臨床心臟電生理進(jìn)展(1)
心律失常的臨床心臟電生理研究促進(jìn)了臨床心電生理學(xué)的發(fā)展，近20多年來(lái)，已形成了一個(gè)專門(mén)學(xué)科，從心律失常的發(fā)生機(jī)制到診斷和防治，內(nèi)容十分豐富。本文就臨床心臟電生理近十年的進(jìn)展作一介紹。
一、快速性心律失常的發(fā)生機(jī)制
目前對(duì)快速性心律失常的發(fā)生機(jī)制歸納為三類，即“折返性”、“異常自律性”和“觸發(fā)性”。
1，折返性 臨床上百分之九十的快速性心律失常為折返機(jī)制所致。心電學(xué)上的新名詞回波Echo，是心臟某一部位激動(dòng)后，經(jīng)折返環(huán)路又一次引起心臟的激動(dòng)。連續(xù)的折返激動(dòng)，則引起折返性心動(dòng)過(guò)速。要維持連續(xù)的折返，必須同時(shí)具備“折返環(huán)路”、“單向阻滯”和“緩慢傳導(dǎo)(肢)”三個(gè)相互內(nèi)在聯(lián)系的條件�，F(xiàn)已清楚，折返性心動(dòng)過(guò)速具以下電生理特性。
(1) 程序電刺激引發(fā)與終止的心動(dòng)過(guò)速；
, http://www.www.srpcoatings.com
(2) 誘發(fā)心搏引發(fā)心動(dòng)過(guò)速前，在折返部位產(chǎn)生臨界性的傳導(dǎo)延緩；
(3) 拖帶現(xiàn)象(entrainment)：具有可激動(dòng)間歇的折返運(yùn)動(dòng)的頻率，在超速起搏下，隨起搏頻率的增加而增加，且出現(xiàn)起搏沖動(dòng)與從折返環(huán)路中外出沖動(dòng)相互之間的融合。
2、異常自律性 臨床上，異常自律性雖少見(jiàn)，但均為心臟病理現(xiàn)象。異常自律性是相對(duì)于正常自律性而言。其發(fā)生在異常膜電位水平(—60——40mv)，為心肌組織舒張期的異常激動(dòng)灶。在電生理上，心肌組織的正常自律性具有超速抑制的特性，而異常自律性不具有超速抑制的特性。
3、觸發(fā)性 亦為心臟病理現(xiàn)象。它的發(fā)生以后除極為基礎(chǔ)。所謂觸發(fā)性激動(dòng)是指動(dòng)作電位在復(fù)極過(guò)程中所伴隨的繼發(fā)性除極，當(dāng)繼發(fā)生性除極達(dá)到閾值，便可發(fā)放一個(gè)或一連串完整的沖動(dòng)。動(dòng)作電位在復(fù)極過(guò)程中所伴隨的繼發(fā)性除極，稱為后除極(After depolariazation)。后除極，發(fā)生在復(fù)極完成或接近完成時(shí)。早發(fā)后除極發(fā)生在高膜電位水平(-75至-90mv)，遲發(fā)后除極發(fā)生在低膜電位水平。
, 百拇醫(yī)藥
后除極的電生理特性：
(1) 早發(fā)后除極(EAD)發(fā)生于基礎(chǔ)心率減慢的基礎(chǔ)上，心率越慢EAD幅度越大。
(2) 遲發(fā)后除極(DAD)發(fā)生于基礎(chǔ)心率加快的基礎(chǔ)上，心率越快，DAD幅度越大；早搏越提前，DAD幅度越大。DAD引起的觸發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，可因程序電刺激而引發(fā)，也可因程序電刺激或超速抑制而終止。
二、各種快速心律失常的電生理進(jìn)展
1、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)：
房室結(jié)快、慢通道是引起房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的原因。由于射頻消融的引入，使人們對(duì)房室結(jié)折返的途徑有了新的認(rèn)識(shí)。以往認(rèn)為房室結(jié)折返發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)�，F(xiàn)在越來(lái)越清楚，房室結(jié)折返涉及其結(jié)周組織。前向傳導(dǎo)時(shí)，房室結(jié)接受兩組心房激動(dòng)，一組來(lái)自房室結(jié)的前面，為房室結(jié)的快通道，其傳導(dǎo)包括房間隔→前表層和深層移行細(xì)胞群→致密結(jié)遠(yuǎn)端部分的傳導(dǎo)；另一組來(lái)自房室結(jié)的后面為房室結(jié)的慢通道，其傳導(dǎo)包括界嵴速→后移行細(xì)胞群→整個(gè)致密結(jié)的傳導(dǎo)。在逆向傳導(dǎo)時(shí)，房室結(jié)有兩個(gè)出口，房室結(jié)的前面比后面易于先激動(dòng)。房室結(jié)的有效不應(yīng)期測(cè)定，用心房程序電刺激測(cè)定。使房室傳導(dǎo)曲線突然延長(zhǎng)超過(guò)60ms的最長(zhǎng)的A1—A2聯(lián)律間期即為快通道的有效不應(yīng)期，A2不能通過(guò)慢通道下傳的最長(zhǎng)的A1—A2聯(lián)律間期是慢通道的有效不應(yīng)期。因此房室結(jié)的有效不應(yīng)期即為慢通道的有效不應(yīng)期。快通道的功能不應(yīng)期是快通道傳導(dǎo)曲線上最短的H1—H2間期，此即房室結(jié)功能不應(yīng)期。AVNRT發(fā)生機(jī)制為房性早搏在房室結(jié)的前面入口發(fā)生阻滯，經(jīng)后面時(shí)入房室結(jié)，并在房室結(jié)發(fā)生一定延遲，然后返回入房室結(jié)的前面，發(fā)生折返，這就是慢一快型AVNRT。反而形成快---慢型AVNRT。根據(jù)這樣的理論，目前射頻消融改良房室結(jié)均在房室結(jié)周圍進(jìn)行。不連續(xù)的房室傳導(dǎo)曲線是房室結(jié)縱分離重要的電生理特性，但其在人群中的發(fā)生率為10—46%。其產(chǎn)生的電生理基礎(chǔ)為快通道的有效不應(yīng)期必須長(zhǎng)于慢通道的有效不應(yīng)期及心房肌的功能不應(yīng)期，快慢通道的傳導(dǎo)時(shí)間必須不一致。若快慢通道傳導(dǎo)時(shí)間一致或相近，就使房室傳導(dǎo)曲線呈連續(xù)性。在陣發(fā)性室上速中，連續(xù)的房室傳導(dǎo)曲線并不少見(jiàn)。, http://www.www.srpcoatings.com(李品君)
一、快速性心律失常的發(fā)生機(jī)制
目前對(duì)快速性心律失常的發(fā)生機(jī)制歸納為三類，即“折返性”、“異常自律性”和“觸發(fā)性”。
1，折返性 臨床上百分之九十的快速性心律失常為折返機(jī)制所致。心電學(xué)上的新名詞回波Echo，是心臟某一部位激動(dòng)后，經(jīng)折返環(huán)路又一次引起心臟的激動(dòng)。連續(xù)的折返激動(dòng)，則引起折返性心動(dòng)過(guò)速。要維持連續(xù)的折返，必須同時(shí)具備“折返環(huán)路”、“單向阻滯”和“緩慢傳導(dǎo)(肢)”三個(gè)相互內(nèi)在聯(lián)系的條件�，F(xiàn)已清楚，折返性心動(dòng)過(guò)速具以下電生理特性。
(1) 程序電刺激引發(fā)與終止的心動(dòng)過(guò)速；
, http://www.www.srpcoatings.com
(2) 誘發(fā)心搏引發(fā)心動(dòng)過(guò)速前，在折返部位產(chǎn)生臨界性的傳導(dǎo)延緩；
(3) 拖帶現(xiàn)象(entrainment)：具有可激動(dòng)間歇的折返運(yùn)動(dòng)的頻率，在超速起搏下，隨起搏頻率的增加而增加，且出現(xiàn)起搏沖動(dòng)與從折返環(huán)路中外出沖動(dòng)相互之間的融合。
2、異常自律性 臨床上，異常自律性雖少見(jiàn)，但均為心臟病理現(xiàn)象。異常自律性是相對(duì)于正常自律性而言。其發(fā)生在異常膜電位水平(—60——40mv)，為心肌組織舒張期的異常激動(dòng)灶。在電生理上，心肌組織的正常自律性具有超速抑制的特性，而異常自律性不具有超速抑制的特性。
3、觸發(fā)性 亦為心臟病理現(xiàn)象。它的發(fā)生以后除極為基礎(chǔ)。所謂觸發(fā)性激動(dòng)是指動(dòng)作電位在復(fù)極過(guò)程中所伴隨的繼發(fā)性除極，當(dāng)繼發(fā)生性除極達(dá)到閾值，便可發(fā)放一個(gè)或一連串完整的沖動(dòng)。動(dòng)作電位在復(fù)極過(guò)程中所伴隨的繼發(fā)性除極，稱為后除極(After depolariazation)。后除極，發(fā)生在復(fù)極完成或接近完成時(shí)。早發(fā)后除極發(fā)生在高膜電位水平(-75至-90mv)，遲發(fā)后除極發(fā)生在低膜電位水平。
, 百拇醫(yī)藥
后除極的電生理特性：
(1) 早發(fā)后除極(EAD)發(fā)生于基礎(chǔ)心率減慢的基礎(chǔ)上，心率越慢EAD幅度越大。
(2) 遲發(fā)后除極(DAD)發(fā)生于基礎(chǔ)心率加快的基礎(chǔ)上，心率越快，DAD幅度越大；早搏越提前，DAD幅度越大。DAD引起的觸發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，可因程序電刺激而引發(fā)，也可因程序電刺激或超速抑制而終止。
二、各種快速心律失常的電生理進(jìn)展
1、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)：
房室結(jié)快、慢通道是引起房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的原因。由于射頻消融的引入，使人們對(duì)房室結(jié)折返的途徑有了新的認(rèn)識(shí)。以往認(rèn)為房室結(jié)折返發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)�，F(xiàn)在越來(lái)越清楚，房室結(jié)折返涉及其結(jié)周組織。前向傳導(dǎo)時(shí)，房室結(jié)接受兩組心房激動(dòng)，一組來(lái)自房室結(jié)的前面，為房室結(jié)的快通道，其傳導(dǎo)包括房間隔→前表層和深層移行細(xì)胞群→致密結(jié)遠(yuǎn)端部分的傳導(dǎo)；另一組來(lái)自房室結(jié)的后面為房室結(jié)的慢通道，其傳導(dǎo)包括界嵴速→后移行細(xì)胞群→整個(gè)致密結(jié)的傳導(dǎo)。在逆向傳導(dǎo)時(shí)，房室結(jié)有兩個(gè)出口，房室結(jié)的前面比后面易于先激動(dòng)。房室結(jié)的有效不應(yīng)期測(cè)定，用心房程序電刺激測(cè)定。使房室傳導(dǎo)曲線突然延長(zhǎng)超過(guò)60ms的最長(zhǎng)的A1—A2聯(lián)律間期即為快通道的有效不應(yīng)期，A2不能通過(guò)慢通道下傳的最長(zhǎng)的A1—A2聯(lián)律間期是慢通道的有效不應(yīng)期。因此房室結(jié)的有效不應(yīng)期即為慢通道的有效不應(yīng)期。快通道的功能不應(yīng)期是快通道傳導(dǎo)曲線上最短的H1—H2間期，此即房室結(jié)功能不應(yīng)期。AVNRT發(fā)生機(jī)制為房性早搏在房室結(jié)的前面入口發(fā)生阻滯，經(jīng)后面時(shí)入房室結(jié)，并在房室結(jié)發(fā)生一定延遲，然后返回入房室結(jié)的前面，發(fā)生折返，這就是慢一快型AVNRT。反而形成快---慢型AVNRT。根據(jù)這樣的理論，目前射頻消融改良房室結(jié)均在房室結(jié)周圍進(jìn)行。不連續(xù)的房室傳導(dǎo)曲線是房室結(jié)縱分離重要的電生理特性，但其在人群中的發(fā)生率為10—46%。其產(chǎn)生的電生理基礎(chǔ)為快通道的有效不應(yīng)期必須長(zhǎng)于慢通道的有效不應(yīng)期及心房肌的功能不應(yīng)期，快慢通道的傳導(dǎo)時(shí)間必須不一致。若快慢通道傳導(dǎo)時(shí)間一致或相近，就使房室傳導(dǎo)曲線呈連續(xù)性。在陣發(fā)性室上速中，連續(xù)的房室傳導(dǎo)曲線并不少見(jiàn)。, http://www.www.srpcoatings.com(李品君)
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