急性心肌梗死的急診介入治療(2)
4. 早期風險增高效應(yīng)：GISSI-1等臨床隨機化研究發(fā)現(xiàn)溶栓后的頭24小時的死亡率比對照組增高，這可能與心肌再灌注損傷有關(guān)；
5. 溶栓并不能治療不穩(wěn)定斑塊，而這類斑塊往往會觸發(fā)再次血栓形成，再某些病例，高度的殘余狹窄可能會引起隨后或運動誘發(fā)的心肌缺血；
6. 溶栓療法對心原性休克的療效很差。
針對溶栓療法的這些限制，心臟病學(xué)者將日益臻熟的經(jīng)皮冠脈球囊血管成形術(shù)(PTCA)技術(shù)用于AMI的再灌注治療。與溶栓相比，PTCA有下列幾方面的潛在優(yōu)勢：
1. 顱內(nèi)出血或腦卒中的發(fā)生率極低；
2. 對ECG不能診斷的AMI病人可快速、準確地確定阻塞冠脈，并可對整個冠脈循環(huán)進行徹底地評價，確定梗塞或非梗塞冠脈病變的范圍及嚴重程度；從而發(fā)現(xiàn)高危病變組，如左主干或三支血管病變伴有左室功能減低者；
, http://www.www.srpcoatings.com
3. 梗塞相關(guān)動脈的再通率超過95%，TIMI 3級血流恢復(fù)率超過90%；
4. 同時進行左心室造影以評價心室功能，并可及時發(fā)現(xiàn)AMI的機械并發(fā)癥；
5. 適應(yīng)癥范圍較溶栓拓寬，如高齡患者、有心原性休克的AMI者，PTCA可提供較滿意的療效。
但是，PTCA也有某些不足和限制。如PTCA需要在有高質(zhì)量設(shè)備的心臟中心由專業(yè)技術(shù)人員來進行，成功率與術(shù)者的經(jīng)驗密切相關(guān)；病人的轉(zhuǎn)送和導(dǎo)管室及相關(guān)人員的準備可能延遲再灌注的時間等。
AHA/ACC臨床指南建議：在有熟練PTCA技術(shù)(病例數(shù)多、有技術(shù)精湛的術(shù)者)的醫(yī)療中心，PTCA應(yīng)作為首選的再灌注方案。特別是對有溶栓禁忌癥、高齡(70歲以上)、心原性休克的重癥病人更適用。然而，PTCA不能在病人入院后60-90分鐘內(nèi)開始時，應(yīng)首選溶栓治療以爭取時間。對經(jīng)溶栓未再通且仍有癥狀的病人可行補救性PTCA。
, 百拇醫(yī)藥
三. AMI急診PTCA的臨床效果
AMI直接PTCA與溶栓對照的4個臨床隨機化研究(PAMI、Mayo ClinicalStudy Netherlands(Zwolle)、GUSTO-Ⅱb)會萃分析發(fā)現(xiàn)：死亡率(4.4%與6.7%,p=0.02)、再梗死率(3.5%與6.9%,p=0.007)、缺血復(fù)發(fā)率(7.1%與18.1%,p-0.001)、腦卒中的發(fā)生率(0.8%與2.3%,p=0.008)在PTCA組均明顯低于溶栓組。然而，PAMI研究發(fā)現(xiàn)：AMI后6周靜態(tài)或運動左室射血分數(shù)(LVEF)PTCA與溶栓組間無差別。PTCA的死亡率意義僅在高危病人組(前壁心肌梗死、年齡大于70歲、或有心動過速)中出現(xiàn)(2%與10%，p=0.01)。PAMI-Ⅱ研究包括了1100例病人，89%的病例接受了PTCA，5%的病例因復(fù)雜的解剖接受CABG，6%的病例僅接受內(nèi)科治療。PTCA的成功率達96%，TIMI 3級血流恢復(fù)率93%。低危病人可在治療后3天出院。
, http://www.www.srpcoatings.com Stent-PAMI研究在發(fā)病12小時以內(nèi)的AMI病人中，隨機比較了支架植入和PTCA的結(jié)果。與直接PTCA相比，支架組的術(shù)后即刻殘余狹窄(11%與24.8%,p=0.0001)、6個靶血管重建率(12.8%與21.4%,p<0.001)明顯降低，血管造影再狹窄率在支架組20%，PTCA組32%。支架植入更能降低6個月聯(lián)合終點，即死亡、再梗、致殘性腦卒中、缺血有關(guān)的靶血管重建(12.4%與20.1%,p<0.01)。
FRESCO研究在AMI經(jīng)直接PTCA以有很好結(jié)果(參與狹窄<30%，TIMI 3級)的病人中，隨機比較了支架植入與單純PTCA術(shù)后6個月的結(jié)果，觀察第一終點是聯(lián)合死亡、再梗和與缺血復(fù)發(fā)有關(guān)的靶血管重建的發(fā)生率，次要終點是術(shù)后6個月再狹窄或再閉塞的發(fā)生率。支架植入的成功率100%，支架組第一終點(9%與28%，p=0.003)和次要終點(17%與43%,P=0.001)的發(fā)生率均顯著低于單純PTCA組。梗塞相關(guān)動脈的直接支架植入可防止管壁彈性回縮，提供較大的管腔開放，預(yù)防急性或亞急性再閉塞，減少再梗和缺血復(fù)發(fā)。此外，支架植入對血管壁的重構(gòu)也能提供有益的作用，這些均有利于減少缺血性并發(fā)癥，降低再狹窄。, 百拇醫(yī)藥(郭麗君)
5. 溶栓并不能治療不穩(wěn)定斑塊，而這類斑塊往往會觸發(fā)再次血栓形成，再某些病例，高度的殘余狹窄可能會引起隨后或運動誘發(fā)的心肌缺血；
6. 溶栓療法對心原性休克的療效很差。
針對溶栓療法的這些限制，心臟病學(xué)者將日益臻熟的經(jīng)皮冠脈球囊血管成形術(shù)(PTCA)技術(shù)用于AMI的再灌注治療。與溶栓相比，PTCA有下列幾方面的潛在優(yōu)勢：
1. 顱內(nèi)出血或腦卒中的發(fā)生率極低；
2. 對ECG不能診斷的AMI病人可快速、準確地確定阻塞冠脈，并可對整個冠脈循環(huán)進行徹底地評價，確定梗塞或非梗塞冠脈病變的范圍及嚴重程度；從而發(fā)現(xiàn)高危病變組，如左主干或三支血管病變伴有左室功能減低者；
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3. 梗塞相關(guān)動脈的再通率超過95%，TIMI 3級血流恢復(fù)率超過90%；
4. 同時進行左心室造影以評價心室功能，并可及時發(fā)現(xiàn)AMI的機械并發(fā)癥；
5. 適應(yīng)癥范圍較溶栓拓寬，如高齡患者、有心原性休克的AMI者，PTCA可提供較滿意的療效。
但是，PTCA也有某些不足和限制。如PTCA需要在有高質(zhì)量設(shè)備的心臟中心由專業(yè)技術(shù)人員來進行，成功率與術(shù)者的經(jīng)驗密切相關(guān)；病人的轉(zhuǎn)送和導(dǎo)管室及相關(guān)人員的準備可能延遲再灌注的時間等。
AHA/ACC臨床指南建議：在有熟練PTCA技術(shù)(病例數(shù)多、有技術(shù)精湛的術(shù)者)的醫(yī)療中心，PTCA應(yīng)作為首選的再灌注方案。特別是對有溶栓禁忌癥、高齡(70歲以上)、心原性休克的重癥病人更適用。然而，PTCA不能在病人入院后60-90分鐘內(nèi)開始時，應(yīng)首選溶栓治療以爭取時間。對經(jīng)溶栓未再通且仍有癥狀的病人可行補救性PTCA。
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三. AMI急診PTCA的臨床效果
AMI直接PTCA與溶栓對照的4個臨床隨機化研究(PAMI、Mayo ClinicalStudy Netherlands(Zwolle)、GUSTO-Ⅱb)會萃分析發(fā)現(xiàn)：死亡率(4.4%與6.7%,p=0.02)、再梗死率(3.5%與6.9%,p=0.007)、缺血復(fù)發(fā)率(7.1%與18.1%,p-0.001)、腦卒中的發(fā)生率(0.8%與2.3%,p=0.008)在PTCA組均明顯低于溶栓組。然而，PAMI研究發(fā)現(xiàn)：AMI后6周靜態(tài)或運動左室射血分數(shù)(LVEF)PTCA與溶栓組間無差別。PTCA的死亡率意義僅在高危病人組(前壁心肌梗死、年齡大于70歲、或有心動過速)中出現(xiàn)(2%與10%，p=0.01)。PAMI-Ⅱ研究包括了1100例病人，89%的病例接受了PTCA，5%的病例因復(fù)雜的解剖接受CABG，6%的病例僅接受內(nèi)科治療。PTCA的成功率達96%，TIMI 3級血流恢復(fù)率93%。低危病人可在治療后3天出院。
, http://www.www.srpcoatings.com Stent-PAMI研究在發(fā)病12小時以內(nèi)的AMI病人中，隨機比較了支架植入和PTCA的結(jié)果。與直接PTCA相比，支架組的術(shù)后即刻殘余狹窄(11%與24.8%,p=0.0001)、6個靶血管重建率(12.8%與21.4%,p<0.001)明顯降低，血管造影再狹窄率在支架組20%，PTCA組32%。支架植入更能降低6個月聯(lián)合終點，即死亡、再梗、致殘性腦卒中、缺血有關(guān)的靶血管重建(12.4%與20.1%,p<0.01)。
FRESCO研究在AMI經(jīng)直接PTCA以有很好結(jié)果(參與狹窄<30%，TIMI 3級)的病人中，隨機比較了支架植入與單純PTCA術(shù)后6個月的結(jié)果，觀察第一終點是聯(lián)合死亡、再梗和與缺血復(fù)發(fā)有關(guān)的靶血管重建的發(fā)生率，次要終點是術(shù)后6個月再狹窄或再閉塞的發(fā)生率。支架植入的成功率100%，支架組第一終點(9%與28%，p=0.003)和次要終點(17%與43%,P=0.001)的發(fā)生率均顯著低于單純PTCA組。梗塞相關(guān)動脈的直接支架植入可防止管壁彈性回縮，提供較大的管腔開放，預(yù)防急性或亞急性再閉塞，減少再梗和缺血復(fù)發(fā)。此外，支架植入對血管壁的重構(gòu)也能提供有益的作用，這些均有利于減少缺血性并發(fā)癥，降低再狹窄。, 百拇醫(yī)藥(郭麗君)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/182.htm