胰腺腫瘤性疾患的診斷與介入治療(4)
胰腺腫瘤的進展程度只能在動態(tài)CT掃描上顯示。早期腫瘤一般呈低密度，晚期則變成等密度，有時腫瘤在增強晚期影像中甚至可能不復(fù)顯示，因此要重視早期像。
采用脂肪抑制技術(shù)時，腫瘤在T1加權(quán)像呈低信號，與正常部分的高信號形成明顯對比。有時伴隨性胰腺炎與腫瘤信號相等，區(qū)別起來比較困難，此時可以結(jié)合ERCP或血管造影表現(xiàn)間接推斷其存在。在有伴隨性胰腺炎存在的病例，腫瘤在血管造影中可以表現(xiàn)出中等程度的濃染，與常見的僅有血管包繞、中斷等表現(xiàn)不同，應(yīng)引起注意。
1、胰腺前后方向浸潤表現(xiàn)
一般不難確定有無周圍臟器浸潤。胰體尾部癌可能累及腎筋膜、(Gerota's fascia)腎上腺、腎、腎靜脈、脾靜脈等。遇有判斷困難時，應(yīng)將平掃CT影像與增強晚期影像進行對比，如果胰周脂肪層密度增高，即可判斷胰周浸潤存在。血管變化常較細微，要細心觀察才能發(fā)現(xiàn)。另外，造影時操作手法一定要輕柔，以免導(dǎo)絲刺激引起血管痙攣，造成狹窄甚至閉塞等假象。這一點應(yīng)給予足夠重視。血管造影檢查中，還應(yīng)注意細心觀察靜脈血管。在疑診胰腺體尾部腫瘤的患者，近期無其他誘因出現(xiàn)脾臟腫大，結(jié)合脾靜脈回流異常及血管壁受侵等表現(xiàn)，一般可以確定診斷。在動脈受侵之前，相應(yīng)靜脈常有所表現(xiàn)。這些表現(xiàn)可以是腫瘤浸潤表現(xiàn)，也可以是小腸、結(jié)腸、門靜脈等受壓移位及淤滯改變，不一定具有特異性。
, 百拇醫(yī)藥
2、相應(yīng)部位膽管、十二指腸受累
梗阻性黃疸時，增強CT有時可顯示梗阻處膽管周圍環(huán)狀濃染，提示膽管受累，應(yīng)行ERCP予以證實。
腫瘤與十二指腸壁之間的脂肪線消失或者增強掃描該部無增強，可考慮有浸潤存在。
3、動脈、門靜脈受累
動態(tài)CT掃描中可以正確判斷腹腔動脈、肝總動脈、脾動脈、腸系膜上動脈、胃十二指腸動脈等血管有無受累。當(dāng)上述血管與腫瘤關(guān)系密切、且有直接粘連時，考慮有受侵，反之則無。門靜脈及其屬枝與腫瘤密切接觸，出現(xiàn)形狀改變，可以判斷為有受侵，但最終需要血管造影加以證實。動脈受侵表現(xiàn)為血管鋸齒狀、血管成角或閉塞：門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈受累時不僅可以出現(xiàn)狹窄、偏斜等改變，還常有側(cè)支出現(xiàn)，應(yīng)予以注意。
4、胰腺癌伴隨表現(xiàn)
, 百拇醫(yī)藥
胰頭癌伴遠端胰管擴張是較常見的表現(xiàn)，但腫瘤原發(fā)于2級以下胰管時可以不出現(xiàn)胰管擴張。一部分胰腺癌可表現(xiàn)囊腫形成，其原因可以是(1)貯留性囊腫；(2)假性囊腫；(3)膿腫；(4)腫瘤壞死。囊腫的存在有時給診斷帶來一定困難。如果與囊腫相接處發(fā)現(xiàn)實性腫瘤，并且實性腫瘤位于胰腺實質(zhì)內(nèi)而非胰外或囊壁等處，可以做出正確診斷。此外，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播種、腹腔神經(jīng)叢浸潤、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等也常伴隨出現(xiàn)，結(jié)合臨床一般可做出正確診斷。
(二)關(guān)于普通型胰腺癌和粘液產(chǎn)生型胰腺癌
1、相關(guān)概念
胰腺癌可以大致分為普通的浸潤性胰管癌和非浸潤性胰管癌，后者常為產(chǎn)生多量粘液的胰管內(nèi)乳頭狀腺癌，在臨床及病理組織學(xué)上與前者有明顯不同。粘液產(chǎn)生型胰腺癌的定義為"胰管內(nèi)或囊腫內(nèi)產(chǎn)生多量的粘液的胰腺腫瘤"，80年代初，由日本學(xué)者首先倡導(dǎo)應(yīng)用此概念。此型胰腺癌與普通型癌的最大區(qū)別在于主病灶附近主胰管及其分枝囊狀擴張，其內(nèi)產(chǎn)生大量粘液，在影像上表現(xiàn)為特征性改變。組織學(xué)上，粘液產(chǎn)生型胰腺癌可以是粘液癌或管狀腺癌，但大多數(shù)是高分化型乳頭狀腺癌，一般不向胰實質(zhì)內(nèi)浸潤，在胰管內(nèi)呈膨脹性發(fā)育或沿胰管上皮匍行性發(fā)育。這一類型的胰腺癌與普通型胰腺癌在惡性程度上及臨床預(yù)后等方面均有明顯差異，因此應(yīng)作為獨立的分型來討論。在普通型胰腺癌，直徑2cm以下的小胰腺癌在檢出過程中常費很大周折，但實際上常有脈管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯，已不能視作早期�，F(xiàn)在已將發(fā)現(xiàn)更小的甚至小于1cm的胰腺癌和上皮內(nèi)癌作為早期診斷的努力方向。在粘液產(chǎn)生性胰腺癌中，大部分腫瘤屬乳頭狀腺癌，由于其局限于胰管內(nèi)，無浸潤或極少浸潤，故瘤體看起來雖較普通腺癌大，卻可以視作早期癌。因此，粘液產(chǎn)生性胰腺癌中的大部分為膨脹發(fā)育或上皮內(nèi)進展的胰管內(nèi)乳頭狀腺癌，與普通型胰腺癌單純做大小的比較，并以此來決定惡性程度，臨床意義不大。, http://www.www.srpcoatings.com(張金山)
采用脂肪抑制技術(shù)時，腫瘤在T1加權(quán)像呈低信號，與正常部分的高信號形成明顯對比。有時伴隨性胰腺炎與腫瘤信號相等，區(qū)別起來比較困難，此時可以結(jié)合ERCP或血管造影表現(xiàn)間接推斷其存在。在有伴隨性胰腺炎存在的病例，腫瘤在血管造影中可以表現(xiàn)出中等程度的濃染，與常見的僅有血管包繞、中斷等表現(xiàn)不同，應(yīng)引起注意。
1、胰腺前后方向浸潤表現(xiàn)
一般不難確定有無周圍臟器浸潤。胰體尾部癌可能累及腎筋膜、(Gerota's fascia)腎上腺、腎、腎靜脈、脾靜脈等。遇有判斷困難時，應(yīng)將平掃CT影像與增強晚期影像進行對比，如果胰周脂肪層密度增高，即可判斷胰周浸潤存在。血管變化常較細微，要細心觀察才能發(fā)現(xiàn)。另外，造影時操作手法一定要輕柔，以免導(dǎo)絲刺激引起血管痙攣，造成狹窄甚至閉塞等假象。這一點應(yīng)給予足夠重視。血管造影檢查中，還應(yīng)注意細心觀察靜脈血管。在疑診胰腺體尾部腫瘤的患者，近期無其他誘因出現(xiàn)脾臟腫大，結(jié)合脾靜脈回流異常及血管壁受侵等表現(xiàn)，一般可以確定診斷。在動脈受侵之前，相應(yīng)靜脈常有所表現(xiàn)。這些表現(xiàn)可以是腫瘤浸潤表現(xiàn)，也可以是小腸、結(jié)腸、門靜脈等受壓移位及淤滯改變，不一定具有特異性。
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2、相應(yīng)部位膽管、十二指腸受累
梗阻性黃疸時，增強CT有時可顯示梗阻處膽管周圍環(huán)狀濃染，提示膽管受累，應(yīng)行ERCP予以證實。
腫瘤與十二指腸壁之間的脂肪線消失或者增強掃描該部無增強，可考慮有浸潤存在。
3、動脈、門靜脈受累
動態(tài)CT掃描中可以正確判斷腹腔動脈、肝總動脈、脾動脈、腸系膜上動脈、胃十二指腸動脈等血管有無受累。當(dāng)上述血管與腫瘤關(guān)系密切、且有直接粘連時，考慮有受侵，反之則無。門靜脈及其屬枝與腫瘤密切接觸，出現(xiàn)形狀改變，可以判斷為有受侵，但最終需要血管造影加以證實。動脈受侵表現(xiàn)為血管鋸齒狀、血管成角或閉塞：門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈受累時不僅可以出現(xiàn)狹窄、偏斜等改變，還常有側(cè)支出現(xiàn)，應(yīng)予以注意。
4、胰腺癌伴隨表現(xiàn)
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胰頭癌伴遠端胰管擴張是較常見的表現(xiàn)，但腫瘤原發(fā)于2級以下胰管時可以不出現(xiàn)胰管擴張。一部分胰腺癌可表現(xiàn)囊腫形成，其原因可以是(1)貯留性囊腫；(2)假性囊腫；(3)膿腫；(4)腫瘤壞死。囊腫的存在有時給診斷帶來一定困難。如果與囊腫相接處發(fā)現(xiàn)實性腫瘤，并且實性腫瘤位于胰腺實質(zhì)內(nèi)而非胰外或囊壁等處，可以做出正確診斷。此外，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播種、腹腔神經(jīng)叢浸潤、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等也常伴隨出現(xiàn)，結(jié)合臨床一般可做出正確診斷。
(二)關(guān)于普通型胰腺癌和粘液產(chǎn)生型胰腺癌
1、相關(guān)概念
胰腺癌可以大致分為普通的浸潤性胰管癌和非浸潤性胰管癌，后者常為產(chǎn)生多量粘液的胰管內(nèi)乳頭狀腺癌，在臨床及病理組織學(xué)上與前者有明顯不同。粘液產(chǎn)生型胰腺癌的定義為"胰管內(nèi)或囊腫內(nèi)產(chǎn)生多量的粘液的胰腺腫瘤"，80年代初，由日本學(xué)者首先倡導(dǎo)應(yīng)用此概念。此型胰腺癌與普通型癌的最大區(qū)別在于主病灶附近主胰管及其分枝囊狀擴張，其內(nèi)產(chǎn)生大量粘液，在影像上表現(xiàn)為特征性改變。組織學(xué)上，粘液產(chǎn)生型胰腺癌可以是粘液癌或管狀腺癌，但大多數(shù)是高分化型乳頭狀腺癌，一般不向胰實質(zhì)內(nèi)浸潤，在胰管內(nèi)呈膨脹性發(fā)育或沿胰管上皮匍行性發(fā)育。這一類型的胰腺癌與普通型胰腺癌在惡性程度上及臨床預(yù)后等方面均有明顯差異，因此應(yīng)作為獨立的分型來討論。在普通型胰腺癌，直徑2cm以下的小胰腺癌在檢出過程中常費很大周折，但實際上常有脈管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯，已不能視作早期�，F(xiàn)在已將發(fā)現(xiàn)更小的甚至小于1cm的胰腺癌和上皮內(nèi)癌作為早期診斷的努力方向。在粘液產(chǎn)生性胰腺癌中，大部分腫瘤屬乳頭狀腺癌，由于其局限于胰管內(nèi)，無浸潤或極少浸潤，故瘤體看起來雖較普通腺癌大，卻可以視作早期癌。因此，粘液產(chǎn)生性胰腺癌中的大部分為膨脹發(fā)育或上皮內(nèi)進展的胰管內(nèi)乳頭狀腺癌，與普通型胰腺癌單純做大小的比較，并以此來決定惡性程度，臨床意義不大。, http://www.www.srpcoatings.com(張金山)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/082.htm