外科危重病深部真菌感染診治的探討(1)
自從80年代以來，由于新的免疫抑制劑和抗腫瘤新藥的應(yīng)用以及生命支持系統(tǒng)的發(fā)展，器官移植和腫瘤根治等重大手術(shù)的開展越來越普遍，許多危重病也多能渡過急性期得以生存。但是，危重癥、重大手術(shù)創(chuàng)傷和創(chuàng)傷性診療技術(shù)等導致的免疫機制損傷則難以避免，使這一群體的醫(yī)院獲得性感染呈現(xiàn)出明顯的增長趨勢，同時病原菌的流行病學發(fā)生了很大變化。有關(guān)醫(yī)院獲得性感染的大量資料表明，深部真菌感染率明顯增高。美國1999年NNIS資料顯示真菌感染占醫(yī)院獲得性感染的9%，從1980年至1990年醫(yī)院內(nèi)獲得性真菌感染的發(fā)生率已由2‰增加至3.8‰，出現(xiàn)了大幅度增長[1-3]。隨著發(fā)生率增加，真菌感染對外科危重病預(yù)后影響的嚴重性也日漸顯露。①病死率高于其他病原微生物：我們觀察到合并深部真菌感染可導致真菌性敗血癥、不明原因的大出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和變態(tài)反應(yīng)等，從而嚴重威脅病人生命。Hoerauf 、Hammer 和Muller-Myhsok 等對ICU的37例急性壞死性胰腺炎病人回顧性資料顯示，合并真菌感染的發(fā)生率為35.4%(13/37)，死亡率是不伴真菌感染的4倍[4]。而大多數(shù)研究結(jié)果顯示條件致病性真菌感染的自然死亡率超過50%，而骨髓移植受體伴發(fā)的曲菌感染死亡率高達95%、念珠菌血癥的死亡率約為38%，血源性近平滑念珠菌感染的死亡率約30%[2]。②致使終身殘疾：現(xiàn)在，我們雖已能將致命性的深部真菌感染病人中的極少數(shù)搶救生還，但這部分幸存的病人有的后遺雙目失明、有的后遺記憶力減退、有的肢體運動或吞咽困難功能障礙，生活不能自理，病人非常痛苦，于社會于家庭都是沉重的負擔。但深部真菌感染缺乏特征性臨床表現(xiàn)和實驗室診斷技術(shù)，有效抗真菌藥的毒副反應(yīng)令臨床醫(yī)師顧慮深重，因而一旦合并真菌感染預(yù)后可十分嚴重。為提高深部真菌感染的治愈率，本文重點對臨床診斷思路及經(jīng)驗性治療進行初步探討。
, 百拇醫(yī)藥
一、 臨床診斷的重要性和診斷思路
㈠重要性
大多數(shù)研究結(jié)果顯示，深部真菌感染發(fā)生率和死亡率增加與未及時進行有效抗真菌治療相關(guān)。客觀上，深部真菌感染多隱襲起病，同時又缺乏特征性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生很難想到患者已發(fā)生這一合并癥，因此往往疏于病原學檢查，使“及時診斷”成為沒有可能。然而，在病原學檢查方面，由于深部真菌感染不一定伴隨真菌血癥，而尿、痰及其他引流液�？烧慈竞粑�、消化道或生殖道內(nèi)定居的真菌，即使培養(yǎng)陽性也不能作為確診的可靠依據(jù)。根據(jù)深部真菌感染侵犯內(nèi)臟和組織器官的特點，確立診斷的依據(jù)須依靠活組織檢查。組織病理學檢查所見應(yīng)該同時具備兩個條件，即化膿性(早期)或肉芽腫性(晚期)組織病理學變化，以及病變組織中發(fā)現(xiàn)致病的真菌，兩者缺一不可。因此，確定性診斷極為困難。許多臨床醫(yī)生顧慮抗真菌藥的毒副反應(yīng)，在未獲得可靠診斷依據(jù)前不敢治療，甚至喪失治療時機，因此缺乏特異和快速診斷方法是治愈深部真菌感染病人的主要障礙之一。
, http://www.www.srpcoatings.com
深部真菌感染的診斷是世界范圍內(nèi)尚未解決的難題。顯而易見，建立特異和快速診斷方法已成為研究的方向，而提高臨床診斷準確率則是更為現(xiàn)實的臨床問題。為此，臨床醫(yī)生要熟悉診斷線索，正確評價體液標本的病原學檢查結(jié)果，作初步臨床診斷。
㈡ 診斷思路探討
診斷線索：①危險因素分析。文獻中提及的條件性致病菌感染的危險因素有許多，在外科危重病人�？赏瑫r存在多種危險因素，但對于外科危重病究竟哪些因素具有臨床意義尚無相關(guān)報道。我院通過近5年來SICU收治的228例對比研究(其中真菌感染72例和無真菌感染的156例)，發(fā)現(xiàn)在諸多的危險因素中APACHEⅡ積分、腸功能不能恢復≥5天、肝功能受損且無恢復趨勢≥5天、和深靜脈營養(yǎng)在兩組間分別具有統(tǒng)計學顯著性差異(p<0.05)；APACHEⅡ積分和真菌感染有顯著正相關(guān)(γ＝0.3946，p<0.001)；而病人的年齡、廣譜抗生素應(yīng)用、在ICU住院天數(shù)、中心靜脈導管、留置導尿管、其他留置導管、手術(shù)、高血糖及止酸劑應(yīng)用等均未顯示統(tǒng)計學差異�？紤]到本組病人中重癥急性胰腺炎占據(jù)相當比例(29.4%，67/228)，而在治療上重癥胰腺炎病人無不使用廣譜抗生素，對結(jié)果分析可能會產(chǎn)生重要影響。為此，我們在剔除67例重癥急性胰腺炎后，對161例非胰腺炎病人(其中真菌感染40例和無真菌感染的121例)的各項危險因素進行了單因素分析和多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示除上述4項危險因素外，廣譜抗生素的應(yīng)用在兩組之間也顯示統(tǒng)計學差異(p<0.05)，APACHEⅡ積分和真菌感染仍然存在顯著正相關(guān)(γ＝0.3703，p<0.001)。據(jù)此我們認為APACHEⅡ積分、腸功能障礙、肝功能受損、深靜脈營養(yǎng)和廣譜抗生素應(yīng)用是影響深部真菌感染發(fā)生率的最為重要的危險因素。②可疑臨床表現(xiàn)。a由病原菌習性引起的體征：如念珠菌感染早期侵犯粘膜，而有粘膜念珠菌病，在咽部、食道、支氣管等處粘膜有菌斑增殖，口咽部的菌斑極易被發(fā)現(xiàn)；又如毛霉菌感染常侵襲血管造成栓塞，極易發(fā)現(xiàn)受累血供區(qū)組織壞死；而隱球菌常侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致腦炎，并與全身播散性感染傾向。b與基礎(chǔ)病變不相關(guān)的出血，并可排除凝血系統(tǒng)功能障礙者：如膽道出血、氣管內(nèi)出血、胃腸道出血和泌尿道出血。由于這些部位常常帶有人工裝置，出血來勢兇險，在排出由菌絲和壞死組織共同形成的假膜后，有的患者可暫時止血，但反復發(fā)生，也有大出血或假膜引起氣道阻塞致死亡者。c廣譜抗菌素治療無效的高熱。d能排除水電解質(zhì)紊亂和酶性腦病的意識改變：臨床表現(xiàn)多由過度興奮開始，逐漸變?yōu)榈藭r伴吞咽障礙而有大量菌絲和唾液的混合物雍積在口咽部，甚至從口角處流出，嚴重者發(fā)展至昏迷，且神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位征象。e突然發(fā)生的視力障礙：支配眼外肌的神經(jīng)受累，引起復視；真菌性眼內(nèi)炎，導致視物模糊，乃至失明。, http://www.www.srpcoatings.com(湯耀卿)
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一、 臨床診斷的重要性和診斷思路
㈠重要性
大多數(shù)研究結(jié)果顯示，深部真菌感染發(fā)生率和死亡率增加與未及時進行有效抗真菌治療相關(guān)。客觀上，深部真菌感染多隱襲起病，同時又缺乏特征性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生很難想到患者已發(fā)生這一合并癥，因此往往疏于病原學檢查，使“及時診斷”成為沒有可能。然而，在病原學檢查方面，由于深部真菌感染不一定伴隨真菌血癥，而尿、痰及其他引流液�？烧慈竞粑�、消化道或生殖道內(nèi)定居的真菌，即使培養(yǎng)陽性也不能作為確診的可靠依據(jù)。根據(jù)深部真菌感染侵犯內(nèi)臟和組織器官的特點，確立診斷的依據(jù)須依靠活組織檢查。組織病理學檢查所見應(yīng)該同時具備兩個條件，即化膿性(早期)或肉芽腫性(晚期)組織病理學變化，以及病變組織中發(fā)現(xiàn)致病的真菌，兩者缺一不可。因此，確定性診斷極為困難。許多臨床醫(yī)生顧慮抗真菌藥的毒副反應(yīng)，在未獲得可靠診斷依據(jù)前不敢治療，甚至喪失治療時機，因此缺乏特異和快速診斷方法是治愈深部真菌感染病人的主要障礙之一。
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深部真菌感染的診斷是世界范圍內(nèi)尚未解決的難題。顯而易見，建立特異和快速診斷方法已成為研究的方向，而提高臨床診斷準確率則是更為現(xiàn)實的臨床問題。為此，臨床醫(yī)生要熟悉診斷線索，正確評價體液標本的病原學檢查結(jié)果，作初步臨床診斷。
㈡ 診斷思路探討
診斷線索：①危險因素分析。文獻中提及的條件性致病菌感染的危險因素有許多，在外科危重病人�？赏瑫r存在多種危險因素，但對于外科危重病究竟哪些因素具有臨床意義尚無相關(guān)報道。我院通過近5年來SICU收治的228例對比研究(其中真菌感染72例和無真菌感染的156例)，發(fā)現(xiàn)在諸多的危險因素中APACHEⅡ積分、腸功能不能恢復≥5天、肝功能受損且無恢復趨勢≥5天、和深靜脈營養(yǎng)在兩組間分別具有統(tǒng)計學顯著性差異(p<0.05)；APACHEⅡ積分和真菌感染有顯著正相關(guān)(γ＝0.3946，p<0.001)；而病人的年齡、廣譜抗生素應(yīng)用、在ICU住院天數(shù)、中心靜脈導管、留置導尿管、其他留置導管、手術(shù)、高血糖及止酸劑應(yīng)用等均未顯示統(tǒng)計學差異�？紤]到本組病人中重癥急性胰腺炎占據(jù)相當比例(29.4%，67/228)，而在治療上重癥胰腺炎病人無不使用廣譜抗生素，對結(jié)果分析可能會產(chǎn)生重要影響。為此，我們在剔除67例重癥急性胰腺炎后，對161例非胰腺炎病人(其中真菌感染40例和無真菌感染的121例)的各項危險因素進行了單因素分析和多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示除上述4項危險因素外，廣譜抗生素的應(yīng)用在兩組之間也顯示統(tǒng)計學差異(p<0.05)，APACHEⅡ積分和真菌感染仍然存在顯著正相關(guān)(γ＝0.3703，p<0.001)。據(jù)此我們認為APACHEⅡ積分、腸功能障礙、肝功能受損、深靜脈營養(yǎng)和廣譜抗生素應(yīng)用是影響深部真菌感染發(fā)生率的最為重要的危險因素。②可疑臨床表現(xiàn)。a由病原菌習性引起的體征：如念珠菌感染早期侵犯粘膜，而有粘膜念珠菌病，在咽部、食道、支氣管等處粘膜有菌斑增殖，口咽部的菌斑極易被發(fā)現(xiàn)；又如毛霉菌感染常侵襲血管造成栓塞，極易發(fā)現(xiàn)受累血供區(qū)組織壞死；而隱球菌常侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致腦炎，并與全身播散性感染傾向。b與基礎(chǔ)病變不相關(guān)的出血，并可排除凝血系統(tǒng)功能障礙者：如膽道出血、氣管內(nèi)出血、胃腸道出血和泌尿道出血。由于這些部位常常帶有人工裝置，出血來勢兇險，在排出由菌絲和壞死組織共同形成的假膜后，有的患者可暫時止血，但反復發(fā)生，也有大出血或假膜引起氣道阻塞致死亡者。c廣譜抗菌素治療無效的高熱。d能排除水電解質(zhì)紊亂和酶性腦病的意識改變：臨床表現(xiàn)多由過度興奮開始，逐漸變?yōu)榈藭r伴吞咽障礙而有大量菌絲和唾液的混合物雍積在口咽部，甚至從口角處流出，嚴重者發(fā)展至昏迷，且神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位征象。e突然發(fā)生的視力障礙：支配眼外肌的神經(jīng)受累，引起復視；真菌性眼內(nèi)炎，導致視物模糊，乃至失明。, http://www.www.srpcoatings.com(湯耀卿)
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