外科危重病深部真菌感染診治的探討(2)
微生物檢驗證據(jù)：血真菌培養(yǎng)陽性，或痰、尿、膽汁、創(chuàng)口膿液及拔除的導(dǎo)管等多處標本涂片及培養(yǎng)找到真菌，均應(yīng)結(jié)合病史分析其診斷價值。如在前述診斷線索的基礎(chǔ)上，有二個系統(tǒng)以上顯示同一菌株感染原，即應(yīng)果斷地作出合并深部真菌感染的診斷。為克服涂片找真菌陽性率低、培養(yǎng)找真菌不能即時獲得結(jié)果的缺點，我院研究了真菌共同引物PCR的快速檢測法，對血液、膿液及多種體液均可進行檢測，使真菌檢出率大大提高，經(jīng)過研究已能克服假陽性，能適應(yīng)臨床診斷的要求。
二、 經(jīng)驗性治療的重要性和方案選擇
唯有早期抗真菌治療才能挽救深部真菌感染病人的生命，但早期診斷方法遠未能跟上臨床的需求，為此發(fā)達國家的臨床各�？萍芭R床微生物學(xué)工作者已經(jīng)達成共識，對臨床擬診為真菌感染的病人需首先進行經(jīng)驗性抗真菌治療。經(jīng)過十余年的臨床積累和研究，我們對正反兩方面的經(jīng)驗都歷歷在目。八十年代晚期，我們目睹過為數(shù)不少的病例，在病程中晚期出現(xiàn)精神異常，發(fā)展至昏迷才獲得細菌學(xué)依據(jù)，由于來不及抗真菌治療而死亡的病例；我們還見過復(fù)視、視力障礙，未堅持抗真菌治療，最后導(dǎo)致失明，取眼內(nèi)容物證實真菌感染的病人。在不斷總結(jié)的基礎(chǔ)上，自1992年起我們普遍開始經(jīng)驗性治療，療效明顯提高，經(jīng)驗治療的治愈率已達69%。美國西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院建立了危險因素評分系統(tǒng)，對≥40分的ICU病人及>25分的非ICU病人立即給予治療，使抗真菌治療比傳統(tǒng)的治療時間更加提前，使病人的預(yù)后明顯改善，醫(yī)療費用也明顯減少[6]。
, 百拇醫(yī)藥
有關(guān)抗真菌治療的建議方案主要應(yīng)依據(jù)病原學(xué)調(diào)查決定。NNIS有關(guān)深部真菌感染病原學(xué)調(diào)查顯示，最常見的真菌為念珠菌屬(85.6%)，其次為曲菌屬占1.3%，其余菌屬的念珠菌(如馬拉色菌屬、毛孢子菌屬、鐮刀菌屬和頂孢霉屬等)占11%。白色念珠菌為念珠菌屬感染的主要病原菌，約占76%。大多數(shù)文獻報道和NNIS一致，因此，氟康唑可以覆蓋主要感染原，一線抗真菌藥物擬采用氟康唑，200mg，每12小時一次，靜脈點滴；二線抗真菌藥物可采用兩性霉素B，初始劑量從1mg開始，按1，3，5，7，10mg的順序每日遞增，在一周內(nèi)達到0.6mg/kg，作為維持劑量，靜脈緩滴，療程一般3周～6周，成人總劑量1.5g～3.0g。一般認為，以下情況需用兩性霉素B治療：①有血源性感染證據(jù)，且血液動力學(xué)不穩(wěn)定者；②由于克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥，部分熱帶念珠菌和平滑念珠菌對氟康唑耐藥，故證實為非白色念珠菌感染，宜選用兩性霉素B治療；③毛霉菌感染；④氟康唑治療無效者，應(yīng)改用兩性霉素B。對真菌性腦炎的治療，考慮到兩性霉素B不易透過血腦屏障，擬以氟康唑600mg/日，分三次靜脈點滴，作經(jīng)驗性治療；對療效不佳，可改用兩性霉素B鞘內(nèi)注射，或選擇兩藥合用，療程不少于3～6個月，兩性霉素B總量應(yīng)達3～5克。
, 百拇醫(yī)藥
氟康唑應(yīng)用中未觀察到明顯副反應(yīng)，兩性霉素B應(yīng)用的副反應(yīng)主要為發(fā)熱，加用氫化考的松可以對抗，另外還有低血鉀和血肌酐上升，其中低血鉀較為突出，需要嚴密觀察和作相應(yīng)糾正。
應(yīng)當認為，抗真菌藥的應(yīng)用是治療急性胰腺炎并發(fā)真菌感染不可缺少的選擇，但去除病灶同樣不可忽視。因此，一旦臨床擬診為深部真菌感染，應(yīng)拔除或更換所有留置導(dǎo)管，當機立斷引流胰腺膿腫或清除壞死感染灶。de Vera等認為只有靜脈點滴抗真菌藥物并及時手術(shù)引流感染灶才是最恰當?shù)闹委煛?sup>[7]
參考文獻：
⒈Kremery VJ; Kovacicova G. Longitudinal 10-year prospective survey of fungaemia in Slovak Republic: trends in etiology in 310 episodes. Slovak Fungaemia study group. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 36 (1): 7 - 11
, http://www.www.srpcoatings.com
⒉Clinical Update In Fungal Infection Published by Postgraduate Institute for Medicine Englewood, CO Volume II, Issue 1 Epidemiology and Clinical Aspects of Unusual Fungal Nosocomial January 1999
⒊Keiser P; Keay S . Candidal pancreatic abscesses: report of two cases and review Clin Infect Dis 1992 Apr;14(4):884-8
⒋Hoerauf A; Hammer S; Muller-Myhsok B, et al. Intra-abdominal Candida infection during acute necretizing pancreatitis has a high prevalence and is associated with increased mortality. Crit Care Med 1998 26(12):2010-5
, 百拇醫(yī)藥
⒌湯耀卿, 張圣道, 李宏為等. 重癥急性胰腺炎感染的特點和防治. 普外臨床 1991;9:293-294
⒍Thomas JG; Madigan M. A retrospective study to evaluate a computer based model for amplifying, 1) early antifungal intervention and 2) microbial detection of patients at risk for fungemia [abstract]. Presented at Seventh Annual Focus on Fungal infections; San Antonio, TX. 1997; March 13-15
⒎de Vera F; Martinez JF; Clara Verdu R, et al. Pancreatic abscess caused by Candida following wide-spectrum antibiotic treatment Gastroenterol Hepatol 1998 Apr;21(4):188-90, 百拇醫(yī)藥
二、 經(jīng)驗性治療的重要性和方案選擇
唯有早期抗真菌治療才能挽救深部真菌感染病人的生命，但早期診斷方法遠未能跟上臨床的需求，為此發(fā)達國家的臨床各�？萍芭R床微生物學(xué)工作者已經(jīng)達成共識，對臨床擬診為真菌感染的病人需首先進行經(jīng)驗性抗真菌治療。經(jīng)過十余年的臨床積累和研究，我們對正反兩方面的經(jīng)驗都歷歷在目。八十年代晚期，我們目睹過為數(shù)不少的病例，在病程中晚期出現(xiàn)精神異常，發(fā)展至昏迷才獲得細菌學(xué)依據(jù)，由于來不及抗真菌治療而死亡的病例；我們還見過復(fù)視、視力障礙，未堅持抗真菌治療，最后導(dǎo)致失明，取眼內(nèi)容物證實真菌感染的病人。在不斷總結(jié)的基礎(chǔ)上，自1992年起我們普遍開始經(jīng)驗性治療，療效明顯提高，經(jīng)驗治療的治愈率已達69%。美國西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院建立了危險因素評分系統(tǒng)，對≥40分的ICU病人及>25分的非ICU病人立即給予治療，使抗真菌治療比傳統(tǒng)的治療時間更加提前，使病人的預(yù)后明顯改善，醫(yī)療費用也明顯減少[6]。
, 百拇醫(yī)藥
有關(guān)抗真菌治療的建議方案主要應(yīng)依據(jù)病原學(xué)調(diào)查決定。NNIS有關(guān)深部真菌感染病原學(xué)調(diào)查顯示，最常見的真菌為念珠菌屬(85.6%)，其次為曲菌屬占1.3%，其余菌屬的念珠菌(如馬拉色菌屬、毛孢子菌屬、鐮刀菌屬和頂孢霉屬等)占11%。白色念珠菌為念珠菌屬感染的主要病原菌，約占76%。大多數(shù)文獻報道和NNIS一致，因此，氟康唑可以覆蓋主要感染原，一線抗真菌藥物擬采用氟康唑，200mg，每12小時一次，靜脈點滴；二線抗真菌藥物可采用兩性霉素B，初始劑量從1mg開始，按1，3，5，7，10mg的順序每日遞增，在一周內(nèi)達到0.6mg/kg，作為維持劑量，靜脈緩滴，療程一般3周～6周，成人總劑量1.5g～3.0g。一般認為，以下情況需用兩性霉素B治療：①有血源性感染證據(jù)，且血液動力學(xué)不穩(wěn)定者；②由于克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥，部分熱帶念珠菌和平滑念珠菌對氟康唑耐藥，故證實為非白色念珠菌感染，宜選用兩性霉素B治療；③毛霉菌感染；④氟康唑治療無效者，應(yīng)改用兩性霉素B。對真菌性腦炎的治療，考慮到兩性霉素B不易透過血腦屏障，擬以氟康唑600mg/日，分三次靜脈點滴，作經(jīng)驗性治療；對療效不佳，可改用兩性霉素B鞘內(nèi)注射，或選擇兩藥合用，療程不少于3～6個月，兩性霉素B總量應(yīng)達3～5克。
, 百拇醫(yī)藥
氟康唑應(yīng)用中未觀察到明顯副反應(yīng)，兩性霉素B應(yīng)用的副反應(yīng)主要為發(fā)熱，加用氫化考的松可以對抗，另外還有低血鉀和血肌酐上升，其中低血鉀較為突出，需要嚴密觀察和作相應(yīng)糾正。
應(yīng)當認為，抗真菌藥的應(yīng)用是治療急性胰腺炎并發(fā)真菌感染不可缺少的選擇，但去除病灶同樣不可忽視。因此，一旦臨床擬診為深部真菌感染，應(yīng)拔除或更換所有留置導(dǎo)管，當機立斷引流胰腺膿腫或清除壞死感染灶。de Vera等認為只有靜脈點滴抗真菌藥物并及時手術(shù)引流感染灶才是最恰當?shù)闹委煛?sup>[7]
參考文獻：
⒈Kremery VJ; Kovacicova G. Longitudinal 10-year prospective survey of fungaemia in Slovak Republic: trends in etiology in 310 episodes. Slovak Fungaemia study group. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 36 (1): 7 - 11
, http://www.www.srpcoatings.com
⒉Clinical Update In Fungal Infection Published by Postgraduate Institute for Medicine Englewood, CO Volume II, Issue 1 Epidemiology and Clinical Aspects of Unusual Fungal Nosocomial January 1999
⒊Keiser P; Keay S . Candidal pancreatic abscesses: report of two cases and review Clin Infect Dis 1992 Apr;14(4):884-8
⒋Hoerauf A; Hammer S; Muller-Myhsok B, et al. Intra-abdominal Candida infection during acute necretizing pancreatitis has a high prevalence and is associated with increased mortality. Crit Care Med 1998 26(12):2010-5
, 百拇醫(yī)藥
⒌湯耀卿, 張圣道, 李宏為等. 重癥急性胰腺炎感染的特點和防治. 普外臨床 1991;9:293-294
⒍Thomas JG; Madigan M. A retrospective study to evaluate a computer based model for amplifying, 1) early antifungal intervention and 2) microbial detection of patients at risk for fungemia [abstract]. Presented at Seventh Annual Focus on Fungal infections; San Antonio, TX. 1997; March 13-15
⒎de Vera F; Martinez JF; Clara Verdu R, et al. Pancreatic abscess caused by Candida following wide-spectrum antibiotic treatment Gastroenterol Hepatol 1998 Apr;21(4):188-90, 百拇醫(yī)藥
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