全身炎癥和MODS認識的變化及現(xiàn)狀(3)
⑵早期抗凝治療：
炎性介質可以抑制抗凝物質并激活外源性凝血系統(tǒng)，使膿毒癥早期即處在高凝狀態(tài)，因而發(fā)生纖維蛋白沉積乃至DIC。目前，一些單位已將抗凝作為膿毒癥的常規(guī)治療。處理膿毒癥的凝血紊亂主要從三個方面入手：抗凝、補充抗凝物質和加強纖溶。在抗凝方面，主要使用低分子肝素，作為預防用藥40-80mg/d是安全的，更大劑量的用藥應放在DIC治療上。膿毒癥的纖溶活性被血漿素原活化抑制因子-1所抑制，對此，可以使用尿激酶治療。近年來大量的研究集中在抗凝物質的替代治療上，其中對抗凝血酶Ⅲ的研究較多，并建議使抗凝血酶Ⅲ的血中水平達到正常1.5倍以上。薈萃(meta)分析顯示，抗凝血酶Ⅲ治療可使膿毒癥死亡率下降15個百分點(32% vs 47%)。新近完成的重組人類活化C蛋白(商品名drotrecogin alfa)的研究同樣令人鼓舞。這項被稱作PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis)的研究在11個國家、164個醫(yī)療中心同時進行。原計劃收集2280個病例，但在實施1690個病例后即由于明確的結論而提前完成。研究顯示，以drotrecogin alfa，24μg/kg/h連續(xù)輸入96小時能夠降低使膿毒癥病人的28天死亡率由對照組的30.8%降至24.7%。
⑶皮質激素治療：
用腎上腺皮質激素治療膿毒癥早有嘗試，通常的用法是大劑量的短程治療(氫化可的松30mg/kg，使用1-2天)。但截止到1995年以前，幾乎所有的、重要的研究報告均持否定意見，惟有1976年法國學者Schumer的報告例外。但是，臨床上相當多的膿毒癥病例存在腎上腺皮質功能不全(ACTH試驗2)。這種治療目前還繼續(xù)處在研究階段，許多問題尚待回答。例如，究竟多高的流量、多少濾液和多大的濾膜孔徑是最適宜的？濾膜更換的頻率是多少(據稱，濾膜對大分子介質吸收在15分鐘內便達到飽和)？是否需要與血漿過濾/吸附聯(lián)和使用？等等。由于尚未獲得足夠的證據證明CRRT確實能夠降低膿毒病人死亡率，因此，目前還沒有充分理由提倡在臨床推廣使用。
⑹基因治療
基因治療現(xiàn)主要處在理論探討階段，可望能夠通過干預炎性刺激訊號傳遞及基因表達來改變全身炎癥和MODS的病程發(fā)展。炎性訊號在免疫細胞內的傳遞過程十分復雜，其中關鍵的控制機關可能是位于胞漿內的核因子κB(NF-κB)。NF-κB猶如核內炎性介質基因轉錄的啟動開關，多種致炎物質均可解除其抑制而被活化。已經證實氧自由基也是重要的活化NF-κB的物質，而腎上腺皮質激素則可以抑制NF-κB活化。因此，抗氧化劑和腎上腺皮質激素在治療全身炎癥和MODS中是有地位的，并至少部分與此有關。另外，還可以通過基因修飾改變基因表達而影響炎癥發(fā)展方向，但如何進行目前尚無答案。基因治療無疑具有很大的吸引力，其前途將取決于相關領域更深入的研究以及臨床的可操作性。, http://www.www.srpcoatings.com(林洪遠)
炎性介質可以抑制抗凝物質并激活外源性凝血系統(tǒng)，使膿毒癥早期即處在高凝狀態(tài)，因而發(fā)生纖維蛋白沉積乃至DIC。目前，一些單位已將抗凝作為膿毒癥的常規(guī)治療。處理膿毒癥的凝血紊亂主要從三個方面入手：抗凝、補充抗凝物質和加強纖溶。在抗凝方面，主要使用低分子肝素，作為預防用藥40-80mg/d是安全的，更大劑量的用藥應放在DIC治療上。膿毒癥的纖溶活性被血漿素原活化抑制因子-1所抑制，對此，可以使用尿激酶治療。近年來大量的研究集中在抗凝物質的替代治療上，其中對抗凝血酶Ⅲ的研究較多，并建議使抗凝血酶Ⅲ的血中水平達到正常1.5倍以上。薈萃(meta)分析顯示，抗凝血酶Ⅲ治療可使膿毒癥死亡率下降15個百分點(32% vs 47%)。新近完成的重組人類活化C蛋白(商品名drotrecogin alfa)的研究同樣令人鼓舞。這項被稱作PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis)的研究在11個國家、164個醫(yī)療中心同時進行。原計劃收集2280個病例，但在實施1690個病例后即由于明確的結論而提前完成。研究顯示，以drotrecogin alfa，24μg/kg/h連續(xù)輸入96小時能夠降低使膿毒癥病人的28天死亡率由對照組的30.8%降至24.7%。
⑶皮質激素治療：
用腎上腺皮質激素治療膿毒癥早有嘗試，通常的用法是大劑量的短程治療(氫化可的松30mg/kg，使用1-2天)。但截止到1995年以前，幾乎所有的、重要的研究報告均持否定意見，惟有1976年法國學者Schumer的報告例外。但是，臨床上相當多的膿毒癥病例存在腎上腺皮質功能不全(ACTH試驗2)。這種治療目前還繼續(xù)處在研究階段，許多問題尚待回答。例如，究竟多高的流量、多少濾液和多大的濾膜孔徑是最適宜的？濾膜更換的頻率是多少(據稱，濾膜對大分子介質吸收在15分鐘內便達到飽和)？是否需要與血漿過濾/吸附聯(lián)和使用？等等。由于尚未獲得足夠的證據證明CRRT確實能夠降低膿毒病人死亡率，因此，目前還沒有充分理由提倡在臨床推廣使用。
⑹基因治療
基因治療現(xiàn)主要處在理論探討階段，可望能夠通過干預炎性刺激訊號傳遞及基因表達來改變全身炎癥和MODS的病程發(fā)展。炎性訊號在免疫細胞內的傳遞過程十分復雜，其中關鍵的控制機關可能是位于胞漿內的核因子κB(NF-κB)。NF-κB猶如核內炎性介質基因轉錄的啟動開關，多種致炎物質均可解除其抑制而被活化。已經證實氧自由基也是重要的活化NF-κB的物質，而腎上腺皮質激素則可以抑制NF-κB活化。因此，抗氧化劑和腎上腺皮質激素在治療全身炎癥和MODS中是有地位的，并至少部分與此有關。另外，還可以通過基因修飾改變基因表達而影響炎癥發(fā)展方向，但如何進行目前尚無答案。基因治療無疑具有很大的吸引力，其前途將取決于相關領域更深入的研究以及臨床的可操作性。, http://www.www.srpcoatings.com(林洪遠)