外科休克的特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)支持(1)
休克作為一種綜合癥來(lái)描述循環(huán)衰竭的發(fā)展過程，應(yīng)用于臨床已經(jīng)有遠(yuǎn)久的歷史�；仡檶�(duì)休克的認(rèn)識(shí)過程可以發(fā)現(xiàn)，外科學(xué)的進(jìn)步促進(jìn)了休克理論的出現(xiàn)及發(fā)展。對(duì)休克的理解可追溯到早期戰(zhàn)傷的救治。當(dāng)時(shí)，傷員的大量失血是非常直觀的病因，所以，止血和補(bǔ)充血容量是對(duì)休克的根本治療。經(jīng)治療后，一部分傷員得以存活，但仍然有一大批傷員死亡。這就使當(dāng)時(shí)的外科學(xué)者們不得不考慮其死亡原因所在�！罢訚膳c溪流”學(xué)說(shuō)的出現(xiàn)，第一次從理論上涉及到休克時(shí)體液分布的規(guī)律性。將這種理論用于治療后，有更多的傷員得以存活。但在高興之余，人們卻又發(fā)現(xiàn)這些傷員的大部分發(fā)生了腎臟功能衰竭。從而，新的課題又?jǐn)[在了臨床工作者的面前。這個(gè)過程的每一步都有兩方面的意義：一方面是提高了生存率；這是臨床上實(shí)際所追求的目標(biāo)。另一方面是延長(zhǎng)了病程；也許病人最后仍然死亡，但是，疾病的全貌可以更完整地展現(xiàn)于臨床，人們可以更完整地認(rèn)識(shí)理解疾病的發(fā)展過程，治療水平才有可能得以最終提高。當(dāng)人們對(duì)急性腎功能衰竭可以進(jìn)行有效的治療后，休克又繼續(xù)展示了當(dāng)時(shí)被稱之為“休克肺”的一面。不難看出，這已經(jīng)是“遠(yuǎn)隔器官損傷”的潛臺(tái)詞。發(fā)展至今日，對(duì)多器官功能不全綜合征(MODS)的研究正熱衷于應(yīng)激狀態(tài)下的機(jī)體反應(yīng)，包括對(duì)種種炎性細(xì)胞的不同表現(xiàn)形式及其所產(chǎn)生細(xì)胞因子的研究。這種認(rèn)識(shí)過程的發(fā)展，雖然已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超出了當(dāng)初失血性休克的范圍，卻體現(xiàn)了外科學(xué)的巨大進(jìn)展和博大精深。
, http://www.www.srpcoatings.com
一.休克的分類
人們對(duì)休克的理解和治療是從去除病因開始。所以，早期對(duì)休克的分類是以病因的不同為基礎(chǔ)，可把休克分為7-13種類型。隨著血流動(dòng)力學(xué)理論的發(fā)展和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對(duì)休克的理解走向了更深的層次。同時(shí)，由于對(duì)病因的治療日趨成熟和臨床支持手段的增多，循環(huán)功能支持成為休克治療的主要方面。在這種情況下，按病因?qū)π菘说姆诸惥捅憩F(xiàn)出了明顯的不足，甚至引起臨床上的混淆。1975年Weil等人根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)提出了對(duì)休克分類的新方法，即：低容量性(Hypovolemic)、心源性(Cardiogenic)、分布性(Distributive)和梗阻性(Obstructive)休克。這四種類型的休克在治療方面各有不同，而且從血流動(dòng)力學(xué)的角度出發(fā)，概括了幾乎所有的臨床休克。
1.低容量性休克：基本機(jī)制為循環(huán)容量丟失。外源性因素包括失血、燒傷或感染所致的血容量丟失，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致的水和電解質(zhì)的丟失。內(nèi)源性的原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出，可由感染、過敏、蟲蛇毒素和一些內(nèi)分泌功能紊亂引起。
, 百拇醫(yī)藥
2.心源性休克：基本機(jī)制為泵功能衰竭。病因主要為心肌梗塞，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常等。
3.分布性休克：基本機(jī)制為血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常。這類休克中，一部分表現(xiàn)為體循環(huán)阻力正�；蛟龈�，主要由于容量血管擴(kuò)張、循環(huán)血量不足所致。常見的原因?yàn)樯窠?jīng)節(jié)阻斷、脊髓休克等神經(jīng)性損傷或麻醉藥物過量等等。另一部分是以體循環(huán)阻力降低為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致血液重新分布，主要有感染性因素所致，也就是臨床上稱之為的感染性休克(Septic Shock)。這時(shí)分布性休克的主要組成部分。
4.梗阻性休克：基本機(jī)制為血流的主要通道受阻。如腔靜脈梗阻、心包縮窄或填塞、心瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。繼而，又有人根據(jù)梗阻部位的不同再將其分為心內(nèi)梗阻和心外梗阻型休克，使臨床治療范圍更加明確。
這種對(duì)休克分類的方法幾乎含蓋了所有不同病因?qū)е碌男菘�，突出了休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化的不同特征。循環(huán)系統(tǒng)中主要影響血流動(dòng)力學(xué)的因素可分為五個(gè)部分：① 阻力血管，包括動(dòng)脈和小動(dòng)脈；② 毛細(xì)血管；③ 容量血管；④ 血容量；⑤ 心臟。幾乎所有類型的休克都是通過對(duì)這五個(gè)部分的不同影響而導(dǎo)致的循環(huán)功能紊亂�？梢杂捎趧�(dòng)脈系統(tǒng)的阻力改變，血液的重新分布，毛細(xì)血管的開放充盈程度，動(dòng)靜脈分流的改變，靜脈容量血管的擴(kuò)張，血容量的變化和心功能的改變而決定了休克的不同特性。由此不難看出，這種分類方法歸納了休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變，為循環(huán)支持性治療提供了更為準(zhǔn)確的依據(jù)。
在這四類休克當(dāng)中，低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克的共同特點(diǎn)是DO2減少。所以，控制原發(fā)病因和提高DO2是治療的基本原則。由感染所致的分布性休克則表現(xiàn)出了極為不同的特性，血流動(dòng)力學(xué)的改變主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降，而DO2則往往正�；蚋哂谡Ｋ健１M管可以徹底引流局部感染灶和選用強(qiáng)效抗生素，一部分病人的全身炎癥反應(yīng)仍在進(jìn)行性發(fā)展，感染性休克仍在繼續(xù)惡化。病情呈現(xiàn)出與“原發(fā)病因”的控制不平行的特殊表現(xiàn)。這種現(xiàn)象使得感染性休克更加難以控制，也似乎預(yù)示著感染性休克死亡率居高不下的原因所在。, http://www.www.srpcoatings.com(劉大為)
, http://www.www.srpcoatings.com
一.休克的分類
人們對(duì)休克的理解和治療是從去除病因開始。所以，早期對(duì)休克的分類是以病因的不同為基礎(chǔ)，可把休克分為7-13種類型。隨著血流動(dòng)力學(xué)理論的發(fā)展和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對(duì)休克的理解走向了更深的層次。同時(shí)，由于對(duì)病因的治療日趨成熟和臨床支持手段的增多，循環(huán)功能支持成為休克治療的主要方面。在這種情況下，按病因?qū)π菘说姆诸惥捅憩F(xiàn)出了明顯的不足，甚至引起臨床上的混淆。1975年Weil等人根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)提出了對(duì)休克分類的新方法，即：低容量性(Hypovolemic)、心源性(Cardiogenic)、分布性(Distributive)和梗阻性(Obstructive)休克。這四種類型的休克在治療方面各有不同，而且從血流動(dòng)力學(xué)的角度出發(fā)，概括了幾乎所有的臨床休克。
1.低容量性休克：基本機(jī)制為循環(huán)容量丟失。外源性因素包括失血、燒傷或感染所致的血容量丟失，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致的水和電解質(zhì)的丟失。內(nèi)源性的原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出，可由感染、過敏、蟲蛇毒素和一些內(nèi)分泌功能紊亂引起。
, 百拇醫(yī)藥
2.心源性休克：基本機(jī)制為泵功能衰竭。病因主要為心肌梗塞，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常等。
3.分布性休克：基本機(jī)制為血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常。這類休克中，一部分表現(xiàn)為體循環(huán)阻力正�；蛟龈�，主要由于容量血管擴(kuò)張、循環(huán)血量不足所致。常見的原因?yàn)樯窠?jīng)節(jié)阻斷、脊髓休克等神經(jīng)性損傷或麻醉藥物過量等等。另一部分是以體循環(huán)阻力降低為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致血液重新分布，主要有感染性因素所致，也就是臨床上稱之為的感染性休克(Septic Shock)。這時(shí)分布性休克的主要組成部分。
4.梗阻性休克：基本機(jī)制為血流的主要通道受阻。如腔靜脈梗阻、心包縮窄或填塞、心瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。繼而，又有人根據(jù)梗阻部位的不同再將其分為心內(nèi)梗阻和心外梗阻型休克，使臨床治療范圍更加明確。
這種對(duì)休克分類的方法幾乎含蓋了所有不同病因?qū)е碌男菘�，突出了休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化的不同特征。循環(huán)系統(tǒng)中主要影響血流動(dòng)力學(xué)的因素可分為五個(gè)部分：① 阻力血管，包括動(dòng)脈和小動(dòng)脈；② 毛細(xì)血管；③ 容量血管；④ 血容量；⑤ 心臟。幾乎所有類型的休克都是通過對(duì)這五個(gè)部分的不同影響而導(dǎo)致的循環(huán)功能紊亂�？梢杂捎趧�(dòng)脈系統(tǒng)的阻力改變，血液的重新分布，毛細(xì)血管的開放充盈程度，動(dòng)靜脈分流的改變，靜脈容量血管的擴(kuò)張，血容量的變化和心功能的改變而決定了休克的不同特性。由此不難看出，這種分類方法歸納了休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變，為循環(huán)支持性治療提供了更為準(zhǔn)確的依據(jù)。
在這四類休克當(dāng)中，低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克的共同特點(diǎn)是DO2減少。所以，控制原發(fā)病因和提高DO2是治療的基本原則。由感染所致的分布性休克則表現(xiàn)出了極為不同的特性，血流動(dòng)力學(xué)的改變主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降，而DO2則往往正�；蚋哂谡Ｋ健１M管可以徹底引流局部感染灶和選用強(qiáng)效抗生素，一部分病人的全身炎癥反應(yīng)仍在進(jìn)行性發(fā)展，感染性休克仍在繼續(xù)惡化。病情呈現(xiàn)出與“原發(fā)病因”的控制不平行的特殊表現(xiàn)。這種現(xiàn)象使得感染性休克更加難以控制，也似乎預(yù)示著感染性休克死亡率居高不下的原因所在。, http://www.www.srpcoatings.com(劉大為)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/917.htm