慢性心力衰竭治療的現(xiàn)狀(3)
血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)[6]:ARB可阻斷所有A II的不良作用,包括ACE途徑和糜酶途徑等生成的AII。然而,現(xiàn)有的資料尚不足說明ARB的療效超過或與ACE抑制劑相等。ELITE試驗(yàn),Losartan組的死亡率較卡托普利組降低46%(P=0.035),但并非原先設(shè)定的終點(diǎn),而且應(yīng)用復(fù)合性終點(diǎn)校正以后,二組就不再有顯著差異;ELITE II試驗(yàn)結(jié)果,二組死亡率相似,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。美國(guó)FDA尚未批準(zhǔn)將ARB用于心衰。目前的建議是:對(duì)ACE抑制劑耐受良好或未用過ACE抑制劑者不必應(yīng)用ARB;對(duì)那些有咳嗽或血管神經(jīng)性水腫而不能耐受ACE抑制劑者可以ARB取代;但對(duì)低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥的作用則ARB和ACE抑制劑相似。
四、目前有爭(zhēng)議或不主張用于治療心衰的藥物
二硝酸異山梨醇并肼苯噠嗪[4-6]:V-HeFT試驗(yàn)二藥合用較安慰劑組死亡率降低;V-HeFT II試驗(yàn),二藥合用不如依那普利組死亡率降低明顯。1997年美國(guó)FDA心腎顧問小組認(rèn)為證據(jù)不充分而未批準(zhǔn)用于心衰。但1997年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰治療指南,以及1999年美國(guó)有關(guān)心衰的共識(shí)建議仍主張可應(yīng)用于不能耐受ACE抑制劑者,特別是有腎功能不全的患者。
, 百拇醫(yī)藥
鈣拮抗劑[4-6]:所有的試驗(yàn)均明確指出,對(duì)收縮性心衰患者,鈣拮抗劑并未證實(shí)有益,甚或有害,因此不主張應(yīng)用于收縮性心衰患者。應(yīng)用氨氯地平的PRAISE試驗(yàn)和應(yīng)用非洛地平的V-HeFT Ⅲ試驗(yàn)的結(jié)果均為中性,因而長(zhǎng)效鈣拮抗劑的效果尚有待進(jìn)一步評(píng)定,但上述試驗(yàn)證明氨氯地平和非洛地平是安全的。
cAMP依賴性正性肌力藥[4-5]:包括β-受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑。PROMISE試驗(yàn)(milrinone)和PRIME II試驗(yàn)(Ibopamine)均因治療組死亡率增高而被迫提前中止。美國(guó)心肺研究所Niebawer評(píng)論,心衰的治療,應(yīng)能阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的作用而不刺激兒茶酚胺受體或受體后通路。目前的共識(shí)是:除地高辛以外的所有其它正性肌力藥僅限于應(yīng)用于終末期心衰,準(zhǔn)備作心臟移植的患者。低劑量多巴酚丁胺(2-5μg·kg-1·min-1)或米力農(nóng)(50μg/kg負(fù)荷量繼以0.375-0.75μg·kg-1·min-1)可短期選用于難治性心衰患者。美國(guó)1999年有關(guān)慢性心衰的共識(shí)建議未列入此類藥物。
, 百拇醫(yī)藥
抗心律失常藥[4-6]:無癥狀室律失;蚍浅掷m(xù)性室速不必用抗心律失常藥。特別是I類藥,在心衰患者,易于有促心律失常作用,應(yīng)避免應(yīng)用。胺碘酮無負(fù)性肌力作用,必要時(shí)可考慮應(yīng)用。一項(xiàng)安慰劑對(duì)照的心衰試驗(yàn):小劑量胺碘酮(100-200mg/d)改善存活率,但目前仍不推薦常規(guī)應(yīng)用。此外應(yīng)注意尋找各種誘發(fā)室律失常的因素予以糾正,如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂。洋地黃,特別是cAMP依賴性肌力藥的作用。
抗凝劑[4-6]:不主張常規(guī)應(yīng)用。僅適用于房顫患者以往有栓塞史者或LVEF極低者,心內(nèi)有血栓者。
五、其它治療[4-5]
所有瓣膜疾病的心衰患者,均需對(duì)是否適合手術(shù)治療作出評(píng)定。
氧氣療法[5]:與傳統(tǒng)的觀念相反,氧療對(duì)慢性心衰患者并無應(yīng)用指征。更有報(bào)告在重度心衰患者,氧療反使血液動(dòng)力學(xué)惡化。
, 百拇醫(yī)藥
運(yùn)動(dòng)[10]:以往主張限制心衰患者的運(yùn)動(dòng),但長(zhǎng)期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對(duì)患者不利,F(xiàn)今的觀點(diǎn)是:應(yīng)鼓勵(lì)患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)。有證據(jù)表明,穩(wěn)定性心衰患者,運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量,對(duì)預(yù)后的影響尚不肯定。有人認(rèn)為,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可作為一種新的治療方法。
參考文獻(xiàn)
1. Cohn JN. Struuctural changes in cardiovascular disease. Am J Cardiol, 1995,76:34-37.
2. Cohn JN. Structural basis for heart failure. Circulation, 1995,91:2504-2507
3. Katz AM. Regression of left ventricular hypertrophy: new hope for dying hearts. Circulation, 1998,98:623-624.
, 百拇醫(yī)藥
4. ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for the evaluation and managerment of heart failure. JACC, 1995,26:1376-1398.
5. The task force of the working group on heart failure of the European society of cardiogy: the treatment of heart failure.Heart J, 1997,18:736-753.
6. Advisory Council to Improve Outcomes Nationwide in Heart Failure. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol, 1999,83:1-30.
, http://www.www.srpcoatings.com
7. Dangas G, Gorlin R. The role of digitalis in the management of heart failure: old molecule new respectability. In: coats A(ed). Coutroversies in the management of heart failure. London: Churchill Livingstone, 1997.83-96.
8. Cleland JGF, McGowan J, Clark A. The evidence for β blockers in heart failure. BMJ, 1999, 318:824-825.
9. Struthers AD. Aldosterone escape during ACE inhibitor therapy in chronic heart failure. Eur Heart J, 1995,16(Suppl N):103-106
10. Clark AL. Exercise therapy in chronic heart failure-a novel management approach. In: Coats A(ed). Cotroversies in the management of heart failure. London: Churchill Livingstone,1997.157-171, 百拇醫(yī)藥(戴閨柱)
四、目前有爭(zhēng)議或不主張用于治療心衰的藥物
二硝酸異山梨醇并肼苯噠嗪[4-6]:V-HeFT試驗(yàn)二藥合用較安慰劑組死亡率降低;V-HeFT II試驗(yàn),二藥合用不如依那普利組死亡率降低明顯。1997年美國(guó)FDA心腎顧問小組認(rèn)為證據(jù)不充分而未批準(zhǔn)用于心衰。但1997年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰治療指南,以及1999年美國(guó)有關(guān)心衰的共識(shí)建議仍主張可應(yīng)用于不能耐受ACE抑制劑者,特別是有腎功能不全的患者。
, 百拇醫(yī)藥
鈣拮抗劑[4-6]:所有的試驗(yàn)均明確指出,對(duì)收縮性心衰患者,鈣拮抗劑并未證實(shí)有益,甚或有害,因此不主張應(yīng)用于收縮性心衰患者。應(yīng)用氨氯地平的PRAISE試驗(yàn)和應(yīng)用非洛地平的V-HeFT Ⅲ試驗(yàn)的結(jié)果均為中性,因而長(zhǎng)效鈣拮抗劑的效果尚有待進(jìn)一步評(píng)定,但上述試驗(yàn)證明氨氯地平和非洛地平是安全的。
cAMP依賴性正性肌力藥[4-5]:包括β-受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑。PROMISE試驗(yàn)(milrinone)和PRIME II試驗(yàn)(Ibopamine)均因治療組死亡率增高而被迫提前中止。美國(guó)心肺研究所Niebawer評(píng)論,心衰的治療,應(yīng)能阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的作用而不刺激兒茶酚胺受體或受體后通路。目前的共識(shí)是:除地高辛以外的所有其它正性肌力藥僅限于應(yīng)用于終末期心衰,準(zhǔn)備作心臟移植的患者。低劑量多巴酚丁胺(2-5μg·kg-1·min-1)或米力農(nóng)(50μg/kg負(fù)荷量繼以0.375-0.75μg·kg-1·min-1)可短期選用于難治性心衰患者。美國(guó)1999年有關(guān)慢性心衰的共識(shí)建議未列入此類藥物。
, 百拇醫(yī)藥
抗心律失常藥[4-6]:無癥狀室律失;蚍浅掷m(xù)性室速不必用抗心律失常藥。特別是I類藥,在心衰患者,易于有促心律失常作用,應(yīng)避免應(yīng)用。胺碘酮無負(fù)性肌力作用,必要時(shí)可考慮應(yīng)用。一項(xiàng)安慰劑對(duì)照的心衰試驗(yàn):小劑量胺碘酮(100-200mg/d)改善存活率,但目前仍不推薦常規(guī)應(yīng)用。此外應(yīng)注意尋找各種誘發(fā)室律失常的因素予以糾正,如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂。洋地黃,特別是cAMP依賴性肌力藥的作用。
抗凝劑[4-6]:不主張常規(guī)應(yīng)用。僅適用于房顫患者以往有栓塞史者或LVEF極低者,心內(nèi)有血栓者。
五、其它治療[4-5]
所有瓣膜疾病的心衰患者,均需對(duì)是否適合手術(shù)治療作出評(píng)定。
氧氣療法[5]:與傳統(tǒng)的觀念相反,氧療對(duì)慢性心衰患者并無應(yīng)用指征。更有報(bào)告在重度心衰患者,氧療反使血液動(dòng)力學(xué)惡化。
, 百拇醫(yī)藥
運(yùn)動(dòng)[10]:以往主張限制心衰患者的運(yùn)動(dòng),但長(zhǎng)期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對(duì)患者不利,F(xiàn)今的觀點(diǎn)是:應(yīng)鼓勵(lì)患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)。有證據(jù)表明,穩(wěn)定性心衰患者,運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量,對(duì)預(yù)后的影響尚不肯定。有人認(rèn)為,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可作為一種新的治療方法。
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10. Clark AL. Exercise therapy in chronic heart failure-a novel management approach. In: Coats A(ed). Cotroversies in the management of heart failure. London: Churchill Livingstone,1997.157-171, 百拇醫(yī)藥(戴閨柱)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/163.htm