冠心病介入治療進(jìn)展(3)
目前的情況是，支架植入已迅速并完全為心臟病學(xué)領(lǐng)域所接受，在世界范圍內(nèi)許多介入中心，對(duì)過(guò)去認(rèn)為不適合植入支架的病變，如小血管、分叉、廣泛的彌漫性病變，也進(jìn)行支架植入治療，但缺乏資料支持這些應(yīng)用，而且在PTCA(stent-like)獲得極好的病例，也無(wú)資料證明植入支架是必要的、有益的。所以應(yīng)認(rèn)真確認(rèn)支架植入的適應(yīng)癥：(1)術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)性或?yàn)l臨性血管閉塞；(2)de novo局限性病變、血管直徑>3mm，降低再狹窄；(3)大隱靜脈移植的局限性病變；(4)完全性堵塞；(5)急性心肌梗死。
在此討論幾個(gè)支架植入的特殊問(wèn)題。
1. 支架植入是否需要常規(guī)高壓球囊擴(kuò)張？雖然高壓球囊擴(kuò)張可以使支架完全膨脹、貼壁，可以明顯減少急性和亞急性支架血栓形成，但它可引起深部中層的損傷，增加再狹窄的發(fā)生率。理想的支架膨脹和最小的組織損傷間的平衡應(yīng)當(dāng)成為目前進(jìn)行臨床研究的焦點(diǎn)。
2. 彌漫性冠狀動(dòng)脈病變(狹窄長(zhǎng)度>20mm)是一個(gè)常見(jiàn)的介入問(wèn)題，約占20%，介入治療的近期和遠(yuǎn)期效果均不如孤立病變滿意，用粥樣斑塊旋切術(shù)和準(zhǔn)分子激光血管成形術(shù)較PTCA并無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)，支架植入的效果目前尚有爭(zhēng)議，早期采用多支架植入(>3個(gè)支架)的方法，支架血栓形成和再狹窄的發(fā)生率相當(dāng)高，隨著支架植入技術(shù)的提高和抗血小板方案的應(yīng)用，臨床效果已經(jīng)有了明顯的改善，最近的幾項(xiàng)研究表明支架植入是治療彌漫性病變有前景的一線治療方法。一項(xiàng)對(duì)47例病變長(zhǎng)度平均63mm、植入4個(gè)以上支架的研究結(jié)果表明，成功率96%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，圍介入期心梗為23%，隨訪1年心臟事件發(fā)生率25%，28%需再次行靶血管再通。所有的長(zhǎng)病變是否都需要植入支架目前尚有爭(zhēng)議，對(duì)于長(zhǎng)夾層，一致認(rèn)為植入1個(gè)以上支架適當(dāng)覆蓋夾層，在大多數(shù)病人可避免急診冠狀動(dòng)脈搭橋，對(duì)于這樣嚴(yán)重的夾層球囊擴(kuò)張常不能使夾層貼壁，缺血并發(fā)癥多，是有害的，應(yīng)選擇支架治療。對(duì)于20～25mm的彌漫性病變，并不支持普遍的支架植入，理由為：(1)目前的資料主要是根據(jù)觀察研究，小血管和高度扭曲血管患者被除外，病例選擇有明顯的偏見(jiàn)；(2)盡管文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)病變植入支架的再次血管再通率相當(dāng)?shù)停欠翊_實(shí)低于其他治療方法尚不清楚；(3)雖有長(zhǎng)支架可用，但彌漫性、扭曲病變常需植入多個(gè)支架，明顯增加醫(yī)療費(fèi)用；(4)易產(chǎn)生彌漫性支架內(nèi)再狹窄，這是目前難以處理的一個(gè)問(wèn)題，再次狹窄率高達(dá)42%～75%，常需要再次PTCA或冠狀動(dòng)脈搭橋，因此，在支架內(nèi)再狹窄問(wèn)題解決之前，采用“全金屬茄克”的方法治療彌漫性冠狀動(dòng)脈病變要慎重考慮。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，選擇“點(diǎn)狀支架植入”(spot stenting)，僅覆蓋PTCA后最嚴(yán)重的殘余狹窄或夾層可能最有優(yōu)勢(shì)，但有待大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。
, 百拇醫(yī)藥
3. 小血管病變的支架植入治療。小血管是指直徑<3mm的冠狀動(dòng)脈，它供血的心肌少，完全性堵塞后的臨床危險(xiǎn)性低。小血管PTCA有許多困難和缺陷，其殘余狹窄往往更為明顯，再狹窄發(fā)生率高，易引起突發(fā)性或?yàn)l臨性閉塞，需要植入支架。但小血管的結(jié)構(gòu)與大血管不同，易引起支架膨脹不全，將使用于大血管的支架用于小血管可以導(dǎo)致更大的金屬/組織表面接觸、更小的內(nèi)腔、更大的血栓形成的危險(xiǎn)、渦流增加及再狹窄率增高。STRESS I、II薈萃分析表明對(duì)于小血管病變PTCA更為有效，植入支架可能并沒(méi)有更多的益處。
NIR、BeStent、AVE Microstent和2.5mm GR II等支架適合于小血管病變，用2.5mm GR II和AVE Microstent支架治療小血管病變的隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行之中。目前一致認(rèn)為小血管(<2.5mm)內(nèi)植入支架的價(jià)值還不清楚，有待于新的支架設(shè)計(jì)、大規(guī)模注冊(cè)及隨機(jī)臨床試驗(yàn)加以解決。
四、抗血小板治療進(jìn)展, 百拇醫(yī)藥(陳明哲 孫威)
在此討論幾個(gè)支架植入的特殊問(wèn)題。
1. 支架植入是否需要常規(guī)高壓球囊擴(kuò)張？雖然高壓球囊擴(kuò)張可以使支架完全膨脹、貼壁，可以明顯減少急性和亞急性支架血栓形成，但它可引起深部中層的損傷，增加再狹窄的發(fā)生率。理想的支架膨脹和最小的組織損傷間的平衡應(yīng)當(dāng)成為目前進(jìn)行臨床研究的焦點(diǎn)。
2. 彌漫性冠狀動(dòng)脈病變(狹窄長(zhǎng)度>20mm)是一個(gè)常見(jiàn)的介入問(wèn)題，約占20%，介入治療的近期和遠(yuǎn)期效果均不如孤立病變滿意，用粥樣斑塊旋切術(shù)和準(zhǔn)分子激光血管成形術(shù)較PTCA并無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)，支架植入的效果目前尚有爭(zhēng)議，早期采用多支架植入(>3個(gè)支架)的方法，支架血栓形成和再狹窄的發(fā)生率相當(dāng)高，隨著支架植入技術(shù)的提高和抗血小板方案的應(yīng)用，臨床效果已經(jīng)有了明顯的改善，最近的幾項(xiàng)研究表明支架植入是治療彌漫性病變有前景的一線治療方法。一項(xiàng)對(duì)47例病變長(zhǎng)度平均63mm、植入4個(gè)以上支架的研究結(jié)果表明，成功率96%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，圍介入期心梗為23%，隨訪1年心臟事件發(fā)生率25%，28%需再次行靶血管再通。所有的長(zhǎng)病變是否都需要植入支架目前尚有爭(zhēng)議，對(duì)于長(zhǎng)夾層，一致認(rèn)為植入1個(gè)以上支架適當(dāng)覆蓋夾層，在大多數(shù)病人可避免急診冠狀動(dòng)脈搭橋，對(duì)于這樣嚴(yán)重的夾層球囊擴(kuò)張常不能使夾層貼壁，缺血并發(fā)癥多，是有害的，應(yīng)選擇支架治療。對(duì)于20～25mm的彌漫性病變，并不支持普遍的支架植入，理由為：(1)目前的資料主要是根據(jù)觀察研究，小血管和高度扭曲血管患者被除外，病例選擇有明顯的偏見(jiàn)；(2)盡管文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)病變植入支架的再次血管再通率相當(dāng)?shù)停欠翊_實(shí)低于其他治療方法尚不清楚；(3)雖有長(zhǎng)支架可用，但彌漫性、扭曲病變常需植入多個(gè)支架，明顯增加醫(yī)療費(fèi)用；(4)易產(chǎn)生彌漫性支架內(nèi)再狹窄，這是目前難以處理的一個(gè)問(wèn)題，再次狹窄率高達(dá)42%～75%，常需要再次PTCA或冠狀動(dòng)脈搭橋，因此，在支架內(nèi)再狹窄問(wèn)題解決之前，采用“全金屬茄克”的方法治療彌漫性冠狀動(dòng)脈病變要慎重考慮。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，選擇“點(diǎn)狀支架植入”(spot stenting)，僅覆蓋PTCA后最嚴(yán)重的殘余狹窄或夾層可能最有優(yōu)勢(shì)，但有待大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。
, 百拇醫(yī)藥
3. 小血管病變的支架植入治療。小血管是指直徑<3mm的冠狀動(dòng)脈，它供血的心肌少，完全性堵塞后的臨床危險(xiǎn)性低。小血管PTCA有許多困難和缺陷，其殘余狹窄往往更為明顯，再狹窄發(fā)生率高，易引起突發(fā)性或?yàn)l臨性閉塞，需要植入支架。但小血管的結(jié)構(gòu)與大血管不同，易引起支架膨脹不全，將使用于大血管的支架用于小血管可以導(dǎo)致更大的金屬/組織表面接觸、更小的內(nèi)腔、更大的血栓形成的危險(xiǎn)、渦流增加及再狹窄率增高。STRESS I、II薈萃分析表明對(duì)于小血管病變PTCA更為有效，植入支架可能并沒(méi)有更多的益處。
NIR、BeStent、AVE Microstent和2.5mm GR II等支架適合于小血管病變，用2.5mm GR II和AVE Microstent支架治療小血管病變的隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行之中。目前一致認(rèn)為小血管(<2.5mm)內(nèi)植入支架的價(jià)值還不清楚，有待于新的支架設(shè)計(jì)、大規(guī)模注冊(cè)及隨機(jī)臨床試驗(yàn)加以解決。
四、抗血小板治療進(jìn)展, 百拇醫(yī)藥(陳明哲 孫威)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/261.htm