醫(yī)院獲得性肺炎(4)
四、診斷
對于懷疑肺炎的住院患者，床旁胸片是非常重要的診斷方法。然而，其他許多原因也可以導致胸片異常，從而影響胸片診斷的特異性。另一方面，敏感性也可以受到多種因素的影響。對相關研究進行分析表明，在可疑肺炎的患者，如果根據(jù)其他臨床表現(xiàn)不能確診VAP，此時影像學判斷并不能提高診斷的正確性。當胸片正常時，通�？梢猿夥窝�；若胸片顯示明顯的浸潤影，則鑒別心源性肺水腫、非心源性肺水腫、肺挫傷和肺不張將非常困難。沒有一項影像學表現(xiàn)對肺炎的診斷準確性超過68%。其中，支氣管氣像診斷肺炎的準確性最高(64%)。因此，對于影像學診斷標準而言，特異性較差是最關鍵的問題。相關研究顯示，胸片出現(xiàn)新的異常，或原有表現(xiàn)惡化，通常并非VAP導致。在各種影像學表現(xiàn)中，肺不張(肺泡浸潤伴容積縮小)對VAP診斷的特異性最高。綜合各種影像學表現(xiàn)，或與既往胸片及臨床資料進行對比，均不能提高診斷的正確性。
常用的VAP臨床診斷標準包括：①發(fā)熱，②白細胞增加，③膿性氣管分泌物，④并常常伴有影像學異常表現(xiàn)。對于所有機械通氣患者而言，臨床懷疑VAP時，VAP的發(fā)生率至少升高2倍。臨床的總體印象對于診斷VAP的意義超過任何一種客觀指標。對于可疑的VAP患者，綜合考慮各種客觀指標(發(fā)熱，白細胞增加，膿性分泌物，胸片浸潤影)有助于改進診斷的準確性。但是，對于整個患者人群，任何一個單獨的臨床表現(xiàn)，或者綜合幾種臨床表現(xiàn)，均不能幫助VAP的診斷。當臨床懷疑VAP時，客觀的指標將無助于鑒別診斷。任何一種表現(xiàn)是否存在，其異常程度如何，或綜合幾種表現(xiàn)均不能提高診斷的正確性。
這些發(fā)現(xiàn)提示，VAP的臨床診斷標準(臨床表現(xiàn)異常結合胸片異常發(fā)現(xiàn))可以用于VAP的初篩。然而，由于特異性較差，因此需要采用其他方法(如下呼吸道分泌物的培養(yǎng)等)確定致病菌。
對于機械通氣患者，可以利用氣管內(nèi)吸取物(endotracheal aspirate, ETA)標本進行顯微鏡檢以確定醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌，若每低倍鏡視野下多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個，提示ETA沒有受到上呼吸道的嚴重污染。
患者咯出的痰或氣管內(nèi)吸取物(ETA)的標本容易得到，其定性培養(yǎng)是常規(guī)開展的檢查項目，但是，這項檢查對于診斷VAP的特異性極差。與保護性毛刷(PSB)或開胸肺活檢相比，ETA定性培養(yǎng)敏感性較高而特異性很低。在臨床懷疑有肺炎的機械通氣患者，ETA培養(yǎng)很少為陰性，而且大量的假陽性結果往往使得人們作出錯誤的肺炎診斷。在組織學檢查證實的肺炎患者，ETA定性培養(yǎng)的敏感性為82%，特異性僅27%。, 百拇醫(yī)藥(杜斌)
對于懷疑肺炎的住院患者，床旁胸片是非常重要的診斷方法。然而，其他許多原因也可以導致胸片異常，從而影響胸片診斷的特異性。另一方面，敏感性也可以受到多種因素的影響。對相關研究進行分析表明，在可疑肺炎的患者，如果根據(jù)其他臨床表現(xiàn)不能確診VAP，此時影像學判斷并不能提高診斷的正確性。當胸片正常時，通�？梢猿夥窝�；若胸片顯示明顯的浸潤影，則鑒別心源性肺水腫、非心源性肺水腫、肺挫傷和肺不張將非常困難。沒有一項影像學表現(xiàn)對肺炎的診斷準確性超過68%。其中，支氣管氣像診斷肺炎的準確性最高(64%)。因此，對于影像學診斷標準而言，特異性較差是最關鍵的問題。相關研究顯示，胸片出現(xiàn)新的異常，或原有表現(xiàn)惡化，通常并非VAP導致。在各種影像學表現(xiàn)中，肺不張(肺泡浸潤伴容積縮小)對VAP診斷的特異性最高。綜合各種影像學表現(xiàn)，或與既往胸片及臨床資料進行對比，均不能提高診斷的正確性。
常用的VAP臨床診斷標準包括：①發(fā)熱，②白細胞增加，③膿性氣管分泌物，④并常常伴有影像學異常表現(xiàn)。對于所有機械通氣患者而言，臨床懷疑VAP時，VAP的發(fā)生率至少升高2倍。臨床的總體印象對于診斷VAP的意義超過任何一種客觀指標。對于可疑的VAP患者，綜合考慮各種客觀指標(發(fā)熱，白細胞增加，膿性分泌物，胸片浸潤影)有助于改進診斷的準確性。但是，對于整個患者人群，任何一個單獨的臨床表現(xiàn)，或者綜合幾種臨床表現(xiàn)，均不能幫助VAP的診斷。當臨床懷疑VAP時，客觀的指標將無助于鑒別診斷。任何一種表現(xiàn)是否存在，其異常程度如何，或綜合幾種表現(xiàn)均不能提高診斷的正確性。
這些發(fā)現(xiàn)提示，VAP的臨床診斷標準(臨床表現(xiàn)異常結合胸片異常發(fā)現(xiàn))可以用于VAP的初篩。然而，由于特異性較差，因此需要采用其他方法(如下呼吸道分泌物的培養(yǎng)等)確定致病菌。
對于機械通氣患者，可以利用氣管內(nèi)吸取物(endotracheal aspirate, ETA)標本進行顯微鏡檢以確定醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌，若每低倍鏡視野下多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個，提示ETA沒有受到上呼吸道的嚴重污染。
患者咯出的痰或氣管內(nèi)吸取物(ETA)的標本容易得到，其定性培養(yǎng)是常規(guī)開展的檢查項目，但是，這項檢查對于診斷VAP的特異性極差。與保護性毛刷(PSB)或開胸肺活檢相比，ETA定性培養(yǎng)敏感性較高而特異性很低。在臨床懷疑有肺炎的機械通氣患者，ETA培養(yǎng)很少為陰性，而且大量的假陽性結果往往使得人們作出錯誤的肺炎診斷。在組織學檢查證實的肺炎患者，ETA定性培養(yǎng)的敏感性為82%，特異性僅27%。, 百拇醫(yī)藥(杜斌)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/98/931.htm