第三腹膜炎的診治進(jìn)展(2)
2. 再次剖腹手術(shù)與腹腔沖洗
對(duì)于極廣泛的腹腔感染或膿腫穿刺引流不甚滿意的第三腹膜炎病人就需再次行剖腹手術(shù)。通過(guò)手術(shù)去除感染源，清除壞死組織，去除膿液。在術(shù)中還要進(jìn)行廣泛的腹腔沖洗，于術(shù)比放置引流管以便于術(shù)后進(jìn)行持續(xù)的負(fù)壓沖洗引流。
對(duì)于腹腔沖洗，曾經(jīng)有過(guò)爭(zhēng)論。原來(lái)認(rèn)為腹腔沖洗會(huì)導(dǎo)致感染的擴(kuò)散，因此反對(duì)腹腔沖洗�，F(xiàn)在認(rèn)為，針對(duì)腹腔感染的腹腔沖洗必須量大徹底。量大，就是腹腔沖洗使用的生理鹽水要達(dá)到200~300ml/kg體重。徹底，就是要將腹腔的各個(gè)部位包括各潛在間隙進(jìn)行廣泛的沖洗。
在觀察到了腹腔沖洗的好處之后，亦有作者主張多次有計(jì)劃剖腹沖洗[4]。但這一方法對(duì)臟器功能特別肺功能和腎功能的影響較大，對(duì)臟器支持水平要求較高。由于反復(fù)多次手術(shù)，造成病人分解代謝持續(xù)，營(yíng)養(yǎng)支持也很難起到很好的作用，因此，有計(jì)劃多次剖腹沖洗并不適于廣泛推廣應(yīng)用。
, http://www.www.srpcoatings.com
我們通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了腹腔沖洗可明顯減少腹腔內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量，且對(duì)電解質(zhì)無(wú)明顯的影響。近三十年來(lái)的臨床實(shí)踐也證實(shí)，腹腔沖洗輔以術(shù)后持續(xù)的負(fù)壓引流行之有效，多可達(dá)到清除感染的目的。
3. 腹腔開(kāi)放療法
對(duì)于極為嚴(yán)重的第三腹膜炎，特別是感染灶無(wú)法消除，估計(jì)一次手術(shù)及繼之的引流不能解決的感染，還可采用腹腔開(kāi)放療法，亦稱(chēng)腹腔造袋(laprostomy)，如重癥胰腺炎或嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)腸外瘺所合并的嚴(yán)重腹腔感染。
腹腔開(kāi)放療法最大的好處是開(kāi)放了腹腔，緩解了腹腔內(nèi)的壓力，有利于預(yù)防和治療吸呼吸和腎功能的障礙。由于腹腔處于開(kāi)放狀態(tài)，也便于在床旁清除壞死組織，直視下處理出血部位。但開(kāi)放療法的不足是繼發(fā)的腸外瘺和后期的腹壁缺損，后期的重建手術(shù)十分復(fù)雜。等待最后重建手術(shù)的時(shí)間平均在100多天以上，最長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月以上。臨床施行這一措施需十分謹(jǐn)慎[6]。
, http://www.www.srpcoatings.com
為避免腹腔開(kāi)放療法后腸管外露導(dǎo)致腸外瘺和切口疝，可采用暫時(shí)性的腹腔關(guān)閉技術(shù)。即在行開(kāi)放療法的同時(shí)，使用人工材料如絳綸布，聚丙烯網(wǎng)覆蓋在敞開(kāi)切口上。這樣，既可達(dá)到減輕腹內(nèi)壓的作用，又可防止傷口無(wú)限制的擴(kuò)大，預(yù)防腹壁缺損和腸外瘺的發(fā)生。對(duì)于經(jīng)開(kāi)放療法后腹腔感染迅速消退的腸外瘺患者，也可在確保引流通暢的情況，短期內(nèi)(7~14天)縫閉腹腔，避免持續(xù)開(kāi)放療法的不足。后者也稱(chēng)為暫時(shí)性腹腔開(kāi)放療法[7]。
4. 注重引流部位與引流方式的選擇
第三腹膜炎病人經(jīng)久不愈的另一原因就是引流部位與方式不盡合理。有些病人僅僅因?yàn)楦淖兞艘鞣绞�，腹腔感染�?wèn)題就迎刃而解。有必要在此強(qiáng)調(diào)要重視腹腔感染病人的引流。
國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院對(duì)于腹部手術(shù)后的引流多種多樣。但在轉(zhuǎn)為第三腹膜炎后，一些引流手段就顯不足了。一般的乳膠管、硅膠管極易堵塞，造成引流不暢。煙卷引流在感染伊始就很難達(dá)到引流的目的，造成腸液和膿液在體內(nèi)積聚，加重腹腔感染。
在此，我們建議使用黎氏雙套管來(lái)預(yù)防與治療腸外瘺并發(fā)的腹腔感染。這一引流方法，黎介壽有過(guò)詳細(xì)介紹[8]，也是其三十年來(lái)治療腸外瘺并腹腔感染行之有效的方法。黎氏引流管的基本原理是變被動(dòng)引流為主動(dòng)引流；變單純引流為滴水沖洗引流，也即其稱(chēng)之為的滴水雙腔負(fù)壓吸引管。因?yàn)槭忻嫔纤^的雙套管五花八門(mén)，無(wú)論是制作材料還是使用方法和效果均與我們目前使用的雙套管明顯不同。有些雖為主動(dòng)負(fù)壓引流，但極易在局部形成真空，堵塞導(dǎo)管，因此也就很難達(dá)到引流的效果。為區(qū)別見(jiàn)，故將我們目前使用的雙套管稱(chēng)為黎氏雙套管。, http://www.www.srpcoatings.com(任建安)
對(duì)于極廣泛的腹腔感染或膿腫穿刺引流不甚滿意的第三腹膜炎病人就需再次行剖腹手術(shù)。通過(guò)手術(shù)去除感染源，清除壞死組織，去除膿液。在術(shù)中還要進(jìn)行廣泛的腹腔沖洗，于術(shù)比放置引流管以便于術(shù)后進(jìn)行持續(xù)的負(fù)壓沖洗引流。
對(duì)于腹腔沖洗，曾經(jīng)有過(guò)爭(zhēng)論。原來(lái)認(rèn)為腹腔沖洗會(huì)導(dǎo)致感染的擴(kuò)散，因此反對(duì)腹腔沖洗�，F(xiàn)在認(rèn)為，針對(duì)腹腔感染的腹腔沖洗必須量大徹底。量大，就是腹腔沖洗使用的生理鹽水要達(dá)到200~300ml/kg體重。徹底，就是要將腹腔的各個(gè)部位包括各潛在間隙進(jìn)行廣泛的沖洗。
在觀察到了腹腔沖洗的好處之后，亦有作者主張多次有計(jì)劃剖腹沖洗[4]。但這一方法對(duì)臟器功能特別肺功能和腎功能的影響較大，對(duì)臟器支持水平要求較高。由于反復(fù)多次手術(shù)，造成病人分解代謝持續(xù)，營(yíng)養(yǎng)支持也很難起到很好的作用，因此，有計(jì)劃多次剖腹沖洗并不適于廣泛推廣應(yīng)用。
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我們通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了腹腔沖洗可明顯減少腹腔內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量，且對(duì)電解質(zhì)無(wú)明顯的影響。近三十年來(lái)的臨床實(shí)踐也證實(shí)，腹腔沖洗輔以術(shù)后持續(xù)的負(fù)壓引流行之有效，多可達(dá)到清除感染的目的。
3. 腹腔開(kāi)放療法
對(duì)于極為嚴(yán)重的第三腹膜炎，特別是感染灶無(wú)法消除，估計(jì)一次手術(shù)及繼之的引流不能解決的感染，還可采用腹腔開(kāi)放療法，亦稱(chēng)腹腔造袋(laprostomy)，如重癥胰腺炎或嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)腸外瘺所合并的嚴(yán)重腹腔感染。
腹腔開(kāi)放療法最大的好處是開(kāi)放了腹腔，緩解了腹腔內(nèi)的壓力，有利于預(yù)防和治療吸呼吸和腎功能的障礙。由于腹腔處于開(kāi)放狀態(tài)，也便于在床旁清除壞死組織，直視下處理出血部位。但開(kāi)放療法的不足是繼發(fā)的腸外瘺和后期的腹壁缺損，后期的重建手術(shù)十分復(fù)雜。等待最后重建手術(shù)的時(shí)間平均在100多天以上，最長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月以上。臨床施行這一措施需十分謹(jǐn)慎[6]。
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為避免腹腔開(kāi)放療法后腸管外露導(dǎo)致腸外瘺和切口疝，可采用暫時(shí)性的腹腔關(guān)閉技術(shù)。即在行開(kāi)放療法的同時(shí)，使用人工材料如絳綸布，聚丙烯網(wǎng)覆蓋在敞開(kāi)切口上。這樣，既可達(dá)到減輕腹內(nèi)壓的作用，又可防止傷口無(wú)限制的擴(kuò)大，預(yù)防腹壁缺損和腸外瘺的發(fā)生。對(duì)于經(jīng)開(kāi)放療法后腹腔感染迅速消退的腸外瘺患者，也可在確保引流通暢的情況，短期內(nèi)(7~14天)縫閉腹腔，避免持續(xù)開(kāi)放療法的不足。后者也稱(chēng)為暫時(shí)性腹腔開(kāi)放療法[7]。
4. 注重引流部位與引流方式的選擇
第三腹膜炎病人經(jīng)久不愈的另一原因就是引流部位與方式不盡合理。有些病人僅僅因?yàn)楦淖兞艘鞣绞�，腹腔感染�?wèn)題就迎刃而解。有必要在此強(qiáng)調(diào)要重視腹腔感染病人的引流。
國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院對(duì)于腹部手術(shù)后的引流多種多樣。但在轉(zhuǎn)為第三腹膜炎后，一些引流手段就顯不足了。一般的乳膠管、硅膠管極易堵塞，造成引流不暢。煙卷引流在感染伊始就很難達(dá)到引流的目的，造成腸液和膿液在體內(nèi)積聚，加重腹腔感染。
在此，我們建議使用黎氏雙套管來(lái)預(yù)防與治療腸外瘺并發(fā)的腹腔感染。這一引流方法，黎介壽有過(guò)詳細(xì)介紹[8]，也是其三十年來(lái)治療腸外瘺并腹腔感染行之有效的方法。黎氏引流管的基本原理是變被動(dòng)引流為主動(dòng)引流；變單純引流為滴水沖洗引流，也即其稱(chēng)之為的滴水雙腔負(fù)壓吸引管。因?yàn)槭忻嫔纤^的雙套管五花八門(mén)，無(wú)論是制作材料還是使用方法和效果均與我們目前使用的雙套管明顯不同。有些雖為主動(dòng)負(fù)壓引流，但極易在局部形成真空，堵塞導(dǎo)管，因此也就很難達(dá)到引流的效果。為區(qū)別見(jiàn)，故將我們目前使用的雙套管稱(chēng)為黎氏雙套管。, http://www.www.srpcoatings.com(任建安)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/926.htm