炎癥性腸病的強化性營養(yǎng)支持療法(4)
2、輸注途徑
采用中心靜脈插管。能測定中心靜脈壓并輸入高滲葡萄糖等高濃度藥物。導管可保持30～60天以上。對需要長期靜脈營養(yǎng)的重病人，使用硅膠管較好，因其血相容性較佳；其此為聚乙稀管及聚四氟乙稀管。上、下腔靜脈均可用于插管。下腔靜脈的導管大多由大隱靜脈插入，但導管入口位于大腿根部，易于污染；下腔靜脈血流量相對比上腔靜脈少，炎癥機會和栓塞機會隨之增多。因此，目前多采用上腔靜脈插管，通過穿插頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈(相當于右第三肋軟骨上緣水平)。如穿插失敗，可切開頸外靜脈或頭靜脈插管。臨床上以穿刺鎖骨下靜脈或頸外靜脈較常用。
經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈插管法：取鎖骨上途徑或鎖骨下途徑插管。過去多用后者，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)鎖骨上途徑插管痛苦小，操作簡便，成功率高，并發(fā)癥也少。其穿插步驟為：病員平臥，頭低足高位，以保證靜脈充盈并預防栓塞。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，選擇右側(cè)穿刺。穿刺點位于胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣交界處。如解剖標記不清楚，可請病員稍抬頭，用手頂住前額使胸鎖乳突肌緊張，解剖標記便能清楚顯示。用14號，4cm長穿刺點經(jīng)皮穿刺，進入皮膚后，使注射器保持負壓。針尖指向后，針與冠狀平面成5度角，與矢狀平面成50度角，與橫平面成40度角前進，將針尖進頸總靜脈和鎖骨下靜脈連接點。一般進針2～3cm便進入靜脈，有突然改變的感覺，并回血順利。再進入2～3cm，以保證針尖處于恰當位置。卸下與穿刺針相連接的注射器針頭末端，用手推住，以放空氣進入。將適合的導管，迅速經(jīng)穿刺針送入鎖骨下靜脈至上腔靜脈，導管尾部接有灌注生理鹽水的注射器，一邊插管，一邊注射。插管過程中取得病人合作，不作深吸氣，以防空氣栓塞，退出穿刺針，如回血順利，說明導管位置良好，將導管與輸注裝置連接。在穿刺口處，用細線縫合皮膚一針以國定導管。進行X線照影，觀察導管位置是否恰當。一般左側(cè)插管深度約16cm，右側(cè)約14cm，以進入上腔靜脈為度。
, http://www.www.srpcoatings.com
經(jīng)皮頸外靜脈插管：患者仰臥位，頸部過伸，頭轉(zhuǎn)向穿刺的對側(cè)，充分暴露頸外靜脈，用手制壓迫頸外靜脈的的近心端，使之充分充盈，距鎖骨上約2～3cm處作為進針點。局麻后用尖頭刀挑破皮膚，穿刺針朝向心方向穿刺，在抽得回血后即緩緩注入生理鹽水，使硅膠管隨同鹽水注入和置入頸外靜脈內(nèi)。通常須將硅膠管置入30cm長，以保證導管前端到達上腔靜脈。導管應固定好，以防治療過程中滑脫，本法操作簡單，容易掌握，且較安全。
3、營養(yǎng)需求
IBD患者每天營養(yǎng)素的需要量，一般根據(jù) 病情和患者的年齡、體重計算，視病情而有變動。營養(yǎng)素的供應包括熱量、氨基酸、電解質(zhì)及微量元素。
供熱能物質(zhì)
供熱能物質(zhì)主要是葡萄糖和脂肪。熱卡需要量應以維持理想體重(IBW)和氮平衡為度。一般每日給予30～35Kcal/Kg即可維持IBW，每日給40Kcal/Kg可使體重輕度增加。有外瘺、敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時，則需要更多的熱卡。為提供足夠熱量，常須用高濃度(20～40%)的葡萄糖溶液。用5～10%的葡萄糖會使液體供給量超過需要。高滲糖因其滲透壓高，且為避免局部血管刺激，應從中心靜脈進入。輸糖的同時需補充胰島素，以避免發(fā)生高血糖。胰島素的用量，一般為每4～20g葡萄糖給1u(可從10：1左右開始，再按血糖值調(diào)整)。人體利用糖的能力為每小時0.5g/Kg，在應激狀態(tài)下，糖的利用率降低。脂肪的含熱量高(產(chǎn)熱量9Kcal/g)。常用脂肪乳劑，除提供熱量外，還供給人體不能合成的必需氨基酸。脂肪氧化供能不需氨基酸參與。脂粉乳劑為等滲液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸入后不會從尿、糞中排出。近年來有含中鏈甘油三脂的脂肪劑供應。中鏈脂肪酸在人體內(nèi)水解為甘油和中鏈脂肪酸，后者進入人體細胞線粒體，再次氧化，其代謝產(chǎn)能不依賴肉毒堿，較之長鏈甘油三脂能更迅速、完全地在體內(nèi)氧化、產(chǎn)生能量，很少再合成脂肪儲存體內(nèi)。特別在感染、創(chuàng)傷等應激情況下，體內(nèi)肉毒堿減少，肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶活性降低，使長鏈甘油三脂氧化供能受損，而中鏈甘油三脂永恒供能則受影響較少。脂肪乳劑的脂肪顆粒一般與乳糜微粒大小相似，穩(wěn)定性好。成人常用量為每日1～2g/Kg，如用于防止必需氨基酸缺乏癥，每周1～2次即可。應激狀態(tài)時機體脂肪利用率提高。葡萄糖和脂肪配合使用，比單獨使用葡萄糖更能節(jié)省機體本身儲備，并節(jié)省外源性氨基酸和氮的消耗而有利于蛋白質(zhì)合成。通常非蛋白質(zhì)熱卡可按葡萄糖2/3、脂質(zhì)1/3的比例給予。, 百拇醫(yī)藥(袁健)
采用中心靜脈插管。能測定中心靜脈壓并輸入高滲葡萄糖等高濃度藥物。導管可保持30～60天以上。對需要長期靜脈營養(yǎng)的重病人，使用硅膠管較好，因其血相容性較佳；其此為聚乙稀管及聚四氟乙稀管。上、下腔靜脈均可用于插管。下腔靜脈的導管大多由大隱靜脈插入，但導管入口位于大腿根部，易于污染；下腔靜脈血流量相對比上腔靜脈少，炎癥機會和栓塞機會隨之增多。因此，目前多采用上腔靜脈插管，通過穿插頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈(相當于右第三肋軟骨上緣水平)。如穿插失敗，可切開頸外靜脈或頭靜脈插管。臨床上以穿刺鎖骨下靜脈或頸外靜脈較常用。
經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈插管法：取鎖骨上途徑或鎖骨下途徑插管。過去多用后者，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)鎖骨上途徑插管痛苦小，操作簡便，成功率高，并發(fā)癥也少。其穿插步驟為：病員平臥，頭低足高位，以保證靜脈充盈并預防栓塞。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，選擇右側(cè)穿刺。穿刺點位于胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣交界處。如解剖標記不清楚，可請病員稍抬頭，用手頂住前額使胸鎖乳突肌緊張，解剖標記便能清楚顯示。用14號，4cm長穿刺點經(jīng)皮穿刺，進入皮膚后，使注射器保持負壓。針尖指向后，針與冠狀平面成5度角，與矢狀平面成50度角，與橫平面成40度角前進，將針尖進頸總靜脈和鎖骨下靜脈連接點。一般進針2～3cm便進入靜脈，有突然改變的感覺，并回血順利。再進入2～3cm，以保證針尖處于恰當位置。卸下與穿刺針相連接的注射器針頭末端，用手推住，以放空氣進入。將適合的導管，迅速經(jīng)穿刺針送入鎖骨下靜脈至上腔靜脈，導管尾部接有灌注生理鹽水的注射器，一邊插管，一邊注射。插管過程中取得病人合作，不作深吸氣，以防空氣栓塞，退出穿刺針，如回血順利，說明導管位置良好，將導管與輸注裝置連接。在穿刺口處，用細線縫合皮膚一針以國定導管。進行X線照影，觀察導管位置是否恰當。一般左側(cè)插管深度約16cm，右側(cè)約14cm，以進入上腔靜脈為度。
, http://www.www.srpcoatings.com
經(jīng)皮頸外靜脈插管：患者仰臥位，頸部過伸，頭轉(zhuǎn)向穿刺的對側(cè)，充分暴露頸外靜脈，用手制壓迫頸外靜脈的的近心端，使之充分充盈，距鎖骨上約2～3cm處作為進針點。局麻后用尖頭刀挑破皮膚，穿刺針朝向心方向穿刺，在抽得回血后即緩緩注入生理鹽水，使硅膠管隨同鹽水注入和置入頸外靜脈內(nèi)。通常須將硅膠管置入30cm長，以保證導管前端到達上腔靜脈。導管應固定好，以防治療過程中滑脫，本法操作簡單，容易掌握，且較安全。
3、營養(yǎng)需求
IBD患者每天營養(yǎng)素的需要量，一般根據(jù) 病情和患者的年齡、體重計算，視病情而有變動。營養(yǎng)素的供應包括熱量、氨基酸、電解質(zhì)及微量元素。
供熱能物質(zhì)
供熱能物質(zhì)主要是葡萄糖和脂肪。熱卡需要量應以維持理想體重(IBW)和氮平衡為度。一般每日給予30～35Kcal/Kg即可維持IBW，每日給40Kcal/Kg可使體重輕度增加。有外瘺、敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時，則需要更多的熱卡。為提供足夠熱量，常須用高濃度(20～40%)的葡萄糖溶液。用5～10%的葡萄糖會使液體供給量超過需要。高滲糖因其滲透壓高，且為避免局部血管刺激，應從中心靜脈進入。輸糖的同時需補充胰島素，以避免發(fā)生高血糖。胰島素的用量，一般為每4～20g葡萄糖給1u(可從10：1左右開始，再按血糖值調(diào)整)。人體利用糖的能力為每小時0.5g/Kg，在應激狀態(tài)下，糖的利用率降低。脂肪的含熱量高(產(chǎn)熱量9Kcal/g)。常用脂肪乳劑，除提供熱量外，還供給人體不能合成的必需氨基酸。脂肪氧化供能不需氨基酸參與。脂粉乳劑為等滲液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸入后不會從尿、糞中排出。近年來有含中鏈甘油三脂的脂肪劑供應。中鏈脂肪酸在人體內(nèi)水解為甘油和中鏈脂肪酸，后者進入人體細胞線粒體，再次氧化，其代謝產(chǎn)能不依賴肉毒堿，較之長鏈甘油三脂能更迅速、完全地在體內(nèi)氧化、產(chǎn)生能量，很少再合成脂肪儲存體內(nèi)。特別在感染、創(chuàng)傷等應激情況下，體內(nèi)肉毒堿減少，肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶活性降低，使長鏈甘油三脂氧化供能受損，而中鏈甘油三脂永恒供能則受影響較少。脂肪乳劑的脂肪顆粒一般與乳糜微粒大小相似，穩(wěn)定性好。成人常用量為每日1～2g/Kg，如用于防止必需氨基酸缺乏癥，每周1～2次即可。應激狀態(tài)時機體脂肪利用率提高。葡萄糖和脂肪配合使用，比單獨使用葡萄糖更能節(jié)省機體本身儲備，并節(jié)省外源性氨基酸和氮的消耗而有利于蛋白質(zhì)合成。通常非蛋白質(zhì)熱卡可按葡萄糖2/3、脂質(zhì)1/3的比例給予。, 百拇醫(yī)藥(袁健)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/049.htm