連續(xù)腎替代治療(CRRT)在ICU中的應(yīng)用(1)
自從1977年Kramer醫(yī)生首先將持續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)應(yīng)用于臨床以來，連續(xù)腎替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)技術(shù)得到了迅速的發(fā)展，它在危重癥病人中的應(yīng)用被認(rèn)為是近年來ICU的重要進(jìn)展之一。
一， CRRT的清除機(jī)制及常用治療模式
1.CRRT治療時各種溶質(zhì)的清除機(jī)制
2.目前CRRT常用的治療模式
* 緩慢持續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)
* 持續(xù)靜(動)-靜脈血液濾過(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH)
, 百拇醫(yī)藥
* 持續(xù)靜(動)-靜脈血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD)
* 持續(xù)靜(動)-靜脈血液透析濾過(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF)
* 持續(xù)靜-靜脈高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)
* 血漿置換(plasma exchange, PEX)
* 血漿吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP)
二， CRRT的特點(diǎn)
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1. 對血流動力學(xué)的影響：與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點(diǎn)是治療時血流動力學(xué)穩(wěn)定。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動脈壓和有效腎灌注。
2. 對顱內(nèi)壓的影響：嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時若行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。
3. 控制氮質(zhì)血癥的模式與水平：與間斷透析相比，CRRT可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平。
4. 對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制：CRRT可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫。
三， CRRT的適應(yīng)癥
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1. 腎性適應(yīng)癥 — 急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療
(1) 重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：
①血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。
(2) 慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時：
①尿毒癥腦��；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變
2. 非腎性適應(yīng)癥：由于CRRT對炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。
(1) 全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CRRT最常見的非腎性適應(yīng)癥，因為血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時保留對機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-α(TNF-α三聚體，分子量為54,000Da)以外,大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過膜以對流的方式清除(高通量濾過膜的截留分子量為30,000Da)。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。Braun, Wakabayashi與 Kellum等的研究均證實：持續(xù)血液濾過可有效地清除TNF-α, IL-6, IL-8等炎性介質(zhì)，血循環(huán)中炎性介質(zhì)的水平降低。雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血癥動物的生存率，但目前尚缺乏大規(guī)模、隨機(jī)的臨床研究以證明CRRT對全身感染病人預(yù)后的影響。
, 百拇醫(yī)藥
(2) 急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)：CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時，CRRT治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生。但由于CRRT進(jìn)行超濾時可能會減少心輸出量，所以治療時應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。
(3) 心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后：進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負(fù)荷過重以及炎性反應(yīng)的激活，都會導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾(SCUF)或持續(xù)血液濾過(CVVH)治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，減少失血，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。
(4) 充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過重與組織水腫，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾(SCUF)或持續(xù)血液濾過(CVVH)可有效地清除水、鈉負(fù)荷。, 百拇醫(yī)藥(安友仲)
一， CRRT的清除機(jī)制及常用治療模式
1.CRRT治療時各種溶質(zhì)的清除機(jī)制
2.目前CRRT常用的治療模式
* 緩慢持續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)
* 持續(xù)靜(動)-靜脈血液濾過(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH)
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* 持續(xù)靜(動)-靜脈血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD)
* 持續(xù)靜(動)-靜脈血液透析濾過(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF)
* 持續(xù)靜-靜脈高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)
* 血漿置換(plasma exchange, PEX)
* 血漿吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP)
二， CRRT的特點(diǎn)
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1. 對血流動力學(xué)的影響：與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點(diǎn)是治療時血流動力學(xué)穩(wěn)定。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動脈壓和有效腎灌注。
2. 對顱內(nèi)壓的影響：嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時若行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。
3. 控制氮質(zhì)血癥的模式與水平：與間斷透析相比，CRRT可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平。
4. 對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制：CRRT可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫。
三， CRRT的適應(yīng)癥
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1. 腎性適應(yīng)癥 — 急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療
(1) 重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：
①血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。
(2) 慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時：
①尿毒癥腦��；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變
2. 非腎性適應(yīng)癥：由于CRRT對炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。
(1) 全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CRRT最常見的非腎性適應(yīng)癥，因為血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時保留對機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-α(TNF-α三聚體，分子量為54,000Da)以外,大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過膜以對流的方式清除(高通量濾過膜的截留分子量為30,000Da)。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。Braun, Wakabayashi與 Kellum等的研究均證實：持續(xù)血液濾過可有效地清除TNF-α, IL-6, IL-8等炎性介質(zhì)，血循環(huán)中炎性介質(zhì)的水平降低。雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血癥動物的生存率，但目前尚缺乏大規(guī)模、隨機(jī)的臨床研究以證明CRRT對全身感染病人預(yù)后的影響。
, 百拇醫(yī)藥
(2) 急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)：CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時，CRRT治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生。但由于CRRT進(jìn)行超濾時可能會減少心輸出量，所以治療時應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。
(3) 心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后：進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負(fù)荷過重以及炎性反應(yīng)的激活，都會導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾(SCUF)或持續(xù)血液濾過(CVVH)治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，減少失血，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。
(4) 充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過重與組織水腫，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾(SCUF)或持續(xù)血液濾過(CVVH)可有效地清除水、鈉負(fù)荷。, 百拇醫(yī)藥(安友仲)
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