炎癥性腸病診治進(jìn)展(1)
潰瘍性結(jié)腸炎(潰結(jié))與Crohn病的發(fā)病在我國乃至亞洲地區(qū)呈明顯增高趨勢[1-3]。這兩種腸道炎癥性疾病，以及另一種未確定型結(jié)腸炎(Indeterminate colitis)的病因迄今均未明確。因此，臨床上統(tǒng)稱為特發(fā)性(Idiopathic)炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease,IBD)[4,5]�，F(xiàn)就IBD的診斷與治療進(jìn)展作一綜述如下。診斷潰結(jié)與Crohn病，無論其臨床癥狀、內(nèi)鏡與放射學(xué)，以及組織學(xué)征象等方面，均缺乏特殊病征學(xué)表現(xiàn)(pathognomonic features);因此，迄今尚不可能根據(jù)患者的某一種癥狀或進(jìn)行某一種檢查后，即可對其作出明確診斷；必須對患者的所有臨床資料及整個(gè)發(fā)病過程進(jìn)行全面的綜合分析，并應(yīng)注意在鑒別與排除一些與IBD癥狀很相似的多種疾病后，才可能作出正確的診斷[6]。
1.大便檢查：診斷炎癥性腸病，應(yīng)首先確立腸道有炎癥的存在；腸道的炎癥細(xì)胞可能滲入腸腔，大便檢查即可證實(shí)糞便中白細(xì)胞或紅細(xì)胞的存在。這是一項(xiàng)最基礎(chǔ)的，簡便而有效的證實(shí)腸道存在炎癥的檢查[6]。感染性病因所致結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)往往與潰結(jié)難以區(qū)分。為此，任何一個(gè)初診或復(fù)發(fā)病例均應(yīng)作病原學(xué)(細(xì)菌與寄生蟲)或血清學(xué)(阿米巴等)檢查；對于有近期住院或應(yīng)用抗生素史者，更應(yīng)進(jìn)行難育梭狀桿菌(clostridium difficille)的檢查，以排除偽膜性結(jié)腸炎的可能[7]。
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2.內(nèi)鏡及活檢組織學(xué)檢查：其重要性越來越得到肯定。數(shù)年前，還認(rèn)為內(nèi)鏡檢查僅是"作為放射學(xué)檢查的一種補(bǔ)充"。目前則認(rèn)為，內(nèi)鏡檢查在很多情況下已取代放射學(xué)而成為首選檢查[4,7]。內(nèi)鏡(直腸乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡)檢查可見潰結(jié)時(shí)的粘膜特征性改變?yōu)椋赫＝Y(jié)腸典型的血管分布型(vascular pattern)模糊不清或消失、粘膜顆粒感(granulation),脆性(fragibility)增大，以及粘膜潰瘍等；炎癥主要侵犯直腸，并可呈對稱性(symmetrical)、環(huán)狀(circumferential)與非間斷性(uninterrupted)地向近端結(jié)腸蔓延[6,7]。Hanauer指出[6]，在無肛周病的情況下，遠(yuǎn)端結(jié)腸呈彌漫(diffuse)與連續(xù)性(continuous)的粘膜炎癥改變，而其上緣與外觀正常的鄰近腸腔粘膜有明顯的界限時(shí)，即為典型的潰瘍性直腸炎或直腸乙狀結(jié)腸炎的表現(xiàn)。另一方面,對于一個(gè)以前未接受過任何治療的患者,內(nèi)鏡下如見到其結(jié)腸粘膜呈灶性炎癥(focal inflammation), 并伴有口瘡樣潰瘍(aphthoid ulcers)、線狀或放射狀(星形)潰瘍(stellate ulcers)，潰瘍之間有正常粘膜區(qū)域相隔，或炎癥起始于直腸粘膜以上部位，即呈現(xiàn)所謂的"直腸赦免"(rectal sparing)征象時(shí)，則可提示Crohn病(但應(yīng)注意，某些治療措施可使直腸粘膜炎癥消失或呈斑點(diǎn)狀，而造成誤診)
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[4,6]。如果患者為非急性病例，結(jié)腸鏡則可證實(shí)更近端結(jié)腸及末端回腸表現(xiàn)出與上述相似的一些病變(偶爾，左半結(jié)腸的潰結(jié)，也可在升結(jié)腸無病變情況下，合并回腸炎癥)[8]；Crohn病與潰結(jié)不同的是，往往在肉眼可見性病灶的遠(yuǎn)隔區(qū)域存在顯微鏡下炎性改變；這種灶性分布特點(diǎn)與術(shù)后復(fù)發(fā)傾向均提示Crohn病時(shí)，在整個(gè)消化道均有極細(xì)微的病變，最常見的即位于末端回腸及右半結(jié)腸[6]。如Crohn病侵犯上消化道時(shí)，則上消化道內(nèi)鏡可見到相應(yīng)的病變。值得注意的是，在 Crohn
病自然病程中，既可能以腸道潰瘍與瘺管等破壞性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，也可能出現(xiàn)以炎性息肉與縮窄等增殖與修復(fù)性病變?yōu)橹鞯谋憩F(xiàn)，取決于炎癥活動(dòng)性[6,9,10]。內(nèi)鏡下可見病變腸段粘膜增厚、腸腔狹窄、炎性息肉與鋪路石樣改變等。Gilberts與Greenstein 根據(jù)聚合物酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(Polymerize chain reaction, PCR)技術(shù)對Crohn病腸組織研究后，將本病分為兩型[11]：頑疾型(indolent)癥狀輕而不典型，多以腸縮窄與梗阻表現(xiàn)為主，并認(rèn)為與副結(jié)核分枝桿菌(Mycobacter paratuberculosis, MP)感染后啟動(dòng)炎癥反應(yīng)有關(guān)。由于 機(jī)體免疫反應(yīng)有效地殺滅了細(xì)菌，代之以疤痕形成而導(dǎo)致腸梗阻。因此，該型用抗生素治療效果較差，而抗預(yù)防疤痕化的療效。另一型為侵襲(aggressive)型，癥狀較明顯與典型。機(jī)體免疫反應(yīng)未能終止MP感染，炎癥持續(xù)進(jìn)行，導(dǎo)致潰瘍與瘺管形成。筆者近期報(bào)道 Crohn病6例中，以腸梗阻與潰瘍同時(shí)存在較多見(可能屬于混合型)，但發(fā)生腸瘺管形成者較少[12]，與我國先期報(bào)告資料相符合，即腸梗阻表現(xiàn)為主者占有66.7%，而腸瘺形成僅為15%[13]。但內(nèi)鏡下若見到腸瘺，或更合并有肛周病，對診斷Crohn病有較大參考價(jià)值[14]。但如所周知，上述這些內(nèi)鏡表現(xiàn)并非特異性，在內(nèi)鏡下所取得活檢標(biāo)本進(jìn)行的組織學(xué)檢查具有非常重要的有助于鑒別診斷的價(jià)值[4,7]。在急性發(fā)作性膿血便(bloody diarrhea)情況下，粘膜活檢可有助于鑒別潰結(jié)與感染性結(jié)腸炎(在我國,尤其是農(nóng)村患者更應(yīng)注意)。, http://www.www.srpcoatings.com(鄭家駒)
1.大便檢查：診斷炎癥性腸病，應(yīng)首先確立腸道有炎癥的存在；腸道的炎癥細(xì)胞可能滲入腸腔，大便檢查即可證實(shí)糞便中白細(xì)胞或紅細(xì)胞的存在。這是一項(xiàng)最基礎(chǔ)的，簡便而有效的證實(shí)腸道存在炎癥的檢查[6]。感染性病因所致結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)往往與潰結(jié)難以區(qū)分。為此，任何一個(gè)初診或復(fù)發(fā)病例均應(yīng)作病原學(xué)(細(xì)菌與寄生蟲)或血清學(xué)(阿米巴等)檢查；對于有近期住院或應(yīng)用抗生素史者，更應(yīng)進(jìn)行難育梭狀桿菌(clostridium difficille)的檢查，以排除偽膜性結(jié)腸炎的可能[7]。
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2.內(nèi)鏡及活檢組織學(xué)檢查：其重要性越來越得到肯定。數(shù)年前，還認(rèn)為內(nèi)鏡檢查僅是"作為放射學(xué)檢查的一種補(bǔ)充"。目前則認(rèn)為，內(nèi)鏡檢查在很多情況下已取代放射學(xué)而成為首選檢查[4,7]。內(nèi)鏡(直腸乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡)檢查可見潰結(jié)時(shí)的粘膜特征性改變?yōu)椋赫＝Y(jié)腸典型的血管分布型(vascular pattern)模糊不清或消失、粘膜顆粒感(granulation),脆性(fragibility)增大，以及粘膜潰瘍等；炎癥主要侵犯直腸，并可呈對稱性(symmetrical)、環(huán)狀(circumferential)與非間斷性(uninterrupted)地向近端結(jié)腸蔓延[6,7]。Hanauer指出[6]，在無肛周病的情況下，遠(yuǎn)端結(jié)腸呈彌漫(diffuse)與連續(xù)性(continuous)的粘膜炎癥改變，而其上緣與外觀正常的鄰近腸腔粘膜有明顯的界限時(shí)，即為典型的潰瘍性直腸炎或直腸乙狀結(jié)腸炎的表現(xiàn)。另一方面,對于一個(gè)以前未接受過任何治療的患者,內(nèi)鏡下如見到其結(jié)腸粘膜呈灶性炎癥(focal inflammation), 并伴有口瘡樣潰瘍(aphthoid ulcers)、線狀或放射狀(星形)潰瘍(stellate ulcers)，潰瘍之間有正常粘膜區(qū)域相隔，或炎癥起始于直腸粘膜以上部位，即呈現(xiàn)所謂的"直腸赦免"(rectal sparing)征象時(shí)，則可提示Crohn病(但應(yīng)注意，某些治療措施可使直腸粘膜炎癥消失或呈斑點(diǎn)狀，而造成誤診)
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[4,6]。如果患者為非急性病例，結(jié)腸鏡則可證實(shí)更近端結(jié)腸及末端回腸表現(xiàn)出與上述相似的一些病變(偶爾，左半結(jié)腸的潰結(jié)，也可在升結(jié)腸無病變情況下，合并回腸炎癥)[8]；Crohn病與潰結(jié)不同的是，往往在肉眼可見性病灶的遠(yuǎn)隔區(qū)域存在顯微鏡下炎性改變；這種灶性分布特點(diǎn)與術(shù)后復(fù)發(fā)傾向均提示Crohn病時(shí)，在整個(gè)消化道均有極細(xì)微的病變，最常見的即位于末端回腸及右半結(jié)腸[6]。如Crohn病侵犯上消化道時(shí)，則上消化道內(nèi)鏡可見到相應(yīng)的病變。值得注意的是，在 Crohn
病自然病程中，既可能以腸道潰瘍與瘺管等破壞性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，也可能出現(xiàn)以炎性息肉與縮窄等增殖與修復(fù)性病變?yōu)橹鞯谋憩F(xiàn)，取決于炎癥活動(dòng)性[6,9,10]。內(nèi)鏡下可見病變腸段粘膜增厚、腸腔狹窄、炎性息肉與鋪路石樣改變等。Gilberts與Greenstein 根據(jù)聚合物酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(Polymerize chain reaction, PCR)技術(shù)對Crohn病腸組織研究后，將本病分為兩型[11]：頑疾型(indolent)癥狀輕而不典型，多以腸縮窄與梗阻表現(xiàn)為主，并認(rèn)為與副結(jié)核分枝桿菌(Mycobacter paratuberculosis, MP)感染后啟動(dòng)炎癥反應(yīng)有關(guān)。由于 機(jī)體免疫反應(yīng)有效地殺滅了細(xì)菌，代之以疤痕形成而導(dǎo)致腸梗阻。因此，該型用抗生素治療效果較差，而抗預(yù)防疤痕化的療效。另一型為侵襲(aggressive)型，癥狀較明顯與典型。機(jī)體免疫反應(yīng)未能終止MP感染，炎癥持續(xù)進(jìn)行，導(dǎo)致潰瘍與瘺管形成。筆者近期報(bào)道 Crohn病6例中，以腸梗阻與潰瘍同時(shí)存在較多見(可能屬于混合型)，但發(fā)生腸瘺管形成者較少[12]，與我國先期報(bào)告資料相符合，即腸梗阻表現(xiàn)為主者占有66.7%，而腸瘺形成僅為15%[13]。但內(nèi)鏡下若見到腸瘺，或更合并有肛周病，對診斷Crohn病有較大參考價(jià)值[14]。但如所周知，上述這些內(nèi)鏡表現(xiàn)并非特異性，在內(nèi)鏡下所取得活檢標(biāo)本進(jìn)行的組織學(xué)檢查具有非常重要的有助于鑒別診斷的價(jià)值[4,7]。在急性發(fā)作性膿血便(bloody diarrhea)情況下，粘膜活檢可有助于鑒別潰結(jié)與感染性結(jié)腸炎(在我國,尤其是農(nóng)村患者更應(yīng)注意)。, http://www.www.srpcoatings.com(鄭家駒)
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