冠心病介入治療進(jìn)展(1)
一、冠心病介入治療概述
經(jīng)皮冠脈介入治療始于1977年，是采用導(dǎo)管的方法，解除冠狀動(dòng)脈的阻塞、消除冠脈狹窄、恢復(fù)冠狀動(dòng)脈前向血流的治療。冠狀動(dòng)脈的介入治療誕生以來，改變了冠心病內(nèi)科治療的現(xiàn)狀，發(fā)展極為迅猛，目前已成為心血管病學(xué)中相對(duì)獨(dú)立的一個(gè)分支學(xué)科，成為治療缺血性心臟病的基石之一。
冠心病的介入治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架(stent)植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜旋切術(shù)、冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)，以及激光心肌血管重建術(shù)等。靜脈和冠脈內(nèi)溶栓治療的目的為恢復(fù)梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈的前向血流，通常也歸入介入范疇。本文重點(diǎn)介紹冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展，選擇靜脈溶栓、支架植入、抗血小板治療以及再狹窄等幾個(gè)內(nèi)容介紹。
二、靜脈溶栓
1975年，Dewood等人通過對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)90%以上的梗死相關(guān)血管因血栓而完全閉塞，奠定了溶栓治療的理論基礎(chǔ)。30年來，溶栓理論和實(shí)踐迅速發(fā)展，在臨床中得到了非常廣泛的應(yīng)用。
, http://www.www.srpcoatings.com
實(shí)現(xiàn)堵塞的梗死相關(guān)血管再灌注是急性心肌梗死靜脈溶栓治療的主要目的。過去20年來的臨床實(shí)踐表明，早期、完全、持續(xù)地恢復(fù)梗死相關(guān)血管的灌注極為重要。血管造影資料(5498例)表明死亡率與梗死相關(guān)血管的前向血流恢復(fù)程度有關(guān)，TIMI 3、2和1-0級(jí)的死亡率分別為3.7%、6.1%和9.3%。目前對(duì)于適合再灌注治療的急性心肌梗死病人開放梗死相關(guān)血管有急診靜脈溶栓和急診PTCA/stent兩種方法，是首選溶栓治療，還是原發(fā)性急診PTCA/支架植入一直有爭論。相對(duì)而言，靜脈溶栓治療的特點(diǎn)：(1)無明顯的學(xué)習(xí)曲線，許多醫(yī)師和醫(yī)院能夠獲得一致的結(jié)果，適用于各級(jí)醫(yī)院；(2)就診-溶栓治療間隔時(shí)間短，一般90%)，減少溶栓劑的用量及早期再堵塞的危險(xiǎn)性，而不增加出血并發(fā)癥。靜脈溶栓的不足之處為：(1)25%的堵塞性血栓溶栓治療無效；(2)不能獲得完全持續(xù)的梗死相關(guān)血管開放，有嚴(yán)重的殘余狹窄，TIMI 3級(jí)率為31.5% ~ 63.2%(15項(xiàng)研究5475例冠脈造影)，有36.8% ~ 68.5%的病人不能獲得適當(dāng)?shù)脑俟嘧ⅲ?3)再堵塞(早期5% ~ 10%，晚期30%)、死亡、卒中及缺血事件的發(fā)生率高；(4)溶栓治療對(duì)心肌的直接損害，如室壁或斑塊內(nèi)出血、促凝、炎癥及抑制左室功能。靜脈溶栓能獲得持續(xù)再灌注者不足50%。而急診冠脈介入手術(shù)(PTCA或支架植入)的特點(diǎn)為：(1)能夠獲得完全持續(xù)的梗死相關(guān)血管開放，TIMI 3級(jí)率高達(dá)98%。GUSTO IIb納入急性心肌梗死 1000余例，與t-PA溶栓相比，原發(fā)性急診PTCA顯著降低30天的聯(lián)合終點(diǎn)(死亡、再梗死和卒中，13.7%對(duì)9.6%)，這種有益作用在6個(gè)月時(shí)減弱(16.1%對(duì)14.1%)；(2)并發(fā)癥與溶栓治療相似。原發(fā)急診介入手術(shù)的缺陷為：(1)學(xué)習(xí)曲線明顯，以上結(jié)果來自設(shè)備條件好、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院，不能外延到普通社會(huì)醫(yī)院，普通社會(huì)醫(yī)院注冊(cè)資料表明原發(fā)性PTCA和溶栓兩種方案的住院病死率無顯著性差異(5.6%對(duì)5.5%)；(2)就診-施行介入手術(shù)的間隔時(shí)間長，一般為120分鐘，在組織好的醫(yī)院，可在75分鐘內(nèi)完成；(3)醫(yī)療費(fèi)用高，在我國許多病人不能承受；(4)大約50 %的病變不適合于原發(fā)性PTCA/stent治療，其中約34%是由于靶血管直徑<3mm，主要是左前降支。另外，介入手術(shù)開放梗死相關(guān)血管后，也存在有微血管的再灌注損傷，在完全開放梗死相關(guān)血管后，還應(yīng)加強(qiáng)輔助藥物治療，以改善微血管的再灌注。, 百拇醫(yī)藥(陳明哲 孫威)
經(jīng)皮冠脈介入治療始于1977年，是采用導(dǎo)管的方法，解除冠狀動(dòng)脈的阻塞、消除冠脈狹窄、恢復(fù)冠狀動(dòng)脈前向血流的治療。冠狀動(dòng)脈的介入治療誕生以來，改變了冠心病內(nèi)科治療的現(xiàn)狀，發(fā)展極為迅猛，目前已成為心血管病學(xué)中相對(duì)獨(dú)立的一個(gè)分支學(xué)科，成為治療缺血性心臟病的基石之一。
冠心病的介入治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架(stent)植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜旋切術(shù)、冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)，以及激光心肌血管重建術(shù)等。靜脈和冠脈內(nèi)溶栓治療的目的為恢復(fù)梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈的前向血流，通常也歸入介入范疇。本文重點(diǎn)介紹冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展，選擇靜脈溶栓、支架植入、抗血小板治療以及再狹窄等幾個(gè)內(nèi)容介紹。
二、靜脈溶栓
1975年，Dewood等人通過對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)90%以上的梗死相關(guān)血管因血栓而完全閉塞，奠定了溶栓治療的理論基礎(chǔ)。30年來，溶栓理論和實(shí)踐迅速發(fā)展，在臨床中得到了非常廣泛的應(yīng)用。
, http://www.www.srpcoatings.com
實(shí)現(xiàn)堵塞的梗死相關(guān)血管再灌注是急性心肌梗死靜脈溶栓治療的主要目的。過去20年來的臨床實(shí)踐表明，早期、完全、持續(xù)地恢復(fù)梗死相關(guān)血管的灌注極為重要。血管造影資料(5498例)表明死亡率與梗死相關(guān)血管的前向血流恢復(fù)程度有關(guān)，TIMI 3、2和1-0級(jí)的死亡率分別為3.7%、6.1%和9.3%。目前對(duì)于適合再灌注治療的急性心肌梗死病人開放梗死相關(guān)血管有急診靜脈溶栓和急診PTCA/stent兩種方法，是首選溶栓治療，還是原發(fā)性急診PTCA/支架植入一直有爭論。相對(duì)而言，靜脈溶栓治療的特點(diǎn)：(1)無明顯的學(xué)習(xí)曲線，許多醫(yī)師和醫(yī)院能夠獲得一致的結(jié)果，適用于各級(jí)醫(yī)院；(2)就診-溶栓治療間隔時(shí)間短，一般90%)，減少溶栓劑的用量及早期再堵塞的危險(xiǎn)性，而不增加出血并發(fā)癥。靜脈溶栓的不足之處為：(1)25%的堵塞性血栓溶栓治療無效；(2)不能獲得完全持續(xù)的梗死相關(guān)血管開放，有嚴(yán)重的殘余狹窄，TIMI 3級(jí)率為31.5% ~ 63.2%(15項(xiàng)研究5475例冠脈造影)，有36.8% ~ 68.5%的病人不能獲得適當(dāng)?shù)脑俟嘧ⅲ?3)再堵塞(早期5% ~ 10%，晚期30%)、死亡、卒中及缺血事件的發(fā)生率高；(4)溶栓治療對(duì)心肌的直接損害，如室壁或斑塊內(nèi)出血、促凝、炎癥及抑制左室功能。靜脈溶栓能獲得持續(xù)再灌注者不足50%。而急診冠脈介入手術(shù)(PTCA或支架植入)的特點(diǎn)為：(1)能夠獲得完全持續(xù)的梗死相關(guān)血管開放，TIMI 3級(jí)率高達(dá)98%。GUSTO IIb納入急性心肌梗死 1000余例，與t-PA溶栓相比，原發(fā)性急診PTCA顯著降低30天的聯(lián)合終點(diǎn)(死亡、再梗死和卒中，13.7%對(duì)9.6%)，這種有益作用在6個(gè)月時(shí)減弱(16.1%對(duì)14.1%)；(2)并發(fā)癥與溶栓治療相似。原發(fā)急診介入手術(shù)的缺陷為：(1)學(xué)習(xí)曲線明顯，以上結(jié)果來自設(shè)備條件好、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院，不能外延到普通社會(huì)醫(yī)院，普通社會(huì)醫(yī)院注冊(cè)資料表明原發(fā)性PTCA和溶栓兩種方案的住院病死率無顯著性差異(5.6%對(duì)5.5%)；(2)就診-施行介入手術(shù)的間隔時(shí)間長，一般為120分鐘，在組織好的醫(yī)院，可在75分鐘內(nèi)完成；(3)醫(yī)療費(fèi)用高，在我國許多病人不能承受；(4)大約50 %的病變不適合于原發(fā)性PTCA/stent治療，其中約34%是由于靶血管直徑<3mm，主要是左前降支。另外，介入手術(shù)開放梗死相關(guān)血管后，也存在有微血管的再灌注損傷，在完全開放梗死相關(guān)血管后，還應(yīng)加強(qiáng)輔助藥物治療，以改善微血管的再灌注。, 百拇醫(yī)藥(陳明哲 孫威)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/259.htm