冠心病介入治療進(jìn)展(2)
目前在嘗試靜脈溶栓和急診冠脈介入手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用。早期的隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明溶栓后立即進(jìn)行常規(guī)PTCA治療并無(wú)明顯益處，與動(dòng)脈壁內(nèi)出血和突發(fā)性閉塞發(fā)生率較高有關(guān)。最近的PACT試驗(yàn)表明半量t-PA(50mg沖注)與原發(fā)性PTCA聯(lián)用，不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，在PTCA前已有60.5%的梗死相關(guān)血管再通，這樣就可以獲得早、全、持續(xù)再灌注的目的。由于技術(shù)的限制，即使是富有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者也難以大幅度的縮短就診-實(shí)施急診介入手術(shù)的間隔時(shí)間，因此在救護(hù)車(chē)上宜及早地給予半量溶栓劑或IIb/IIIa抑制劑，盡可能地縮短就診-溶栓治療時(shí)間，獲得更早的再灌注。溶栓劑或IIb/IIIa抑制劑與原發(fā)性PTCA或支架聯(lián)用可以安全地獲得雙重益處：即藥物的早期再灌注和介入的完全持續(xù)再灌注。
綜上所述，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，在尚未開(kāi)展急診冠脈介入手術(shù)或缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，急診科應(yīng)備有溶栓劑可供24小時(shí)隨時(shí)應(yīng)用或在救護(hù)車(chē)給藥，宜首選溶栓治療；在有條件、急診冠脈介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院，宜首選小劑量溶栓或IIb/IIIa抑制劑與原發(fā)性PTCA或支架聯(lián)合治療，快速組織介入組成員及盡量縮短就診-實(shí)施急診介入手術(shù)的間隔時(shí)間十分重要。對(duì)于<55歲、下壁心梗和無(wú)并發(fā)癥的低危亞組(死亡率3% ~ 4%)，很難確定那種方案更具有優(yōu)勢(shì)。在作出決定時(shí)，應(yīng)當(dāng)回答：此時(shí)此地采用哪種方案能夠最安全、最迅速地打開(kāi)梗死相關(guān)血管，獲得早、全、持續(xù)的再灌注。
, http://www.www.srpcoatings.com
靜脈溶栓進(jìn)一步的研究集中在：(1)目前尚無(wú)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)準(zhǔn)確地確定兩種方案之間的差異，需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證藥物和急診介入手術(shù)方案的相對(duì)價(jià)值；(2)必須注意所得結(jié)果的普遍化；(3)必須認(rèn)識(shí)從每種方案能最大獲益的亞組；(4)溶栓的挑戰(zhàn)在于既要提高90分鐘再灌注的質(zhì)量，并要維持血流灌注，避免再堵塞；(5) 急診介入手術(shù)的挑戰(zhàn)在于縮短就診-實(shí)施急診介入手術(shù)時(shí)間，優(yōu)化小血管的治療；(6)"時(shí)間就是心肌"，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入溶栓與急診介入手術(shù)聯(lián)用治療急性心梗的時(shí)代，以獲得早、全、持續(xù)的再灌注。(7)重視探討微血管損傷對(duì)遠(yuǎn)期臨床結(jié)果的影響及治療對(duì)策。
三、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)
冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入是過(guò)去10年心血管領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一，作為治療缺血性心臟病的主要方法以驚人的速度增加，在大多數(shù)介入中心，50%-75%的PTCA患者植入支架，我國(guó)目前支架植入率占PTCA的80%以上。支架的植入比例總趨勢(shì)是在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院在下降，而在缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院在上升。追求"視覺(jué)效果"和初步隨機(jī)試驗(yàn)的有益結(jié)果是主要驅(qū)動(dòng)因素，雙重抗血小板治療降低支架血栓形成進(jìn)一步促進(jìn)了支架應(yīng)用的增加。大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示，與PTCA相比，支架的死亡率和再梗死率高，目前支架的臨床益處主要表現(xiàn)在降低再次靶血管再通，可提高生活質(zhì)量。
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目前臨床使用的冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架已有20多種，隨著技術(shù)的進(jìn)步和操作者經(jīng)驗(yàn)的積累，過(guò)去認(rèn)為不適合介入治療的病變目前也可以進(jìn)行支架植入治療，越來(lái)越多的適用于特殊病變的支架也正在研制或臨床試用中，如用于分叉病變的Jostent B、Bard Bifurcation 支架；邊支病變的NIRSide、Jostent S；開(kāi)口病變的Pura-Vario A及冠狀動(dòng)脈瘤或穿孔的Jostent Coronary Stent Graft等。為降低再狹窄的發(fā)生，放射性支架和許多種包被支架(合成材料或天然材料)也在研制或臨床試驗(yàn)之中。實(shí)驗(yàn)和某些臨床試驗(yàn)提示不同的支架在不同的病變會(huì)有更大的益處，但不同的支架對(duì)臨床結(jié)果是否具有不同的影響尚無(wú)明確答案，在"支架對(duì)支架"的試驗(yàn)中也未證明支架的材料和設(shè)計(jì)不同是否會(huì)影響臨床結(jié)果。ACSENT、SMART和GR II支架對(duì)支架試驗(yàn)表明與Palmaz-Schatz比， Multi-Link和Micro Stent II的近期和遠(yuǎn)期效果無(wú)顯著差異，而GR II 30天支架血栓形成和9個(gè)月死亡及再次靶血管再通均顯著增高。非常有必要以標(biāo)準(zhǔn)Palmaz-Schatz為對(duì)照，比較所有支架或支架間相互比較對(duì)臨床結(jié)果的影響。應(yīng)當(dāng)注意自膨式Wallstent支架自膨脹超過(guò)參照血管直徑0.7mm是以后發(fā)生再狹窄的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因素，因此有必要進(jìn)一步研究確定支架傳送和釋放方式特殊的優(yōu)缺點(diǎn)。, http://www.www.srpcoatings.com(陳明哲 孫威)
綜上所述，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，在尚未開(kāi)展急診冠脈介入手術(shù)或缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，急診科應(yīng)備有溶栓劑可供24小時(shí)隨時(shí)應(yīng)用或在救護(hù)車(chē)給藥，宜首選溶栓治療；在有條件、急診冠脈介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院，宜首選小劑量溶栓或IIb/IIIa抑制劑與原發(fā)性PTCA或支架聯(lián)合治療，快速組織介入組成員及盡量縮短就診-實(shí)施急診介入手術(shù)的間隔時(shí)間十分重要。對(duì)于<55歲、下壁心梗和無(wú)并發(fā)癥的低危亞組(死亡率3% ~ 4%)，很難確定那種方案更具有優(yōu)勢(shì)。在作出決定時(shí)，應(yīng)當(dāng)回答：此時(shí)此地采用哪種方案能夠最安全、最迅速地打開(kāi)梗死相關(guān)血管，獲得早、全、持續(xù)的再灌注。
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靜脈溶栓進(jìn)一步的研究集中在：(1)目前尚無(wú)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)準(zhǔn)確地確定兩種方案之間的差異，需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證藥物和急診介入手術(shù)方案的相對(duì)價(jià)值；(2)必須注意所得結(jié)果的普遍化；(3)必須認(rèn)識(shí)從每種方案能最大獲益的亞組；(4)溶栓的挑戰(zhàn)在于既要提高90分鐘再灌注的質(zhì)量，并要維持血流灌注，避免再堵塞；(5) 急診介入手術(shù)的挑戰(zhàn)在于縮短就診-實(shí)施急診介入手術(shù)時(shí)間，優(yōu)化小血管的治療；(6)"時(shí)間就是心肌"，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入溶栓與急診介入手術(shù)聯(lián)用治療急性心梗的時(shí)代，以獲得早、全、持續(xù)的再灌注。(7)重視探討微血管損傷對(duì)遠(yuǎn)期臨床結(jié)果的影響及治療對(duì)策。
三、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)
冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入是過(guò)去10年心血管領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一，作為治療缺血性心臟病的主要方法以驚人的速度增加，在大多數(shù)介入中心，50%-75%的PTCA患者植入支架，我國(guó)目前支架植入率占PTCA的80%以上。支架的植入比例總趨勢(shì)是在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院在下降，而在缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院在上升。追求"視覺(jué)效果"和初步隨機(jī)試驗(yàn)的有益結(jié)果是主要驅(qū)動(dòng)因素，雙重抗血小板治療降低支架血栓形成進(jìn)一步促進(jìn)了支架應(yīng)用的增加。大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示，與PTCA相比，支架的死亡率和再梗死率高，目前支架的臨床益處主要表現(xiàn)在降低再次靶血管再通，可提高生活質(zhì)量。
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目前臨床使用的冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架已有20多種，隨著技術(shù)的進(jìn)步和操作者經(jīng)驗(yàn)的積累，過(guò)去認(rèn)為不適合介入治療的病變目前也可以進(jìn)行支架植入治療，越來(lái)越多的適用于特殊病變的支架也正在研制或臨床試用中，如用于分叉病變的Jostent B、Bard Bifurcation 支架；邊支病變的NIRSide、Jostent S；開(kāi)口病變的Pura-Vario A及冠狀動(dòng)脈瘤或穿孔的Jostent Coronary Stent Graft等。為降低再狹窄的發(fā)生，放射性支架和許多種包被支架(合成材料或天然材料)也在研制或臨床試驗(yàn)之中。實(shí)驗(yàn)和某些臨床試驗(yàn)提示不同的支架在不同的病變會(huì)有更大的益處，但不同的支架對(duì)臨床結(jié)果是否具有不同的影響尚無(wú)明確答案，在"支架對(duì)支架"的試驗(yàn)中也未證明支架的材料和設(shè)計(jì)不同是否會(huì)影響臨床結(jié)果。ACSENT、SMART和GR II支架對(duì)支架試驗(yàn)表明與Palmaz-Schatz比， Multi-Link和Micro Stent II的近期和遠(yuǎn)期效果無(wú)顯著差異，而GR II 30天支架血栓形成和9個(gè)月死亡及再次靶血管再通均顯著增高。非常有必要以標(biāo)準(zhǔn)Palmaz-Schatz為對(duì)照，比較所有支架或支架間相互比較對(duì)臨床結(jié)果的影響。應(yīng)當(dāng)注意自膨式Wallstent支架自膨脹超過(guò)參照血管直徑0.7mm是以后發(fā)生再狹窄的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因素，因此有必要進(jìn)一步研究確定支架傳送和釋放方式特殊的優(yōu)缺點(diǎn)。, http://www.www.srpcoatings.com(陳明哲 孫威)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/260.htm