慢性心力衰竭治療的現狀(2)
利尿劑：適用于所有有癥狀的心衰患者。NYHA I級、無癥狀心衰患者不必應用，以免血容量降低致血輸出量減少而激活神經內分泌。利尿劑必須與ACE抑制劑合用，因ACE抑制劑可抑制利尿劑引起的神經內分泌激活；而利尿劑加強ACE抑制劑緩解心衰癥狀的作用。利尿劑一般亦需無限期使用。劑量宜應用緩解癥狀的最小劑量。利尿劑應用的目的是控制心衰患者的液體潴留，一旦水腫消退、體重恒定(隱性水腫的檢測指標)，即可以最小有效劑量長期維持。關于制劑的選擇：輕度心衰可用噻嗪類；中度以上一般均需應用袢利尿劑，必要時可合用，因二者有協同作用，真正的難治性心衰可用速尿持續(xù)靜滴(1～5mg/h)。保鉀利尿劑糾正低鉀血癥優(yōu)于補充鉀鹽。與ACE抑制劑合用時需注意監(jiān)測血肌酐與血鉀，每5-7天一次，直至穩(wěn)定為止。螺旋內酯是醛固酮受體拮抗劑，因而在心衰治療中有其特殊地位。RALES試驗表明：小劑量螺旋內酯(0.55)的危險性降低更明顯。患者對地高辛的耐受性良好，治療組與對照組的毒性反應各為12%：8%，而治療組中僅2%因毒性反應住院。這一試驗表明：雖然地高辛對死亡率的影響是中性，但它是正性肌力藥中唯一的長期治療不增加死亡率的藥物。其次，肯定了地高辛是長期治療不增加死亡率藥物，肯定了地高辛的長期臨床療效，特別是對重癥患者；還進一步確定了對竇性心律患者的療效。與醫(yī)師的傳統觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但大劑量對治療心衰并不需要。DIG試驗70%患者應用0.25mg/d，最大劑量0.5mg/d。
, http://www.www.srpcoatings.com
美國FDA于1997年正式批準了地高辛——這一爭議了200多年的老藥用于治療心衰，確認了地高辛繼續(xù)有效的作用。國際上心衰治療指南的意見是：地高辛可應用于全部心衰患者伴房顫和有癥狀的竇性心律心衰患者。房顫患者可根據室率調整劑量。竇律患者是否根據血清地高辛濃度尚無足夠證據。根據DIG試驗，推薦應用0.25mg/d。
β-受體阻滯劑[6-8]：早已明確，慢性心衰時，SN系統持續(xù)激活，可促進心衰惡化、猝死。血NE可作為反映心衰預后的指標。β-受體阻滯劑治療心衰，從70年代開始，可改善癥狀，提高LVEF，但在用藥后2-3個月才出現效應，初期還可能性使心衰惡化。這種急性藥理學效應與長期效應完全不同的現象，被認為是心肌本身的效應，是改善心室重塑的結果。已有20個以上隨機對照試驗，近10000例心衰患者應用β-受體阻滯劑治療。全部入選患者為收縮性心衰患者(LVEF<35%～45%)，已用利尿劑和ACE抑制劑治療，用或不用地高辛。薈萃分析結果，死亡危險性下降36%(95%CI，25%～45%)。其中，近期發(fā)表的二項試驗：CIBIS II共入選2647例心衰，應用比索洛爾治療28個月，死亡率下降34%(P<0.0001)，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入選3991例，應用美托洛爾治療6-20個月，死亡率降低35%(P=0.0062)，猝死降低41%(P=0.0002)。美國四項卡維地洛爾試驗，薈萃分析結果卡維地洛爾組死亡危險性下降65%(P=0.0001)，上述試驗均因治療組死亡率明顯降低而提前結束。這些試驗的結果表明，在標準三聯療法(不一定包括地高辛)的基礎上，加用β-受體阻滯劑可進一步降低死亡率，從而使β-受體阻滯劑確立了在治療心衰中的地位。由于β-受體阻滯劑的長期效益，可減少心衰進展的危險性，因而建議：所有NYHA II級、III級病情穩(wěn)定者均必須應用β-受體阻滯劑，除非有禁忌證。而且應及早使用，不要等到其它療法無效時才用。應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用β-受體阻滯劑，地高辛亦可應用。必須強調的是：β-受體阻滯劑不能用于“搶救”急性心衰患者。應告知病人，癥狀改善常在治療2-3個月后才出現。雖然β-受體阻滯劑沒有即刻效益，但仍能減少疾病進展的危險。應注意β-受體阻滯劑必須從極小量開始，每2-4周劑量加倍，達最大耐受量或靶劑量。
醛固酮受體拮抗劑[6-9]：醛固酮在心肌細胞外基質重塑中起重要作用。而心衰患者長期應用ACE抑制劑時，常出現“醛固酮逃脫”現象，即血醛固酮水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低。因此有人認為，ACE抑制劑和醛固酮受體拮抗劑是一很好的聯合。1999年公布的RALES試驗，入選1663例重度心衰(NYHA Ⅳ級)患者，病因包括缺血性和非缺血性心肌病，在常規(guī)治療基礎上加用螺旋內酯，最大劑量25mg/d，平均應用24個月。結果總死亡率降低29%，心源性死亡率降低31%，因心衰加重的非致死性住院率降低36%(P均<0.0002)；由于治療組的顯著效益，本試驗亦提前結束。目前建議：低劑量螺旋內酯可在三聯療法的基礎上加用NYHA IV級心功能的患者。, 百拇醫(yī)藥(戴閨柱)
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美國FDA于1997年正式批準了地高辛——這一爭議了200多年的老藥用于治療心衰，確認了地高辛繼續(xù)有效的作用。國際上心衰治療指南的意見是：地高辛可應用于全部心衰患者伴房顫和有癥狀的竇性心律心衰患者。房顫患者可根據室率調整劑量。竇律患者是否根據血清地高辛濃度尚無足夠證據。根據DIG試驗，推薦應用0.25mg/d。
β-受體阻滯劑[6-8]：早已明確，慢性心衰時，SN系統持續(xù)激活，可促進心衰惡化、猝死。血NE可作為反映心衰預后的指標。β-受體阻滯劑治療心衰，從70年代開始，可改善癥狀，提高LVEF，但在用藥后2-3個月才出現效應，初期還可能性使心衰惡化。這種急性藥理學效應與長期效應完全不同的現象，被認為是心肌本身的效應，是改善心室重塑的結果。已有20個以上隨機對照試驗，近10000例心衰患者應用β-受體阻滯劑治療。全部入選患者為收縮性心衰患者(LVEF<35%～45%)，已用利尿劑和ACE抑制劑治療，用或不用地高辛。薈萃分析結果，死亡危險性下降36%(95%CI，25%～45%)。其中，近期發(fā)表的二項試驗：CIBIS II共入選2647例心衰，應用比索洛爾治療28個月，死亡率下降34%(P<0.0001)，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入選3991例，應用美托洛爾治療6-20個月，死亡率降低35%(P=0.0062)，猝死降低41%(P=0.0002)。美國四項卡維地洛爾試驗，薈萃分析結果卡維地洛爾組死亡危險性下降65%(P=0.0001)，上述試驗均因治療組死亡率明顯降低而提前結束。這些試驗的結果表明，在標準三聯療法(不一定包括地高辛)的基礎上，加用β-受體阻滯劑可進一步降低死亡率，從而使β-受體阻滯劑確立了在治療心衰中的地位。由于β-受體阻滯劑的長期效益，可減少心衰進展的危險性，因而建議：所有NYHA II級、III級病情穩(wěn)定者均必須應用β-受體阻滯劑，除非有禁忌證。而且應及早使用，不要等到其它療法無效時才用。應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用β-受體阻滯劑，地高辛亦可應用。必須強調的是：β-受體阻滯劑不能用于“搶救”急性心衰患者。應告知病人，癥狀改善常在治療2-3個月后才出現。雖然β-受體阻滯劑沒有即刻效益，但仍能減少疾病進展的危險。應注意β-受體阻滯劑必須從極小量開始，每2-4周劑量加倍，達最大耐受量或靶劑量。
醛固酮受體拮抗劑[6-9]：醛固酮在心肌細胞外基質重塑中起重要作用。而心衰患者長期應用ACE抑制劑時，常出現“醛固酮逃脫”現象，即血醛固酮水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低。因此有人認為，ACE抑制劑和醛固酮受體拮抗劑是一很好的聯合。1999年公布的RALES試驗，入選1663例重度心衰(NYHA Ⅳ級)患者，病因包括缺血性和非缺血性心肌病，在常規(guī)治療基礎上加用螺旋內酯，最大劑量25mg/d，平均應用24個月。結果總死亡率降低29%，心源性死亡率降低31%，因心衰加重的非致死性住院率降低36%(P均<0.0002)；由于治療組的顯著效益，本試驗亦提前結束。目前建議：低劑量螺旋內酯可在三聯療法的基礎上加用NYHA IV級心功能的患者。, 百拇醫(yī)藥(戴閨柱)