重癥胰腺炎的發(fā)病機制及治療進展(4)
[九]腹腔灌洗
腹腔灌洗是搶救急性出血壞死性胰腺炎的重要措施,對阻止病情發(fā)展、緩解癥狀、減少并發(fā)癥和降低病死率具有十分重要的意義。腹腔灌洗的目的在于清除腹腔內(nèi)的滲出液、各種活性酶、血管活性物質(zhì)和細(xì)菌及其毒素。灌洗常采用腹膜透析法。灌洗越早效果越好,一般宜在確診后48小時內(nèi)進行。灌洗要充分,應(yīng)洗凈腹腔中的滲出液和壞死組織碎屑。灌洗時間通常不少于5天。灌洗終止的指征:癥狀體征消失;血生化指標(biāo)正常;放出的灌洗液清亮,化驗結(jié)果正常。為慎重起見可停止灌洗閉管觀察1天,若病情穩(wěn)定再拔管。
[十]內(nèi)鏡治療
近20年來,已對重癥膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療達成共識。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)和十二指腸乳頭切開(EST)取石、碎石,可清除膽道結(jié)石,減少胰-膽管返流,使胰-膽管壓力迅速下降,成功率達90%以上。隨著膽道結(jié)石的清除,腹痛等癥狀隨之緩解,并發(fā)癥減少,病死率降低,其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)治療。Fan等對37例急診ERCP顯示膽總管結(jié)石的胰腺炎患者行EST取石,并與常規(guī)治療比較,結(jié)果顯示內(nèi)鏡介入治療使重癥胰腺炎發(fā)生率由54%降至13%,病死率由18%降至3%。ERCP與EST治療膽源性胰腺炎的安全性較好,很少會加重胰腺炎或誘發(fā)膽管炎、出血及穿孔,且可重復(fù)進行。
, 百拇醫(yī)藥
[十一]皮質(zhì)類固醇治療
對腎上腺皮質(zhì)類固醇應(yīng)用的利弊仍有爭議。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,輕癥胰腺炎患者不宜應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,但對重癥胰腺炎患者可短期大劑量應(yīng)用。應(yīng)用適應(yīng)癥為:中毒癥狀明顯、嚴(yán)重的呼吸困難尤其是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、有腎上腺皮質(zhì)功能減退的征象、合并心臟損傷等。必須在有效的抗生素保護下應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,以免感染擴散。有彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)表現(xiàn)、疑有應(yīng)激性潰瘍伴大出血及嚴(yán)重真菌感染的患者禁用皮質(zhì)類固醇。最近報道,用生長激素聯(lián)合生長抑素治療重癥急性胰腺炎,取得滿意療效,能明顯縮短住院時間,減少治療費用,且在治療過程中未見明顯的不良反應(yīng)。聯(lián)合治療可依靠從多水平阻斷急性胰腺炎時過度釋放的炎癥介質(zhì),而生長激素的促進蛋白質(zhì)合成作用可減少腸外營養(yǎng)時對熱能的攝入,并促進胃腸道粘膜的生長和分化,維持腸道的屏障功能,防止細(xì)菌和毒素移位。
[十二]手術(shù)治療
壞死性胰腺炎的手術(shù)治療必需掌握指征和時機。手術(shù)指征有:胰腺壞死組織繼發(fā)感染、胰腺膿腫的形成、內(nèi)鏡治療失敗或積極的內(nèi)科治療后胰腺炎病情仍惡化等。手術(shù)方法及范圍應(yīng)根據(jù)患者的全身情況及胰腺病變而定。常用的手術(shù)方法有胰腺被膜切開引流減壓術(shù)、壞死組織清除術(shù)、規(guī)則性胰腺切除術(shù)或規(guī)則性胰腺切除術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)等。
, 百拇醫(yī)藥
重癥胰腺炎的治療,應(yīng)根據(jù)Balthazaar的CT分級制訂治療方案,對D級和E級或已有多個器官損害征象者,應(yīng)早期聯(lián)用多種措施。
參考文獻:
1 Lerch MM, Saluga AK, Runzi M, et al. Pancreatic duct obstruction trigger acute necrotizing pancreatitis in the opposum. Gastroenterology, 1993,104:853-861
2 Ros E, Navarro S, Bru C,et al. Acute pancreatitis:Prevention of relapse of cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology, 1991,111:1701-1709
, 百拇醫(yī)藥
3 Lee SP, Nichollas HZ, Parks HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. New Engl J Med, 1992,326:585-593
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5 Siech M, Weber H, Letko G, et al. Similar morphological and intracellular biochemical changes in alcoholic acute pancreatitis and ischemic acute pancreatitis in rats. Pancreas, 1997, 14:32-38
, http://www.www.srpcoatings.com
6 Widdleson AL, Cunningham S. Immune function early in acute pancreatitis. Brit J Surg,1996, 83:633-636
7 Anderson R,Wang XD, Sun ZW, et al. Effect of a platelet-activating factor antagonist on pancreatitis-associated gut barrier-dysfunction in rats. Pancreas, 1998,17:107-119
8 Rinderknecht H. Fatal pancreatitis, a concequence of excessive leukocyte stimulation. Int J Pancreatol, 1988,3:105-112
, 百拇醫(yī)藥 9 Ogawa M. Acte pancreatitis and cytokines:“Second attack”by septic complications lead to organ failure. Pancreas, 1998,16:312-315
10 王興鵬. 重視腸道衰竭在重癥急性胰腺炎發(fā)病中的作用. 中華消化雜志,2002,22:1-2
11 巫協(xié)寧. 重癥胰腺炎的發(fā)病機制. 中華消化雜志,1999,19:335-338
12 巫協(xié)寧. 重癥胰腺炎的發(fā)病機制和治療. 消化病學(xué)新理論與新技術(shù),上?萍冀逃霭嫔纾1999,477-487
13 王崇文. 重癥急性胰腺炎的若干進展. 消化系疾病診治進展,江西科學(xué)技術(shù)出版社,1999,1-18
14 巫協(xié)寧. 重癥胰腺炎的治療. 消化病現(xiàn)代治療, 上?萍冀逃霭嫔,2001,566-572, 百拇醫(yī)藥(徐萍 王崇文)
腹腔灌洗是搶救急性出血壞死性胰腺炎的重要措施,對阻止病情發(fā)展、緩解癥狀、減少并發(fā)癥和降低病死率具有十分重要的意義。腹腔灌洗的目的在于清除腹腔內(nèi)的滲出液、各種活性酶、血管活性物質(zhì)和細(xì)菌及其毒素。灌洗常采用腹膜透析法。灌洗越早效果越好,一般宜在確診后48小時內(nèi)進行。灌洗要充分,應(yīng)洗凈腹腔中的滲出液和壞死組織碎屑。灌洗時間通常不少于5天。灌洗終止的指征:癥狀體征消失;血生化指標(biāo)正常;放出的灌洗液清亮,化驗結(jié)果正常。為慎重起見可停止灌洗閉管觀察1天,若病情穩(wěn)定再拔管。
[十]內(nèi)鏡治療
近20年來,已對重癥膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療達成共識。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)和十二指腸乳頭切開(EST)取石、碎石,可清除膽道結(jié)石,減少胰-膽管返流,使胰-膽管壓力迅速下降,成功率達90%以上。隨著膽道結(jié)石的清除,腹痛等癥狀隨之緩解,并發(fā)癥減少,病死率降低,其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)治療。Fan等對37例急診ERCP顯示膽總管結(jié)石的胰腺炎患者行EST取石,并與常規(guī)治療比較,結(jié)果顯示內(nèi)鏡介入治療使重癥胰腺炎發(fā)生率由54%降至13%,病死率由18%降至3%。ERCP與EST治療膽源性胰腺炎的安全性較好,很少會加重胰腺炎或誘發(fā)膽管炎、出血及穿孔,且可重復(fù)進行。
, 百拇醫(yī)藥
[十一]皮質(zhì)類固醇治療
對腎上腺皮質(zhì)類固醇應(yīng)用的利弊仍有爭議。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,輕癥胰腺炎患者不宜應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,但對重癥胰腺炎患者可短期大劑量應(yīng)用。應(yīng)用適應(yīng)癥為:中毒癥狀明顯、嚴(yán)重的呼吸困難尤其是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、有腎上腺皮質(zhì)功能減退的征象、合并心臟損傷等。必須在有效的抗生素保護下應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,以免感染擴散。有彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)表現(xiàn)、疑有應(yīng)激性潰瘍伴大出血及嚴(yán)重真菌感染的患者禁用皮質(zhì)類固醇。最近報道,用生長激素聯(lián)合生長抑素治療重癥急性胰腺炎,取得滿意療效,能明顯縮短住院時間,減少治療費用,且在治療過程中未見明顯的不良反應(yīng)。聯(lián)合治療可依靠從多水平阻斷急性胰腺炎時過度釋放的炎癥介質(zhì),而生長激素的促進蛋白質(zhì)合成作用可減少腸外營養(yǎng)時對熱能的攝入,并促進胃腸道粘膜的生長和分化,維持腸道的屏障功能,防止細(xì)菌和毒素移位。
[十二]手術(shù)治療
壞死性胰腺炎的手術(shù)治療必需掌握指征和時機。手術(shù)指征有:胰腺壞死組織繼發(fā)感染、胰腺膿腫的形成、內(nèi)鏡治療失敗或積極的內(nèi)科治療后胰腺炎病情仍惡化等。手術(shù)方法及范圍應(yīng)根據(jù)患者的全身情況及胰腺病變而定。常用的手術(shù)方法有胰腺被膜切開引流減壓術(shù)、壞死組織清除術(shù)、規(guī)則性胰腺切除術(shù)或規(guī)則性胰腺切除術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)等。
, 百拇醫(yī)藥
重癥胰腺炎的治療,應(yīng)根據(jù)Balthazaar的CT分級制訂治療方案,對D級和E級或已有多個器官損害征象者,應(yīng)早期聯(lián)用多種措施。
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8 Rinderknecht H. Fatal pancreatitis, a concequence of excessive leukocyte stimulation. Int J Pancreatol, 1988,3:105-112
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12 巫協(xié)寧. 重癥胰腺炎的發(fā)病機制和治療. 消化病學(xué)新理論與新技術(shù),上?萍冀逃霭嫔纾1999,477-487
13 王崇文. 重癥急性胰腺炎的若干進展. 消化系疾病診治進展,江西科學(xué)技術(shù)出版社,1999,1-18
14 巫協(xié)寧. 重癥胰腺炎的治療. 消化病現(xiàn)代治療, 上?萍冀逃霭嫔,2001,566-572, 百拇醫(yī)藥(徐萍 王崇文)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/108.htm