連續(xù)腎替代治療(CRRT)在ICU中的應(yīng)用(3)
4. 多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失：目前所用血液濾過(guò)膜的截留分子量大多在20,000-40,000Da，因此，小分子蛋白，如多肽類激素(胰島素、兒茶酚氨)以及細(xì)胞因子可被超濾清除。CRRT對(duì)兒茶酚胺有較高的清除率，但這并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度，也不會(huì)影響心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性；同樣，胰島素也易通過(guò)血濾膜，CRRT治療不影響機(jī)體對(duì)糖的耐受能力及增加機(jī)體對(duì)外源胰島素的需求，因?yàn)檫@兩種激素在體內(nèi)有很高的更新率，體外循環(huán)對(duì)它們的清除效率遠(yuǎn)低于機(jī)體內(nèi)源性的清除率。在進(jìn)行持續(xù)血液濾過(guò)治療時(shí)，每升超濾液丟失蛋白約60mg，持續(xù)血液透析時(shí)，每升透析液丟失蛋白27mg，因此每日丟失蛋白約為1.2-7.5克。
5. 電解質(zhì)紊亂：大多數(shù)用于CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會(huì)誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，在日常的治療中應(yīng)注意加以補(bǔ)充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，如補(bǔ)鈣不足會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥。
6. 微量營(yíng)養(yǎng)素：水溶性維生素如：vit C, vit B1在CRRT治療中被部分清除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被清除；因?yàn)槲⒘吭赜休^高的蛋白結(jié)合率，CRRT對(duì)它們的清除可忽略不計(jì)。
, http://www.www.srpcoatings.com
七， CRRT治療時(shí)藥物的應(yīng)用
由于大多數(shù)藥物的分子量約為500Da，CRRT治療對(duì)其有一定的清除能力，因此在進(jìn)行CRRT治療時(shí)要適當(dāng)調(diào)整藥物的用量。
首先，要估計(jì)體外循環(huán)對(duì)藥物的清除率。
影響藥物清除率的主要因素為：(1)藥物的蛋白結(jié)合率；(2)透析液或超濾液流速。
血液濾過(guò)時(shí)藥物清除率：
后稀釋：藥物清除率(ml/min)= 超濾率(ml/min)×(1-蛋白結(jié)合率)
前稀釋：藥物清除率(ml/min)=超濾率(ml/min)×(1-蛋白結(jié)合率)×血流速/(血流速+置換液流速)
其次，評(píng)價(jià)體外藥物清除率相對(duì)于體內(nèi)藥物清除率的比例。
, 百拇醫(yī)藥
藥物的體內(nèi)清除機(jī)制包括殘余腎清除、肝臟清除及其它非腎性機(jī)制清除，在腎衰無(wú)尿的病人，主要的非腎性藥物清除機(jī)制是經(jīng)肝臟清除。各藥物間有很大的差異，例如：機(jī)體對(duì)萬(wàn)古霉素的血漿清除率是5ml/min，而對(duì)乙酰氨基酚的血漿清除率為350ml/min，若CRRT治療時(shí)體外循環(huán)的藥物清除率為15 ml/min，則將萬(wàn)古霉素的總清除率提高了3倍，這時(shí)需要增大用藥劑量；而CRRT對(duì)對(duì)乙酰氨基酚的總清除率無(wú)明顯影響，無(wú)需調(diào)整用藥劑量。
第三，CRRT治療時(shí)用藥劑量的調(diào)整。
根據(jù)藥物作用的機(jī)制不同，采用不同的藥物調(diào)整策略，以抗生素的應(yīng)用為例，1.氨基糖甙類抗生素的殺菌機(jī)制主要與其峰濃度有關(guān)，因此在進(jìn)行CRRT治療時(shí)可以增加用藥的單次劑量以達(dá)到較高的峰濃度，隨后CRRT降低藥物濃度至谷值以減輕其副作用，用藥間隔不變。
計(jì)算公式如下：
, http://www.www.srpcoatings.com 單次用藥劑量(CRRT)=藥物劑量(腎衰無(wú)尿時(shí)) ×[1+體外循環(huán)清除率/(體內(nèi)藥物清除率×2用藥間隔/半衰期)]
2.β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌作用與其血藥濃度持續(xù)大于MIC有關(guān)，因此在進(jìn)行CRRT治療時(shí)可不改變其單次投藥劑量，而縮短用藥間隔。
計(jì)算公式如下：
投藥間隔(CRRT)=投藥間隔(腎衰無(wú)尿時(shí))×體內(nèi)藥物清除率/(體內(nèi)藥物清除率+體外循環(huán)藥物清除率)
目前，連續(xù)腎替代治療(CRRT)是ICU中一項(xiàng)比較新的治療技術(shù)，他對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起到良好的糾正與維持作用，有廣闊的應(yīng)用前景。但在治療的時(shí)機(jī)、適應(yīng)癥、臨床意義等方面仍存在很多爭(zhēng)議；在重癥病人的治療中，有關(guān)抗凝方式、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的提供與藥物劑量的調(diào)整等問(wèn)題也有待于進(jìn)一步研究探討。, 百拇醫(yī)藥(安友仲)
5. 電解質(zhì)紊亂：大多數(shù)用于CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會(huì)誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，在日常的治療中應(yīng)注意加以補(bǔ)充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，如補(bǔ)鈣不足會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥。
6. 微量營(yíng)養(yǎng)素：水溶性維生素如：vit C, vit B1在CRRT治療中被部分清除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被清除；因?yàn)槲⒘吭赜休^高的蛋白結(jié)合率，CRRT對(duì)它們的清除可忽略不計(jì)。
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七， CRRT治療時(shí)藥物的應(yīng)用
由于大多數(shù)藥物的分子量約為500Da，CRRT治療對(duì)其有一定的清除能力，因此在進(jìn)行CRRT治療時(shí)要適當(dāng)調(diào)整藥物的用量。
首先，要估計(jì)體外循環(huán)對(duì)藥物的清除率。
影響藥物清除率的主要因素為：(1)藥物的蛋白結(jié)合率；(2)透析液或超濾液流速。
血液濾過(guò)時(shí)藥物清除率：
后稀釋：藥物清除率(ml/min)= 超濾率(ml/min)×(1-蛋白結(jié)合率)
前稀釋：藥物清除率(ml/min)=超濾率(ml/min)×(1-蛋白結(jié)合率)×血流速/(血流速+置換液流速)
其次，評(píng)價(jià)體外藥物清除率相對(duì)于體內(nèi)藥物清除率的比例。
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藥物的體內(nèi)清除機(jī)制包括殘余腎清除、肝臟清除及其它非腎性機(jī)制清除，在腎衰無(wú)尿的病人，主要的非腎性藥物清除機(jī)制是經(jīng)肝臟清除。各藥物間有很大的差異，例如：機(jī)體對(duì)萬(wàn)古霉素的血漿清除率是5ml/min，而對(duì)乙酰氨基酚的血漿清除率為350ml/min，若CRRT治療時(shí)體外循環(huán)的藥物清除率為15 ml/min，則將萬(wàn)古霉素的總清除率提高了3倍，這時(shí)需要增大用藥劑量；而CRRT對(duì)對(duì)乙酰氨基酚的總清除率無(wú)明顯影響，無(wú)需調(diào)整用藥劑量。
第三，CRRT治療時(shí)用藥劑量的調(diào)整。
根據(jù)藥物作用的機(jī)制不同，采用不同的藥物調(diào)整策略，以抗生素的應(yīng)用為例，1.氨基糖甙類抗生素的殺菌機(jī)制主要與其峰濃度有關(guān)，因此在進(jìn)行CRRT治療時(shí)可以增加用藥的單次劑量以達(dá)到較高的峰濃度，隨后CRRT降低藥物濃度至谷值以減輕其副作用，用藥間隔不變。
計(jì)算公式如下：
, http://www.www.srpcoatings.com 單次用藥劑量(CRRT)=藥物劑量(腎衰無(wú)尿時(shí)) ×[1+體外循環(huán)清除率/(體內(nèi)藥物清除率×2用藥間隔/半衰期)]
2.β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌作用與其血藥濃度持續(xù)大于MIC有關(guān)，因此在進(jìn)行CRRT治療時(shí)可不改變其單次投藥劑量，而縮短用藥間隔。
計(jì)算公式如下：
投藥間隔(CRRT)=投藥間隔(腎衰無(wú)尿時(shí))×體內(nèi)藥物清除率/(體內(nèi)藥物清除率+體外循環(huán)藥物清除率)
目前，連續(xù)腎替代治療(CRRT)是ICU中一項(xiàng)比較新的治療技術(shù)，他對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起到良好的糾正與維持作用，有廣闊的應(yīng)用前景。但在治療的時(shí)機(jī)、適應(yīng)癥、臨床意義等方面仍存在很多爭(zhēng)議；在重癥病人的治療中，有關(guān)抗凝方式、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的提供與藥物劑量的調(diào)整等問(wèn)題也有待于進(jìn)一步研究探討。, 百拇醫(yī)藥(安友仲)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/924.htm