇，或用氟喹諾酮類(lèi)，均無(wú)需加用抗厭氧菌藥。重癥可用亞胺培南或美洛培南，加用或不加用甲硝唑。除上述藥物治療之外，應(yīng)酌情進(jìn)行間斷穿刺抽吸排膿或手術(shù)引流。
⒌胰腺感染：應(yīng)選擇能滲透入胰腺組織并形成有效殺菌濃度的藥物�？捎镁哂锌咕G膿桿菌活性的第三代頭孢菌素如頭孢哌酮(1.0g iv q 8h)或頭孢哌酮/舒巴坦(1.0～2.0g iv q 8h)、頭孢他啶；或第四代頭孢菌素(頭孢吡肟2.0g iv q 12h 或q 8h)；或用能抗綠膿的廣譜青霉素如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸；或用頭孢西丁(2.0g iv q 8h)或頭孢美他醇(2.0g iv q 8h)，但對(duì)綠膿桿菌無(wú)效；或用氨曲南(2.0g iv q 8h)；或用氧氟沙星(200～400mg iv q 12h)、環(huán)丙沙星(200～400mg iv q 12h)或左旋氧氟沙星(200～400mg iv q d )。重癥可用亞胺培南(0.5g iv q 6h)或美洛培南(1.0g iv q 8h)。上述方案必要時(shí)再加用甲硝唑(0.5～1.0g iv q 12h)或克林霉素(0.6g iv q 8h)。, http://www.www.srpcoatings.com(黎沾良)
急腹癥時(shí)，一般都是在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的情況下開(kāi)始用藥，屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥。但經(jīng)驗(yàn)用藥只是權(quán)宜之計(jì)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地采集感染標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，明確病原菌及其對(duì)抗生素的敏感情況，盡早實(shí)行針對(duì)性用藥。
㈠ 抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：首先要弄清感染的部位和性質(zhì)，據(jù)此估計(jì)最可能的病原菌是哪些，哪一類(lèi)或哪一些抗菌藥對(duì)其具有抗菌活性，再根據(jù)平時(shí)掌握的關(guān)于細(xì)菌對(duì)不同藥物的敏感、耐藥情況，以及病人的具體特點(diǎn)，精心選擇用藥。
⒈繼發(fā)性腹膜炎(消化道穿孔、破裂引起)：可供選擇的用藥方案很多。胃、十二指腸穿孔、破裂時(shí)，主要要控制G-需氧桿菌。下消化道穿孔、破裂時(shí)則必需同時(shí)覆蓋G-需氧桿菌和厭氧桿菌。在腹膜炎早期，腸球菌一般不是主要病原菌，因此不必刻意控制腸球菌。專(zhuān)門(mén)針對(duì)厭氧菌的藥物有甲硝唑(1.0g iv q 12h)和克林霉素(0.3～0.6g iv q 8h)，但不能單獨(dú)使用，因?yàn)樵诮^大多數(shù)情況下需氧菌是主要病原菌，厭氧菌很少單獨(dú)致病。針對(duì)G-桿菌，最好選用有抗綠膿桿菌活性的抗菌藥如哌拉西林(2.0～4.0g iv q 6～8h)、替卡西林(4.0g iv q 6～8h)、頭孢三代、頭孢四代、氨曲南、阿米卡星、慶大霉素、奈替米星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星等。能同時(shí)覆蓋G-腸道桿菌和厭氧桿菌的抗菌藥有氨芐西林/舒巴坦(2.25g iv q 6～8h)、頭孢西丁(1.0～2.0g iv q 8h)、頭孢美他醇(1.0～2.0g iv q 8h)，但它們?nèi)狈咕G膿活性。同時(shí)能覆蓋腸道桿菌、厭氧桿菌和綠膿桿菌的有替卡西林/克拉維酸(3.2g iv q 8h)、哌拉西林/他唑巴坦(4.5g iv q 8h)、亞胺培南、美洛培南等。
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繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌譜復(fù)雜多變，除在治療開(kāi)始時(shí)盡早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)外，在治療過(guò)程中還應(yīng)定期培養(yǎng)，追蹤觀察。鑒于多種細(xì)菌引起混合感染的機(jī)會(huì)很大，選藥時(shí)必須充分考慮對(duì)細(xì)菌的覆蓋面，必要時(shí)聯(lián)合用藥。在住院期間發(fā)生的腹腔感染，還要考慮到細(xì)菌的耐藥狀況。使用可能引起明顯不良反應(yīng)的抗生素要慎重，如氨基糖苷類(lèi)藥物使用時(shí)間不宜太長(zhǎng)以避免嚴(yán)重耳、腎毒性。對(duì)青霉素過(guò)敏者，可用環(huán)丙沙星或氨曲南控制G-需氧桿菌。
⒉原發(fā)性腹膜炎：首選頭孢噻肟，這是第三代頭孢菌素中對(duì)G+鏈球菌和葡萄球菌活性最強(qiáng)的品種。輕癥靜滴2.0g，8h一次，重癥需6h甚至4h一次�；蛴冒逼S西林/舒巴坦，或替卡西林/克拉維酸，或哌拉西林/他唑巴坦。上述藥物療程約2周，療程太短容易復(fù)發(fā)。其他的選擇還有頭孢曲松(2.0g iv q d )，或左旋氧氟沙星(200mg iv q d)或氧氟沙星(200mg iv q 12h)。有30%～40%病例腹水培養(yǎng)陰性。10ml腹水加入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行孵育可能有較高的陽(yáng)性率。
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⒊膽道感染：根據(jù)膽道感染的細(xì)菌譜，重點(diǎn)無(wú)疑是控制腸道桿菌科細(xì)菌。鑒于綠膿桿菌和厭氧桿菌占有一定份額，使用具有抗綠膿桿菌和抗厭氧類(lèi)桿菌活性的藥物有其優(yōu)越性，但并非都要加用甲硝唑或替硝唑。一般首選抗綠膿廣譜青霉素如哌拉西林、替卡西林，并與甲硝唑(1.0g iv q 12h)配伍。若用添加(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(替卡西林/克拉維酸3.2g iv q 8h 或q 6h，氨芐西林/舒巴坦2.25g～3g iv q 8h 或q 6h，哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q 8h)，因其抗厭氧菌活性已得到加強(qiáng)，不必再加用甲硝唑。也可用氨芐西林加阿米卡星(0.6～0.8g iv q d)再加甲硝唑，或用氨曲南(2.0g iv q 8h)加克林霉素(0.3g～0.6g iv q 8h)。另一大類(lèi)選擇是第三、四代頭孢菌素，可加用甲硝唑或克林霉素。以上藥物或藥組，對(duì)G+球菌的抗菌活性都不夠強(qiáng)，這是因?yàn)槠咸亚蚓玩溓蚓谀懙栏腥緯r(shí)極少分離到，因此未將其列入重點(diǎn)控制范圍，而時(shí)而可以遇到的腸球菌是否應(yīng)予覆蓋，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為初始的經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)需考慮腸球菌。
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⒋細(xì)菌性肝膿腫：過(guò)去用得最多的方案是氨芐西林、慶大霉素和甲硝唑聯(lián)用，由于前兩種藥的耐藥菌株日益增多，此方案已顯得效不如前。目前多用有抗綠膿活性的第三代頭孢菌素(頭孢哌酮，頭孢他啶)與甲硝唑配伍。另一種選擇是用復(fù)合制劑(氨芐西林/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦)，或用頭霉素類(lèi)的頭孢西丁或頭孢美他醇，或用氟喹諾酮類(lèi)，均無(wú)需加用抗厭氧菌藥。重癥可用亞胺培南或美洛培南，加用或不加用甲硝唑。除上述藥物治療之外，應(yīng)酌情進(jìn)行間斷穿刺抽吸排膿或手術(shù)引流。
⒌胰腺感染：應(yīng)選擇能滲透入胰腺組織并形成有效殺菌濃度的藥物�？捎镁哂锌咕G膿桿菌活性的第三代頭孢菌素如頭孢哌酮(1.0g iv q 8h)或頭孢哌酮/舒巴坦(1.0～2.0g iv q 8h)、頭孢他啶；或第四代頭孢菌素(頭孢吡肟2.0g iv q 12h 或q 8h)；或用能抗綠膿的廣譜青霉素如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸；或用頭孢西丁(2.0g iv q 8h)或頭孢美他醇(2.0g iv q 8h)，但對(duì)綠膿桿菌無(wú)效；或用氨曲南(2.0g iv q 8h)；或用氧氟沙星(200～400mg iv q 12h)、環(huán)丙沙星(200～400mg iv q 12h)或左旋氧氟沙星(200～400mg iv q d )。重癥可用亞胺培南(0.5g iv q 6h)或美洛培南(1.0g iv q 8h)。上述方案必要時(shí)再加用甲硝唑(0.5～1.0g iv q 12h)或克林霉素(0.6g iv q 8h)。, http://www.www.srpcoatings.com(黎沾良)
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