醫(yī)院獲得性肺炎(3)
近期的研究顯示，胃腸道的細(xì)菌移位也是醫(yī)院獲得性肺炎的重要來源。盡管如此，口咽部和(或)胃受污染分泌物的誤吸仍然是最重要的致病因素。大多數(shù)細(xì)菌性肺炎，無論是否為醫(yī)院獲得性，其致病菌多為口咽部的細(xì)菌。約有10%的健康人口咽部有革蘭氏陰性桿菌定居，而住院和應(yīng)激狀態(tài)可顯著增加細(xì)菌的定居。30—40%的普通患者入院后48小時(shí)內(nèi)即有細(xì)菌定居，而危重病人則達(dá)70—75%。革蘭氏陰性桿菌在口咽部或氣管支氣管的定居是通過與宿主的上皮細(xì)胞粘附開始的。許多因素可以影響粘附，如細(xì)菌因素(鞭毛，纖毛，莢膜，或產(chǎn)生彈力酶等)，宿主細(xì)胞因素(表面蛋白和多糖)，以及環(huán)境因素(pH值和呼吸道分泌物中的粘蛋白)。盡管確切的作用機(jī)制尚不明確，但研究表明某些物質(zhì)如纖維連接素能抑制革蘭氏陰性桿菌與宿主細(xì)胞的粘附。相反，一些情況如營養(yǎng)不良，危重病，或術(shù)后，均能促進(jìn)細(xì)菌的粘附。
在機(jī)械通氣患者，胃是口咽部革蘭氏陰性定居菌的主要來源。健康人胃內(nèi)pH小于2，基本處于無菌狀態(tài)。但當(dāng)胃內(nèi)pH大于4時(shí)，微生物即在胃內(nèi)大量繁殖，在高齡，胃酸缺乏，腸梗阻，或上消化道疾患，以及接受胃腸營養(yǎng)，制酸藥或H2受體拮抗劑治療的患者尤為常見。
一旦細(xì)菌的定居發(fā)生后，由于肺部正常清除機(jī)制的障礙引起口咽部菌群的誤吸，即可導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。對(duì)于危重病人而言，誤吸是普遍存在的現(xiàn)象，唯一不同的是誤吸量或程度的差異。即使是帶有套囊的氣管切開管也不能防止誤吸，低容量高壓氣囊和高容量低壓氣囊分別有80%和15%的患者發(fā)生誤吸。
細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的另一種方式是通過吸入被呼吸治療或麻醉設(shè)備污染的空氣。呼吸機(jī)霧化裝置能通過超聲霧化作用產(chǎn)生大量的小于4微米的微粒，一旦受到污染，其產(chǎn)生的微�？珊懈邼舛鹊募�(xì)菌，從而進(jìn)入下呼吸道深部。
很少的情況下，細(xì)菌性肺炎是由于遠(yuǎn)處的感染灶通過血行播散所致。近年來發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)物模型中，細(xì)菌可從胃腸道經(jīng)由上皮粘膜進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)，最終至肺(細(xì)菌移位)。因此有人提出，細(xì)菌移位存在于免疫抑制，腫瘤和燒傷患者，然而尚缺乏人體中細(xì)菌移位的證據(jù)。, 百拇醫(yī)藥(杜斌)
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