冠心病介入治療進(jìn)展(4)
血小板在介入治療后的缺血事件中起著關(guān)鍵的作用，針對(duì)血小板聚集的新的治療方案使經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建術(shù)取得了巨大的進(jìn)展。自1986年首次在人冠脈內(nèi)植入支架以來(lái)，基于傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，支架血栓形成主要發(fā)生在支架植入后數(shù)天，為纖維蛋白性血栓(紅血栓)。針對(duì)性預(yù)防措施主要采用全量肝素、華法令、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫。該方案的缺陷是住院時(shí)間延長(zhǎng)，出血并發(fā)癥多，并且仍有至少4%-5%的病人不能有效的預(yù)防支架血栓形成。進(jìn)一步研究證明支架內(nèi)的罪犯血栓是富含血小板的白血栓，而不是纖維蛋白性紅血栓。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)(ISAR、FANTASTIC、STARS、MATTIS) 證明抗血小板方案明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的抗凝方案，強(qiáng)化雙重抗血小板治療(阿司匹林與噻氯匹定聯(lián)用)明顯優(yōu)于單用阿司匹林，目前亞急性支架血栓形成的發(fā)生率不到1%。目前阿司匹林加噻氯匹定已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈支架植入后的常規(guī)治療方案。
血小板糖蛋白(gp)IIb/IIIa抑制劑的發(fā)明和臨床應(yīng)用更進(jìn)一步推動(dòng)了抗血小板治療。六項(xiàng)大規(guī)模安慰對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)(EPIC、IMPACT-II、RESTORE、CAPTURE、EPILOG和EPISTENT)表明，對(duì)接受介入治療病人應(yīng)用IIb/IIIa抑制劑顯著降低30天時(shí)缺血事件的發(fā)生率，而不增加并發(fā)癥，這種有益作用至少維持1年以上。IIb/IIIa抑制劑也能夠減少PTCA時(shí)的急診或bailout支架植入(24%)。理論上講，IIb/IIIa抑制劑同時(shí)作用于血小板IIb/IIIa受體和血管平滑肌細(xì)胞玻連蛋白受體，抑制血小板聚集和平滑肌細(xì)胞遷移，對(duì)再狹窄應(yīng)具有抑制作用。最近報(bào)告的EPISTENT試驗(yàn)隨訪6個(gè)月的資料表明，與支架加安慰劑組相比，支架加阿昔單抗組需要再次靶血管再通者降低18% (10.6%對(duì)8.7%)，糖尿病患者降低50%以上(16.6%對(duì)8.1%)。由此可見(jiàn)糖尿病患者接受阿昔單抗預(yù)防支架內(nèi)再狹窄獲益最大。
, http://www.www.srpcoatings.com
在心血管醫(yī)學(xué)中最激動(dòng)人心的前沿是采用血小板抑制劑治療急性心肌梗死，目前已經(jīng)明確對(duì)斑塊裂縫或糜爛及暴露于內(nèi)膜下基質(zhì)的反應(yīng)為白血栓核心。直到最近，在我們的治療方案中仍然沒(méi)有方法溶解富含血小板的白血栓，即獲得"血小板溶解"。RAPPORT試驗(yàn)中，與接受PTCA治療組對(duì)比，30天時(shí)IIa/IIIb抑制劑組的死亡、心梗或再次靶血管再通的發(fā)生率降低40%以上。TIMI-14和GUSTO-4試驗(yàn)表明，半量的組織纖溶酶原激活劑[阿替普酶(alteplase)]或重組纖溶酶原激活劑[瑞替普酶(reteplase)]分別與阿昔單抗聯(lián)用，60-90分鐘時(shí)梗死相關(guān)血管再通率達(dá)90%，與PTCA或支架植入的再通率相似。IIb/IIIa抑制劑的應(yīng)用將會(huì)對(duì)急性心梗的治療引起新的革命。
五、再狹窄防治進(jìn)展
雖然介入技術(shù)有了巨大的進(jìn)展，再狹窄問(wèn)題一直限制著PTCA或支架的發(fā)展。PTCA術(shù)后再狹窄發(fā)生率30%～50%，在3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性增加，6個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，而后極少發(fā)生。支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為20%～30%，時(shí)間進(jìn)程與PTCA后再狹窄相似，峰發(fā)生率仍在6個(gè)月，但有資料提示3年后有自發(fā)性消退趨勢(shì)，可能與新生內(nèi)膜中纖維組織收縮有關(guān)，放射治療可以改變這一時(shí)間進(jìn)程，可使再狹窄延遲發(fā)生1-3年。引起再狹窄的確切機(jī)理目前尚不清楚，可能是彈性回縮、炎癥、平滑肌細(xì)胞增生及細(xì)胞外基質(zhì)增多引起血管重構(gòu)的綜合作用，需要進(jìn)一步深入研究。
評(píng)價(jià)介入治療后再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是冠狀動(dòng)脈造影。無(wú)創(chuàng)性評(píng)定指標(biāo)運(yùn)動(dòng)心電圖簡(jiǎn)單實(shí)用，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖相對(duì)準(zhǔn)確，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案。PTCA或支架植入成功后，是否需要常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影隨診一直有爭(zhēng)論，1999年ACC/AHA的冠狀動(dòng)脈造影指南認(rèn)為對(duì)于PTCA或支架植入成功后無(wú)癥狀者，不必進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查。對(duì)于有或無(wú)缺血證據(jù)的再狹窄，只要患者無(wú)癥狀，進(jìn)行再次介入治療有利還是有害目前還是一個(gè)謎。決定再次介入不但增加再次手術(shù)程序的危險(xiǎn)，也增加額外的醫(yī)療費(fèi)用，再次介入可能激活病變內(nèi)的靜止細(xì)胞觸發(fā)再狹窄惡化，引起更為嚴(yán)重的再狹窄，在血管內(nèi)操作指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊，引起治療動(dòng)脈其他節(jié)段的損傷，有可能促進(jìn)病變的進(jìn)展。, 百拇醫(yī)藥(陳明哲 孫威)
血小板糖蛋白(gp)IIb/IIIa抑制劑的發(fā)明和臨床應(yīng)用更進(jìn)一步推動(dòng)了抗血小板治療。六項(xiàng)大規(guī)模安慰對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)(EPIC、IMPACT-II、RESTORE、CAPTURE、EPILOG和EPISTENT)表明，對(duì)接受介入治療病人應(yīng)用IIb/IIIa抑制劑顯著降低30天時(shí)缺血事件的發(fā)生率，而不增加并發(fā)癥，這種有益作用至少維持1年以上。IIb/IIIa抑制劑也能夠減少PTCA時(shí)的急診或bailout支架植入(24%)。理論上講，IIb/IIIa抑制劑同時(shí)作用于血小板IIb/IIIa受體和血管平滑肌細(xì)胞玻連蛋白受體，抑制血小板聚集和平滑肌細(xì)胞遷移，對(duì)再狹窄應(yīng)具有抑制作用。最近報(bào)告的EPISTENT試驗(yàn)隨訪6個(gè)月的資料表明，與支架加安慰劑組相比，支架加阿昔單抗組需要再次靶血管再通者降低18% (10.6%對(duì)8.7%)，糖尿病患者降低50%以上(16.6%對(duì)8.1%)。由此可見(jiàn)糖尿病患者接受阿昔單抗預(yù)防支架內(nèi)再狹窄獲益最大。
, http://www.www.srpcoatings.com
在心血管醫(yī)學(xué)中最激動(dòng)人心的前沿是采用血小板抑制劑治療急性心肌梗死，目前已經(jīng)明確對(duì)斑塊裂縫或糜爛及暴露于內(nèi)膜下基質(zhì)的反應(yīng)為白血栓核心。直到最近，在我們的治療方案中仍然沒(méi)有方法溶解富含血小板的白血栓，即獲得"血小板溶解"。RAPPORT試驗(yàn)中，與接受PTCA治療組對(duì)比，30天時(shí)IIa/IIIb抑制劑組的死亡、心梗或再次靶血管再通的發(fā)生率降低40%以上。TIMI-14和GUSTO-4試驗(yàn)表明，半量的組織纖溶酶原激活劑[阿替普酶(alteplase)]或重組纖溶酶原激活劑[瑞替普酶(reteplase)]分別與阿昔單抗聯(lián)用，60-90分鐘時(shí)梗死相關(guān)血管再通率達(dá)90%，與PTCA或支架植入的再通率相似。IIb/IIIa抑制劑的應(yīng)用將會(huì)對(duì)急性心梗的治療引起新的革命。
五、再狹窄防治進(jìn)展
雖然介入技術(shù)有了巨大的進(jìn)展，再狹窄問(wèn)題一直限制著PTCA或支架的發(fā)展。PTCA術(shù)后再狹窄發(fā)生率30%～50%，在3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性增加，6個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，而后極少發(fā)生。支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為20%～30%，時(shí)間進(jìn)程與PTCA后再狹窄相似，峰發(fā)生率仍在6個(gè)月，但有資料提示3年后有自發(fā)性消退趨勢(shì)，可能與新生內(nèi)膜中纖維組織收縮有關(guān)，放射治療可以改變這一時(shí)間進(jìn)程，可使再狹窄延遲發(fā)生1-3年。引起再狹窄的確切機(jī)理目前尚不清楚，可能是彈性回縮、炎癥、平滑肌細(xì)胞增生及細(xì)胞外基質(zhì)增多引起血管重構(gòu)的綜合作用，需要進(jìn)一步深入研究。
評(píng)價(jià)介入治療后再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是冠狀動(dòng)脈造影。無(wú)創(chuàng)性評(píng)定指標(biāo)運(yùn)動(dòng)心電圖簡(jiǎn)單實(shí)用，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖相對(duì)準(zhǔn)確，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案。PTCA或支架植入成功后，是否需要常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影隨診一直有爭(zhēng)論，1999年ACC/AHA的冠狀動(dòng)脈造影指南認(rèn)為對(duì)于PTCA或支架植入成功后無(wú)癥狀者，不必進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查。對(duì)于有或無(wú)缺血證據(jù)的再狹窄，只要患者無(wú)癥狀，進(jìn)行再次介入治療有利還是有害目前還是一個(gè)謎。決定再次介入不但增加再次手術(shù)程序的危險(xiǎn)，也增加額外的醫(yī)療費(fèi)用，再次介入可能激活病變內(nèi)的靜止細(xì)胞觸發(fā)再狹窄惡化，引起更為嚴(yán)重的再狹窄，在血管內(nèi)操作指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊，引起治療動(dòng)脈其他節(jié)段的損傷，有可能促進(jìn)病變的進(jìn)展。, 百拇醫(yī)藥(陳明哲 孫威)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/262.htm